Pneumoni, samfunnservervet

Samfunnservervet pneumoni forårsakes hyppigst av Streptococcus pneumoniae og Haemophilus influenzae, fulgt av atypiske bakterier som Mycoplasma pneumoniae og flere virus. Kliniske tegn er feber, hoste, og dyspné og radiologiske fortetninger. Forsøk å bekrefte mikrobiologisk etiologi med penselprøve fra øvre luftveier (virus transportmedium til PCR), ekspektorat og blodkultur. Behandlingsvalget avhenger av alvorlighetsgrad (CRB65-skår). Benzylpenicillin er førstevalg ved mistenkt bakteriologisk årsak. Husk reiseanamnese og vurder utvidet diagnostikk hos pasienter med immunsvikt.

Samfunnservervet pneumoni er pneumoni oppstått utenfor helseinstitusjon eller inntil 2 døgn etter innleggelse.

Etiologi

”Typiske luftveisbakterier”

Streptococcus pneumoniae er hyppigste bakterielle agens, tett fulgt av Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus forekommer. Gramnegative stavbakterier (som f.eks. Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae) er sjeldnere årsaker til samfunnservervet pneumoni, men de kan forekomme, for eksempel hos pasienter med alvorlig kronisk lungesykdom eller immunsupprimerte.  

”Atypiske bakterier”

Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilia, sjeldnere Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnettii (Q-feber) og Fransicella tularensis (Tularemi)

Virus 

Influensa A og B (se Influensa),  SARS-CoV2 (COVID-19), respiratorisk syncytialvirus (RSV) og metapneumovirus kan forårsake pneumoni. I tillegg kan bakterielle pneumonier ofte forutgås av disse og andre luftveispatogene virus. 

Aspirasjon

Ved stor aspirasjon er kjemisk pneumonitt viktigst de første 1-2 dagene. Begrepet aspirasjonspneumoni som egen enhet er ellers mindre nyttig siden de fleste bakterielle pneumonier skyldes (mikro-)aspirasjon av sekreter fra øvre luftveier.

Pasienter med ulike typer immunsvikt

Tenk på mulighet for pneumoni forårsaket av Pneumocystis jirovecii (se Pneumocystis jirovecii-pneumoni ved hiv-infeksjon), Aspergillus spp. (se Invasiv aspergillose),  Nocardia spp. (se Nokardiose), mykobakterier inkl. tuberkulose, herpesviridae inkl. CMV og VZV, adenovirus.

Symptomer

Feber, frysninger, hoste med ekspektorat som kan være purulent, evt blodtilblandet, smerter i brystet, dyspnoe.

Anamnese

Reiseanamnese (Legionella, Coxiella, pneumokokker med redusert penicillinfølsomhet). Epidemiske variasjoner (Mykoplasma, Influensa, andre virus). Immunsuppresjon. Underliggende lungesykdom.

Funn

Takypne, hypoksi, feber, redusert allmenntilstand. Ved perkusjon: dempning. Ved auskultasjon: nedsatt respirasjonslyd, knatrelyder, evt” bronkial blåst” og pipelyder.

CRB65

Validert skåringssystem for alvorlighetsgrad av pneumoni. Beregnes med ett poeng for hver av de følgende kriterier: (0-1 poeng: ikke alvorlig pneumoni og vurder ambulant behandling; 3-4 poeng indikerer alvorlig pneumoni med økt mortalitet):

• Mental endring (Confusion)
• Respirasjonsfrekvens≥ 30/ min
• Blodtrykk: systolisk ≤ 90 eller diastolisk < 60 mmHg
• Alder ≥ 65 år

Blodprøver

Hb, (SR), hvite med diff., CRP, Na, K, albumin, kreatinin, karbamid, LD, ev. TB-IGRA (cellulær immunitet mot M. tuberculosis). Arteriell blodgass.

Radiologi

• Røntgen thorax (front- og sidebilde). Se etter fortetning, interstitielle forandringer, kavitet. Radiologiske forandringer kan mangle hos en del pasienter, særlig tidlig i forløpet, og er ikke nødvendig for å stille diagnosen.
• CT thorax gir supplerende informasjon, aktuelt ved mistanke om pleuravæske/empyem, lungeabscess og for differensialdiagnostikk.

