Tuberkulose

27.07.2022Versjon 1.30Forfatter: Vidar Ormaasen, Lumnije Dedi, Finn Bjørnar Jakobsen, Eline Hellen og Mogens Jensenius

Bakgrunn 

Sykdom fremkalt av bakterie tilhørende Mycobacterium tuberculosis-komplekset. Smitte skjer nesten utelukkende fra person med aktiv lungetuberkulose via luftveier/lunger.

 

I Norge er sannsynlighet størst for TB hos personer fra høyendemisk fødeland. Dette er særlig Afrika sør for Sahara, sør-øst Asia og deler av øst-Europa.

Klinikk 

Avhengig av organlokalisisasjon.

  • Lungetuberkulose utgjør 70 % av tilfellene og har hyppigst følgende symptomer: Hoste, initialt tørr, senere produktiv, purulent, sent i forløpet av og til blodig. Slapphet, vekttap, nattesvette. Sjelden høy feber. Symptomene progredierer over uker.
  • Pleuritt kommer ofte kort tid etter smitte, gir ofte relativt akutte symptomer med feber og respirasjonsavhengige smerter.
  • Glandeltuberkulose (oftest ungdom/yngre voksne) gir få allmennsymptomer, oftest merkes kun glandelsvulst, hyppigst på halsen.
  • Urinveistuberkulose gir oftest slapphet, steril pyuri, evt. hematuri, sjelden høy feber.
  • Osteomyelitt (oftest lokalisert til columna) gir rygg/nakke-smerter, av og til senkningsabscesser, paravertebrale - eller epidurale abscesser eventuelt med nevrologiske utfall. Lite feber eller allmennsymptomer.
  • Miliærtuberkulose kommer oftest kort tid etter smitte. Akutt, sepsislignende sykdomsbilde med høy feber, uttalt slapphet og nedsatt allmenntilstand.
  • Tuberkuløs meningitt kan utvikles over flere uker med økende hodepine, subfebrilia, oppkast, konfusjon og evt. fokale nevrologiske utfall (særlig abducens-parese).

Generell diagnostikk 

Radiologi

Fortetninger spesielt i lungetoppene, evt. også øvre del av midtlapp/underlapp. Funn av kaverne gir spesielt stor mistanke. CT thoraks kan vise kaverner som ikke synes på vanlig rtg. CT/MR av rygg ved spondylodiskitt viser oppladning ved skiven og øvre del av underliggende og nedre del av overliggende hvirvel, viser også abscesser. CT/MR av caput ved meningitt viser særlig oppladning av basis.

 

Blodprøver

SR oftest forhøyet, fra 20 til >100. Lett anemi er vanlig. Vanligvis ingen leukocytose. CRP kan være normal, spesielt ved ekstra-pulmonal TB.

 

TB-IGRA (cellulær immunitet mot M. tuberculosis): Påvisning av antigenspesifikke T-celler. Anvendes for å avklare om en person er smittet av Mycobacterium tuberculosis. Testresultatet skiller ikke mellom aktiv eller latent TB. Testen har relativt lav sensitivitet hos personer med nedsatt cellulært immunforsvar. Er negativ etter BCG vaksinasjon. Hvis Quantiferon test er inkonklusiv (positiv kontroll går ikke inn) eller er negativ til tross for fortsatt begrunnet mistanke om TB-smitte (immunsvekket pasient:alder, grunnsykdom, immunsupprimerende behandling), kan man utføre T-SPOT.TB analyse (etter avtale med Avd. for infeksjonsimmunologi, FHI, via mail TBspot_mottak@fhi.no; prøven tas på lithium heparin rør; prøver kan sendes kun tirsdager i oddetallsuker) (se instruks T-spot TB)

Generelt om mikrobiologisk diagnostikk 

Vått materiale (sputum, BAL, urin, spinalvæske, leddvæske osv.) sendes i et sterilt glass uten tilsetning, mens biopsier legges i litt sterilt saltvann for å forhindre uttørring. Prøven må settes i kjøleskap i påvente av transport til MIKA. Ved mistanke om miliær TB tas Blodkultur (mykobakterier) og evt beinmargaspirat som tappes på spesielle glass (BACTEC MYCO/F) som må oppbevares i romtemperatur. Ved Infeksjonsmedisinsk lab farges prøvematerialet med Auramin-Rhodamin metode (AR), og man ser etter syrefaste staver (se Hurtigtester og fargemetoder (Fargemetoder)). Rutiner for diagnostikk ved Mikrobiologisk avdeling er beskrevet under.

