Samfunnservervet pneumoni

Samfunnservervet pneumoni er pneumoni oppstått utenfor helseinstitusjon eller inntil 2 døgn etter innleggelse.

Etiologi:

”Typiske luftveisbakterier”: Streptococcus pneumoniae er hyppigste agens, fulgt av Haemophilus influenzae særlig ved kronisk lungesykdom. Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Klebsiellae pneumoniae og andre gramnegative intestinale stavbakterier er sjeldnere årsaker til samfunnservervet pneumoni.

”Atypiske bakterier”: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, sjeldnere Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnettii (Q-feber) og Fransicella tularensis (Tularemi)

Virus som Influensa A og B (se Influensa), respiratorisk syncytialvirus (RSV), metapneumovirus og SARS-CoV2 (COVID-19) kan forårsake pneumoni. Disse og andre luftveispatogene virus forutgår ofte bakterielle pneumonier.

Symptomer:

Feber, frysninger, hoste med ekspektorat som kan være purulent, evt blodtilblandet, smerter i brystet, dyspnoe.

Anamnese:

Reiseanamnese (Legionella, Coxiella, penicillinresistente pneumokokker). Familieopphopning/epidemiske variasjoner (Mykoplasma, Influensa, andre virus). Immunsuppresjon. Underliggende lungesykdom.

Funn:

Takypne, hypoksi, feber, redusert allmenntilstand. Ved perkusjon: dempning. Ved auskultasjon: nedsatt respirasjonslyd, knatrelyder, evt” bronkial blåst” og pipelyder.

CRB65

Validert skåringssystem for alvorlighetsgrad av pneumoni. Beregnes med ett poeng for hver av de følgende kriterier: (0-1 poeng: ikke alvorlig pneumoni og vurder ambulant behandling; 3-4 poeng indikerer alvorlig pneumoni med økt mortalitet):

• Mental endring (Confusion)
• Respirasjonsfrekvens≥30/ min
• Blodtrykk: systolisk ≤90 eller diastolisk < 60 mmHg
• Alder ≥65 år

Blodprøver:

Hb, SR, hvite med diff., CRP, Na, K, albumin, kreatinin, karbamid, LD, evt TB-IGRA (cellulær immunitet mot M. tuberculosis). Arteriell blodgass.

Røntgen thorax (front- og sidebilde). Se etter fortetning, interstitielle forandringer, kavitet. CT thorax gir supplerende informasjon, aktuelt ved mistanke om pleuravæske/empyem, lungeabscess og for differensialdiagnostikk.

Etiologisk diagnostikk

• ”Typiske bakterielle agens” påvises ved ordinær dyrkning av luftveisprøver.
• ”Atypiske bakterier”: Mycoplasma pneumoniae DNA, Chlamydia pneumoniae DNA og Legionella DNA påvises ved PCR, evt. Legionella dyrkning på spesialmedier.
• Virus: SARS-CoV-2 RNA, Influensavirus A, B RNA, Humant metapneumovirus RNA, RSV RNA, Rhinovirus RNA, Adenovirus DNA, evt Parainfluensa RNA påvises med PCR.
• Antigentester i urin: Pneumokokkantigen (lav sensitivitet), Legionellaantigen (urin) (80% sensitivitet ved serotype 1) (se Hurtigtester og fargemetoder (Hurtigtester))
• Serologi: Coxiellaserologi ved reiseanamnese (se Q-feber)
• Pneumoni hurtigtest (multiplex PCR med 18 ulike bakteriearter og 6 ulike virusarter) i BAL, indusert sputum, ekspektorat etc.. Kun på spesiell indikasjon (alvorlig syk pasient med antatt fokus i luftveiene, pasient med pneumoni som ikke responderer på antibioitka, pasient med pneumoni som overføres fra utlandet etc); diskuter gjerne med vakthavende mikrobiolog 18828

Aktuell prøvetakning

• Ekspektorat/ Indusert sputum / Bronkialskyllevæske: Påvisning av luftveispatogene bakterier og virus ved dyrkning og PCR, eventuelt tuberkulosediagnostikk.
• Nasofarynksprøve: Pensel og flytende medium rød kork kan brukes til påvisning av virus, og glass med orange kork til påvisning av bakterier ved dyrkning og PCR. Mindre egnet enn et godt ekspektorat. Egner seg ikke for legionelladiagnostikk.
• Urin: Pneumokokk og legionellaantigen: (se Hurtigtester og fargemetoder (Hurtigtester)).
• Blodkultur
• Pleuravæske: Dyrkning og mikroskopi, evt bakterielt DNA (16S) (se Pleuravæske og empyem).