Mikrobiologisk diagnostikk

• Sputum eller bronkialskyllevæske (alvorlig syk pasient) er anbefalt prøvemateriale for påvisning av luftveispatogene bakterier ved ordinær dyrkning av luftveisprøver.
• Ekspektorat vurderes makroskopisk: spytt er ikke egnet materiale. Ved sterk klinisk mistanke om viral/atypisk årsak og negativ PCR fra øvre luftveier kan det tas PCR fra nedre luftveisprøve, kan som regel etterbestilles.
• Virus transportmedium fra orofarynks pensel (tykk pensel) og/eller nasofarynks (tynn pensel): påvisning av virus og atypiske bakterier med unntak av Legionella (se utvidet diagnostikk). For Mycoplasma pneumoniae er orofarynksprøve mest sensitiv. Dyrkningsprøver fra nasofarynks anbefales ikke da sensitivitet og spesifisitet er dårlig, men virus PCR fra øvre luftveier er omtrent like sensitivt som nedre luftveisprøver.
• Blodkultur
• Urin: Pneumokokkantigen  (lav sensitivitet) og eventuelt Legionellaantigen (urin)  (80% sensitivitet ved serotype 1). Grumsete/blodig urin er ikke egnet til antigenpåvisning. 
• Pleuravæske: Dyrkning og bakterielt DNA (spesifikk PCR-pakke, ev. 16S rRNA-PCR).
• Pneumoni hurtigtest (multiplex PCR med 18 ulike bakteriearter og 6 ulike virusarter) i BAL, indusert sputum, ekspektorat etc.. Kun på spesiell indikasjon (alvorlig syk pasient med antatt fokus i luftveiene, pasient med pneumoni som ikke responderer på antibioitka, pasient med pneumoni som overføres fra utlandet etc.). Diskuter gjerne med vakthavende mikrobiolog.

Aktuell prøvetakning

• Ekspektorat/ Indusert sputum / Bronkialskyllevæske: Påvisning av luftveispatogene bakterier og virus ved dyrkning og PCR, eventuelt tuberkulosediagnostikk.
• Nasofarynksprøve: Pensel og flytende medium (rød kork) kan brukes til påvisning av virus, og glass med orange kork til påvisning av bakterier ved dyrkning og PCR. Mindre egnet enn et godt ekspektorat. Egner seg ikke for legionelladiagnostikk.
• Urin: Pneumokokk og legionellaantigen
• Blodkultur
• Pleuravæske: Dyrkning og mikroskopi, ev. bakterielt DNA (16S) (se Pleuravæske og empyem).

Vurder utvidet mikrobiologisk diagnostikk ved immunsvikt eller reiseanamnese

• Sputum (helst indusert) eller BAL: direkte mikroskopi, mykobakterier inkludert tuberkulose, PCR og/eller dyrkning for Legionella spp. (de fleste PCR-analyser påviser kun L. pneumophila serotype 1), C. burnetii, F. tularensis, Pneumocystis jirovecii, virus (CMV, VZV), muggsopp (spesielt Aspergillus spp., for Aspergillus tas også galaktomannan antigen i samme prøve). Gode kliniske opplysninger og kontakt med mikrobiolog eller infeksjonslege muliggjør som regel etterbestilling om en ønsker utvidede analyser.
• Serum: antistoff mot C. burnetii  (se Q-feber), F. tularensis (se Tularemi). Serologisk diagnostikk har liten nytteverdi ved mistanke om reaktivering av latente virus (CMV, VZV, HSV) hos immunsupprimerte. CMV-PCR fra blodkomponent (plasma/fullblod – sjekk lokalt) kan vurderes. A. fumigatus IgG kan vurderes ved mistanke om Aspergillus, hos grovt immunsupprimerte også PCR, galaktomannan (i tillegg til luftveisprøve).
• Ved noen sykehus tilbys utvidet PCR-basert hurtigdiagnostikk av et bredt utvalg bakterie- og virusarter samt resistensgener. Indikasjon må avtales lokalt med mikrobiolog, men vil typisk være intensivbehandling, manglende bedring under antibiotikabehandling, utenlandssmitte. Prøvemateriale: BAL/sputum.