 

  • Urin: Dyrkning av minst tre morgenprøver. Som regel for få bakterier til å kunne påvises ved direkte mikroskopi og utføres derfor ikke.
  • Ben/lymfeknuter. Biopsi til dyrkning og histologi. Ofte få bakterier, og direkte farging er ofte negativ. Histologiske funn med granulomer og ostet nekrose vil sannsynliggjøre diagnosen der dyrkning er negativ.
  • Spinalvæske/leddvæske. Helst >3 ml. Dyrkning. Som regel for få bakterier til å kunne påvises ved direkte mikroskopi.

Rutiner ved Mikrobiologisk avdeling 

Dyrking

Alle luftveisprøver prøver blir dyrket på flytende medier, BACTEC MGIT 960 og inkuberes i 42 dager.

Sterile væsker, biopsier, abscesser, fæces prøver og luftveisprøver fra CF pasienter blir dyrket parallelt på både flytende og fastmedium (LJ).Vekst kan forventes i løpet av 2-8 uker.

 

Direktepåvisning (fluorescensmikroskopi av auramin-farget preparat og Mycobacterium tuberculosis kompleks DNA (PCR)

 

Respiratorisk materiale:

  • primært gjøres direkte PCR på to prøver tatt to forskjellige dager, og hvis PCR er positiv også direkte mikro (PCR har bedre sensitivitet enn direkte mikroskopi i respiratorisk materiale).
  • direkte mikro gjøres primært ved
    • ktr under eller etter behandling ved tidligere positive prøver
    • mtp smittsomhet ved aktiv lunge TB
    • mistanke om NTM

Ikke-respiratorisk matriale:

  • Primært gjøres direkte PCR og direkte mikroskopi blir utført ved sterk mistanke om TB eller NTM.
      • sensitiviteten varierer sterkt avh av prøvematriale; best sensitivitet ved biopsi fra lymfeknuter eller abscesser, og lavere i CSF, urin, pleuravæske, ascites

 

Det anvendes to ulike PCR analyser for direkte påvisning av M. tub kompleks DNA i prøvemateriale

  • Xpert MTB/Rif: Påviser ved positiv MTB også evt. genetisk rifampicin resistens (rpoB mutasjoner). Prosesstid ca 90 minutter. Indikasjon:
    • Hasteprøver, inkludert prøver utenom ordinær arbeidstid:
    • Ved mistanke om MDR-TB eller TB/hiv
    • Ved positiv COBAS TaqMan gjøres Xpert for å påvise evt. genetisk rifampicin resistens.

 

Genetisk påvisning av rifampicinresistens kan gjøres direkte i prøvematriale (Xpert MTB/Rif) eller fra kultur (rpoB-sekvensering), og dette vil gå frem av kommentar til analysen. Selv om det er påvist en rpoB mutasjon og Xpert MTB/Rif konkluderer med at det er påvist genetisk rifampicin resistens, kan stammen være fenotypisk følsom for rifampicin og det er ikke 100% sannsynlig at stammen er multiresistent. Per i dag kommenteres rifampicin resistens som er påvist genetisk vha Xpert med «Mulig multiresistent tuberkulose. Prøven dyrkes. Fenotypisk resistensbestemmelse utføres ved vekst av M. tuberkulosis-komplekset».

 

Genetisk påvist rifampicin resistens fra kultur rapporteres som høy- eller lav-risiko-mutasjon, som kommenteres med mutasjonsnummer.

  1. Høyrisikomutasjon kommenteres:
    • rpoB-mutasjon ….. er assosiert med rifampicinresistens og MDR-TB. Fenotypisk resistensbestemmelse er under arbeid. (mutasjonsnummer i åpent felt).
  2. Lavrisikomutasjon kommenteres:
    • Rifampicinresistens eller MDR-TB kan foreligge, men assosiasjon mellom rpoB-mutasjon ….. og resistens er usikker. Fenotypisk resistensbestemmelse er under arbeid. (mutasjonsnummer i åpent felt).

Behandling 

Standardbehandling er rifampicin + isoniazid + pyrazinamid + etambutol i 2 måneder (induksjonsfasen), men etambutol kan seponeres før 2 måneder hvis det foreligger følsomhet for de andre tre medikamentene. Deretter gis rifampicin + isoniazid i 4 måneder (kontinueringsfasen). Gis helst som kombinasjonspreparater.. Pyridoxin (vitamin B6) gis som profylakse mot nevropati forårsaket av isoniazid, særlig viktig ved eldre og generelt svekkede pasienter (40 mg x 1). Rifampicin bør tas fastende, men ved plagsom kvalme, kan tablettene tas med litt mat.