Differensialdiagnoser

• Lungeemboli: CT med lungeangiografi (evt ventilasjons-perfusjonsscintigrafi).
• Lungetuberkulose (se Tuberkulose)
• Tumor pulm (OBS røykeanamnese)
• Ikke-infeksiøse interstitielle og immunologiske lungesykdommer
• Hjertesvikt med lungeødem

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Empirisk behandling

• Mild til moderat pneumoni (CRB65 0-2)
• Benzylpenicillin 1.2 g x 4 IV
• Ved penicillinallergi: Erytromycin 500 mg x 4 IV
• Ved alvorlig pneumoni (CRB65 3-4)
• Benzylpenicillin 3 g x 4 iv+ gentamicin 6 mg/kg x 1 IV
• Ved penicillinallergi/kontraindikasjon mot gentamicin: Cefotaksim 2 g x 3 IV
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin 600 mg x 3 IV + ciprofloksasin 400 mg x 3 IV
• Ved svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 med behov for intensivbehandling/sepsis):
• Cefotaksim 2 g x 3 IV + ciprofloksasin 400 mg x 3 IV
• Evt piperacillin/ tazobaktam 4 g x 4 IV + ciprofloksasin 400 mg x 3 IV
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin 600 mg x 3 IV + ciprofloksasin 400 mg x 3 IV

Behandlingseffekt vurderes etter 2-3 døgn. Gentamicin kan som regel seponeres etter 1-2 dager. Kinolon/ makrolid som atypisk dekning ved svært alvorlig pneumoni kan seponeres hvis det ikke påvises eller er lav mistanke om Mykoplasma eller Legionella. Ved klinisk og biokjemisk bedring skifte til peroral behandling, tilpasset eventuelle mikrobiologiske funn. Total behandlingstid vanligvis 5-7 dager.

Ved manglende effekt etter 3-4 døgn og manglende etiologi: piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 evt legge til makrolid/kinolon som dekker atypiske agens.

Mykoplasmapneumoni og infeksjon med Chlamydia pneumoniae:

• Klaritromycin 250 mg x 2 PO, evt depottablett 500 mg x 1
• Ved alvorlig sykdom og indikasjon for intravenøs behandling: Erytromycin 500 mg x 4.
• Alternativ: Azitromycin 500 mg x 1, doksycyklin 200 mg første dag, deretter 100 mg x 1, eller kinolon.
• Behandlingstid vanligvis 5-7 dager, 3 dager hvis man bruker azitromycin. Hos immunsvekkede eller ved komplisert infeksjon 7-14 dager.

Legionellapneumoni:

• Alvorlig pneumoni
• Levofloksacin 750 mg x 1 IV, evt ciprofloksacin 400 mg x 3 eller azitromycin 500 mg x 1
• Overgang til oral behandling når tilstanden tillater det.
• Mindre alvorlige pneumoni
• Oral behandling med levofloksacin 750 mg x 1, ciprofloksacin 500 mg x 2, eller azitromycin 1 g x 1 første dag, deretter 500 mg x 1.
• Behandlingstid: 7-10 dager. Ved langsom respons og hos immunsvekkede kan det være behov for å behandle inntil 3 uker.

Influensapneumoni: (se Influensa)

Pleuravæske-empyem: henvise UL veiledet pleuratapping/ drensinnleggelse (se Pleuravæske og empyem)

Abscess: (se Lungeabscess)

Sepsis/septisk sjokk: (se Sepsis)

Respirasjonssvikt: vurder ventilasjonsstøtte med HFNO, respirator/C- el. Bi-PAP, kontakt konf vakt.

Sekretstagnasjon og atelektase: fysioterapi og/el. bronkoskopi.

Ved mykoplasmapneumoni: Ekstrapulmonale manifestasjoner (sjelden): ikke-purulent mediaotitt, bulløs myringitt, Stevens-Johnsons syndrom, meningitt, encephalitt, hemolytisk anemi, peri-myokarditt, myalgi, artralgi.

Ved legionellapneumoni: Ekstrapulmonale manifestasjoner: Peri-/myokarditt, endokarditt, enteritt, pankreatitt, nefritt, meningo-encefalitt, Guillain Barré, rabdomyolyse, pancytopeni.

Bakteriell etiologi

Pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin: Dråpesmitte inntil 2 dager med effektiv antibiotikabehandling

Chlamydia: Dråpesmitte inntil 3 dager med effektiv antibiotikabehandling

Legionella: Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker

Viral etiologi

Influensa, RS virus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluensa, Covid-19: Dråpesmitte, for detaljer se dokument #52436 i eHåndbok

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Varsling telefonisk til Smittevernoverlegen i Oslo (T. 21 80 21 80 eller til Samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid T. 23 48 72 11); til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen).

Infeksjon forårsaket av multiresistente pneumokokker, kikhoste og Legionella er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.