Differensialdiagnoser

• Lungeemboli: CT med lungeangiografi (ev. ventilasjons-perfusjonsscintigrafi).
• Lungetuberkulose (se Tuberkulose)
• Lungetumor 
• Ikke-infeksiøse interstitielle og immunologiske lungesykdommer
• Hjertesvikt med lungeødem

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer, se Pneumoni, samfunnservervet (Antibiotikabruk i sykehus HDIR). 

Empirisk behandling

Mild til moderat pneumoni (CRB65 0-2)

• Benzylpenicillin 1.2 g x 4 iv
• Ved penicillinallergi: Erytromycin 500 mg x 4 iv

Ved overgang til peroral behandling

• Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 po
• Ved penicillinallergi: Klaritromycin 250 mg x 2 po/ 500 mg x 1 po (depottablett) eller Erytromycin 500 mg x 2 po 

Ved alvorlig pneumoni (CRB65 3-4)

• Benzylpenicillin 3 g x 4 iv + gentamicin 6 mg/kg x 1 iv
• Ved penicillinallergi/kontraindikasjon mot gentamicin: Cefotaksim 2 g x 3 iv
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin 600 mg x 3 iv + ciprofloksasin 400 mg x 3 iv

Ved overgang til peroral behandling

• Amoksicillin 750 mg x 3 po
• Ved penicillinallergi: Trimetoprim/ sulfametoksazol 2 tabletter x 2 po

Ved svært alvorlig pneumoni (CRB65 3-4 med behov for intensivbehandling/sepsis)

• Cefotaksim 2 g x 3 iv + ciprofloksasin^a 400 mg x 3 iv. 

(Azitromycin^a 500 mg x 1 iv er likverdig alternativ til ciprofloksasin).  

• Evt piperacillin/ tazobaktam 4 g x 4 iv + ciprofloksasin^a 400 mg x 3 iv. (Azitromycin^a 500 mg x 1 iv er likverdig alternativ til ciprofloksasin).  
• Ved straksallergi mot penicillin: Klindamycin 600 mg x 3 iv + ciprofloksasin 400 mg x 3 iv.
• ^aVed lav mistanke om atypisk pneumoni er det ikke nødvendig med ciprofloksasin eller azitromycin.

Behandlingsrespons

• Behandlingseffekt vurderes etter 2-3 døgn. Gentamicin kan som regel seponeres etter 1-2 dager. Kinolon/makrolid som atypisk dekning ved svært alvorlig pneumoni kan seponeres hvis det ikke påvises eller er lav mistanke om M. pneumoniae eller Legionella.
• Overgang til po behandling, empirisk eller tilpasset eventuelle mikrobiologiske funn aktuelt hvis pasienten er stabil og i bedring:
  • Afebril siste 12 timer
  • Vedvarende lav (< 3) NEWS-score siste 12 timer
  • Synkende leukocytter (dersom forhøyet)
• Ved manglende effekt etter 3-4 døgn og manglende etiologi kan det vurderes overgang til piperacillin-tazobactam 4 g x 3-4 ev. legge til makrolid/kinolon som dekker atypiske agens dersom dette ikke er påbegynt. 

Behandlingsvarighet

• For immunkompetente pasienter (med mild til moderat pneumoni) som er i bedring etter tre dager er standard total behandlingstid 5 dager.
• Lengre intravenøs behandling kan være indisert ved lungeabscesser, S. aureus-bakteriemi eller malabsorbsjonstilstand.
• Ved klinisk og biokjemisk bedring skifte til peroral behandling, tilpasset eventuelle mikrobiologiske funn.

Behandling når agens er påvist

Pneumoni med Streptococcus pneumoniae

• Benzylpenicillin 1.2 g x 4 iv
  •  Overgang til peroral: Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 po
• Ved følsomhetskategori «I»: Benzylpenicillin 3 g x 4 iv
  •  Overgang til peroral: Amoksicillin 750 mg x 3 po
• Ved straksallergi penicillin: Erytromycin 500 mg x 4 iv
  • Overgang til peoral: klaritromycin 250 mg x 2 po eller depottablett 500 mg x 1 po. 