 

Standarddosering av førstelinjesmedikamenter (ved normal lever- og nyrefunksjon)

Medikament

Administrasjons-form

Daglig dose mg/kg

Daglig dose-forslag

Rifampicin

PO eller IV

10 mg/kg

>50 kg: 600 mg

< 50 kg: 450 mg

Isoniazid

PO eller IV

5 mg/kg

300 mg

Pyrazinamid

PO

25 mg/kg

>60 kg: 1,5-2 g

< 60 kg: 1-1,5 g

Etambutol

PO eller IV

15 mg/kg

>60 kg: 1-1,6 g

< 60 kg: 0,8 -1 g

 

Kombinasjonspreparater

  • Duobehandling
    • Rifinah 100/150: Isoniazid 100 mg + Rifampicin 150 mg
    • Rifinah 150/300: Isoniazid 150 mg + Rifampicin 300 mg
    • Rimactazid: Isoniazid 75 mg + Rifampicin 150 mg
  • Trippelbehandling
    • Rifater: Isoniazid 50 mg + Rifampicin 120 mg + Pyrazinamid 300 mg
    • Rimcure: Isoniazid 75 mg + Rifampicin 150 mg + Pyrazinamid: 400 mg
  • Kvadruppelbehandling
    • Rimstar/Voractiv: Isoniazid 75 mg + Rifampicin 150 mg + Pyrazinamid 400 mg + Etambutol 275 mg

 

Standarddosering av kombinasjonspreparater (ved normal lever- og nyrefunksjon)

Kombinasjonspreparat

Administrasjonform

Daglig doseforslag

Duobehandling (isoniazid + rifampicin)

Rifinah 100/150

PO

40-49 kg: 3 tabl

Rifinah 150/300

PO

>50 kg: 2 tabl

Rimactazid

PO

30-39 kg: 2 tabl

40-54 kg: 3 tabl

55-70 kg: 4 tabl

>70 kg: 5 tabl

Trippelbehandling (isoniazid + rifampicin + pyrazinamid)

Rifater

PO

< 40 g: 3 tabl

50-64 kg: 5 tabl

>64 kg: 6 tabl

Rimcure

PO

30-39 kg: 2 tabl

40-54 kg: 3 tabl

55-70 kg: 4 tabl

>70 kg: 5 tabl

Kvadruppelbehandling (isoniazid + rifampicin + pyrazinamid + etambutol)

Rimstar/Voractiv

PO

30-39 kg: 2 tabl

40-54 kg: 3 tabl

55-70 kg: 4 tabl

>70 kg: 5 tabl

 

Behandlingsalternativ ved svelgproblemer (miksturer; uregistrerte)

  • Rifadin, 120 ml, 20 mg/ml, dosering 25-30 ml x 1
  • Isonazid, 500 ml, 20 mg/ml, dosering 15 ml x 1
  • Pyrazinamid, 250 ml, 100 mg/ml, dosering 15-25 ml x 1
  • Etambutol, 250 ml, 50 mg/ml, 15-25 ml x 1

 

Gjennomføring

Alt inntak av tuberkulosemedikamenter bør foregå direkte observert (DOT). Dette er særlig viktig i induksjonsfasen og hvis det foreligger smitteførende lunge-TB. Pasienter som er motivert og viser god compliance kan få utdelt medisinene i ukesdosett av hjemmesykepleien.

 

Behandlingstiden

6 måneder er lik for pulmonal- og ekstrapulmonal tuberkulose. Unntak:

  • Hvis dyrking i luftveisprøver fortsatt er positiv etter 2 mndr behandling må kontinueringsfasen forlenges med 3 mndr, slik at total behandlingslengde blir 9 mndr.
  • Ved alvorlig TB (svær lungekaverne, alvorlig skjelettinfeksjon, alvorlig miliær TB, perikard) kan induksjonsfasen forlenges til 3-4 mndr og total behandlingslengde forlenges til 9 mndr. Ved cerebralt tuberkulom og meningitt forlenges induksjonsfasen til 3-4 mndr og total behandlingslengde til 12 måneder.

 

Steroider

anbefales gitt samtidig med antituberkuløs medikasjon ved tuberkuløs meningitt og alvorlig perikarditt, evt også ved alvorlig miliær TB. Husk at samtiig behandling med rifampicin resulterer i redusert steroideffekt (ca 50%).

 

Viktige interaksjoner mellom rifampicin og andre legemidler

  • Kvinner som bruker p-pille: rifampicin interagerer og kvinnen må bruke et annet prevensjonsmiddel
  • Pasienter på kronisk steroidbehandling: rifampicin interagerer og steroiddosen må økes/dobles (fare for binyrebarksvikt)
  • Pasienter på Marevan og DOAK: rifampicin interagerer og dosene må økes (ofte enklere å gi Fragmin)
  • Pasienter på metadon: rifampicin interagerer og metadondosen må økes

Behandling av spesielle pasientgrupper 

Gravide og ammende kvinner

alle 4 førstelinjesmedikamenter kan brukes.

 

Leversvikt

Vær forsiktig med pyrazinamid. Ved cirrhose og mistanke om akkumulering av rifampicin, kan man ta bunnkonsentrasjon: sendes til Klinisk farmakologi, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Tromsø, via klinisk kjemisk avdeling ved OUS. De trenger 0,5 mL serum uten gel, avpipettert, lysbeskyttet med aluminiumfolie og sendt frosset. Prøve må tas like før neste dose. Metoden er LC-MS/MS (kromatografi med massespektrometri). Måleområde 0,25 - 32 µmol/liter. Se lenke

 

Nyresvikt

Unngå etambutol; gi evt i redusert dose og da basert på konsentrasjonsbestemmelse tatt rett før (bunn) og 2-4 timer etter inntak; prøvene tas på Na-heparinrør, sendes via klinisk kjemisk avdeling, OUS, til Klinisk farmakologi, Karolinska universitetslaboratoriet, SE-141 86 Stockholm, Sverige. Toppkonsentrasjon skal være >10 µmol/L, bunnkonsentrasjon <4 µmol/L for å unngå toksisk akkumulering. Se lenke

 

Ved terminal nyresvikt og etablert hemodialyse doseres førstelinjesmedikamenter slik: pyrazinamid 25 mg/kg x 3/uke etter dialyse, og isoniazid og rifampicin gis i standarddoser daglig. Unngår helst etambutol; evt kan man gi 15 mg/kg x 3/uke etter dialyse, men under forutsetning av at man måler bunnkonsentrasjon (se over). Enklest er å ‘erstatte’ etambutol med moxifloksacin 400 mg x 1. Viktig å gi pyridoxin.

 

Malabsorpsjon

Ved mistanke om for lave terapeutiske konsentrasjoner, kan man måle toppkonsentrasjon av rifampicin og etambutol 2 timer etter inntak (se prosedyrer ovenfor). Toppkonsentrasjon for rifampicin bør være 10-30 µmol/liter. Se lenke

 

Cerebralt tuberkulom og meningitt

Penetrasjon av etambutol til CNS er dårlig, og man bør i induksjonsfasen erstatte etambutol med et kinolon (levofloksacin eller moxifloksacin), evt amikacin dersom ikke kinolon kan anvendes. Rifampicin gir interaksjon med moxifloksacin, se under.

Dosering av aktuelle midler til voksne med normal lever- og nyrefunksjon:

  • Isoniazid standard dose (konsentrasjon i liquor <90% av serumverdi)
  • Rifampicin høydose (15 mg/kg; tilsvarer 900-1200 mg til mange voksne) (konsentrasjon i liquor 20% av serumverdi) i 2-4 uker, deretter standarddosering
  • Pyrazinamid høydose (30 mg/kg; tilsvarer 1500-2000 mg til mange voksne) (konsentrasjon i liquor >90% av serumverdi)
  • Moxifloksacin 800 mg x 1 dersom samtidig rifampicin, ellers 400 mg x 1. Alt levofloksacin 750 – 1000 mg x 1
  • Amikacin 15-20 mg/kg x 1 (tilsvarer 750-1000 mg til mange voksne) i 2 uker, deretter x 3/uke (konsentrasjon i liquor <25% av serumverdi)