Pneumoni med Haemophilus influenzae

• Ampicillin 1 g x 4 iv
  • Overgang til peroral: Amoksicillin 750 mg x 3 po 
• Ved påvist betalaktamaseproduksjon eller penicillinallergi uten straksreaksjon: cefotaksim 1 g x 3 iv
  • Overgang til peroral: Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabletter x 2 po eller Doksycyklin 200 mg x 1 po første døgn, deretter 100 mg x 1 po 

Mykoplasmapneumoni og infeksjon med Chlamydia pneumoniae

• Klaritromycin 250 mg x 2 po, ev depottablett 500 mg x 1
• Alternativt: Doksycyklin po 200 mg x 1 første dag, deretter 100 mg x 1 po
• Ved alvorlig sykdom: Erytromycin 500 mg x 4 iv. 
• Behandlingstid vanligvis 7 dager. Hos immunsvekkede eller ved komplisert infeksjon opptil 14 dager.

Legionellapneumoni

• Mindre alvorlige pneumoni
  • Oral behandling med ciprofloksacin 500 mg x 2 po, eventuelt levofloksacin 750 mg x 1 po 
  • Ved graviditet: azitromycin 500 mg x 1 po (kun i 2. og 3. trimester)
• Alvorlig pneumoni
  • Ciprofloksacin 400 mg x 3 iv eller levofloksacin 750 mg x 1 iv
  • Ved graviditet: Azitromycin 500 mg x 1 iv (kun i 2. og 3. trimester).
  • Overgang til peroral: Se under- ved mindre alvorlig pneumoni
• Behandlingstid: 7 dager. Ved langsom respons og hos immunsvekkede kan det være behov for å behandle inntil 3 uker.

Aspirasjonspneumoni

Behandles som ved ukjent agens. Ved svær aspirasjon er kjemisk pneumonitt dominerende de første dagene, og antibiotika sin plass i denne fasen er usikker.

Andre pneumonier:

• Influensapneumoni: (se Influensa)
• Pneumocystis-pneumoni: Se Pneumocystis jirovecii pneumoni (PCP)
• Invasiv aspergillusinfeksjon: Se Invasiv soppinfeksjon
• Mykobakterier og tuberkulose: Se Tuberkulose og Atypisk mykobakteriose hos hiv-negative
• Nokardiose: se Nokardiose

• Pleuravæske-empyem: henvise UL-veiledet pleuratapping/drensinnleggelse (se Pleuravæske og empyem)
• Abscess: (se Lungeabscess)
• Sepsis/septisk sjokk: (se Sepsis)
• Respirasjonssvikt: vurder ventilasjonsstøtte med HFNO, respirator, CPAP el. Bi-PAP.
• Sekretstagnasjon og atelektase: fysioterapi og/eller bronkoskopi.
• Ved mykoplasmapneumoni: Ekstrapulmonale manifestasjoner (sjelden): ikke-purulent mediaotitt, bulløs myringitt, Stevens-Johnson syndrom, meningitt, encephalitt, hemolytisk anemi, peri-myokarditt, myalgi, artralgi.
• Ved legionellapneumoni: Ekstrapulmonale manifestasjoner: Peri-/myokarditt, endokarditt, enteritt, pankreatitt, nefritt, meningo-encefalitt, Guillain-Barré, rabdomyolyse, pancytopeni.

Konferer lokale rutiner for smittverntiltak. 

Bakteriell etiologi

• Pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin: Dråpesmitte inntil 2 dager med effektiv antibiotikabehandling
• Chlamydia: Dråpesmitte inntil 3 dager med effektiv antibiotikabehandling
• Legionella: Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker

Viral etiologi

Influensa, RS-virus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluensa, Covid-19: Dråpesmitte, for detaljer se lokale rutiner eller FHIs smittevernhåndbok

Invasiv pneumokokksykdom og legionellose er meldingspliktig (gruppe A sykdom): Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no.

Varslingsplikt ved suspekt eller påvist tilfelle (legionellose)

Varsling telefonisk til smittevernlegen i kommunen. Også varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (T. 21 07 63 48; døgnåpen).

Sykdom forårsaket av multiresistente pneumokokker, legionellose

Infeksjon forårsaket av multiresistente pneumokokker og legionellose er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom (se Lovverk og smittevern - FHI). Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler, ev. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det gjennomføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.