Håndtering av resistens og bivirkninger 

Resistens

Standardbehandlingen er basert på fullt følsomme mikrober. Behandlingen vil gi god respons i induksjonsfasen også mot den hyppigst forekommende resistens (isoniazid). Etter to måneders behandling vil man ha resistensbestemmelse. Husk at denne avspeiler forholdene 2 måneder tilbake i tid, og man må vurdere sannsynligheten for ytterligere utviklet resistens underveis i induksjonsfasen når man velger regime for videre behandling. Det kan være aktuelt å forlenge både induksjonsfasen og den totale behandlingstid. Rifampicin resistens skyldes hovedsakelig mutasjoner i rpoB genet (tyder som regel på multiresistens, MDR) og påvises med PCR-teknikk direkte i prøvematerialet (Xpert MDR/Rif) eller i kultur (sekvensering). Fordi det ved påvist rifampcinresistens er høy sannsynlighet for også isoniazidresistens, må behandling som ved MDR gis empirisk inntil fenotypisk resistenssvar foreligger (Multiresistent tuberkulose). Fenotypisk resistensundersøkelse ved MIKA er basert på vekst i flytende medier (BACTEC MGIT 960) - merk at metoden kan gi falsk pyrazinamid-R og (sjeldnere) falsk etambutol-R.

 

Alvorlige legemiddelbivirkninger

Alle førstelinjesmedikamenter kan gi alvorlige bivirkninger.

  • Hepatitt kan skyldes pyrazinamid > isoniazid > rifampicin > etambutol. Rifampicin-relatert levertoksisitet kommer ofte sent og har et kolestatisk mønster med høy bilirubin/ALP/GT. Ved ASAT/ALAT > 400 bør alle medikamenter nulles ut, og man venter til verdiene er <100. Så kan man reintrodusere et medikament ad gangen: Dag 1-3: rifampicin alene; Dag 4-6: rifampicin + isoniazid; fra Dag 7: rifampicin + isoniazid + etambutol. Hvis denne trippelbehandlingen tolereres, kan man konkludere med sannsynlig pyrazinamid-relatert hepatitt, og pyrazinamid bør ikke gis; bemerk dog at dette medfører at totalbehandlingslengden da må forlenges opp mot 9 mndr (se tabell nedenfor). Hos pasienter hvor man anser opphold i behandlingen som kritisk, kan man i ”nullingsfasen” vurdere alternativ behandling med amikacin, etambutol og moxifloksacin/levofloksacin.
  • Hudreaksjon skyldes som regel pyrazinamid > rifampicin > isoniazid=etambutol. Ved alvorlig reaksjon, særlig ved samtidig slimhinnereaksjon, nulles alle medikamenter. Gi evt. steroider. Reintroduser et medikament ad gangen, begynn med rifampicin og isoniazid slik som skissert over for hepatitt. Hos pasienter hvor man anser opphold i behandlingen som kritisk, kan man i ”nullingsfasen” gi alternativ behandling med amikacin, etambutol og moxifloksacin.
  • Trombocytopeni skyldes som regel rifampicin, og kan være uttalt. Rifampicin må som regel seponeres, og pasienten bør settes på et langvarig regime (se tabell nedenfor)
  • Hemolytisk anemi og leukopeni skyldes som regel isoniazid
  • Akutt nyresvikt skyldes som regel rifampicin (glomerulonefritt, intestinal nefritt). Rifampicin må som regel seponeres, og pasienten bør settes på et langvarig regime (se tabell nedenfor)
  • Optikusnevritt er en sjelden bivirkning til etambutol ved dosering 15 mg/kg, men forekommer ved langvarig bruk (>8 uker), særlig hos eldre og pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Alle pasienter som behandles >8 uker må henvises til øyelege for ‘baseline’-undersøkelse, og må informeres muntlig og skriftlig om å kontakte oss umiddelbart ved evt synsforstyrrelser (kan utvikles raskt). Vi må spørre spesifikt om subjektive endringer av synet ved hver TB-kontroll, og hvis praktisk mulig kontrollere fargesynet (Ishihara-tavler fins på poliklinikken). Det bør være lav terskel for henvisning til øyelege, men rutinemessig kontroller hos øyelege (for eksempel hver 3. måned) er sannsynlig lite kostnadseffektivt. Risikoen for optikusnevritt øker ved bruk av etambutol i høydose (25 mg/kg), men slik dosering anbefales kun ved MDR/XDR-TB Multiresistent tuberkulose

 

Alternative medikamentvalg ved mono- eller polyresistens (men ikke MDR-TB) eller intoleranse

Hvis det foreligger resistens mot ett eller flere førstelinjesmedikament (men ikke MDR-TB) eller pasienten ikke tåler et eller flere førstelinjesmedikamenter må behandlingen forandres i henhold til tabellen nedenfor (se også Multiresistent tuberkulose ).

 

Førstelinjes-medikament(er) som ikke kan brukes

Anbefalt regime

Isoniazid

Rifampicin + pyrazinamid + etambutol + levofloksacin 6 mndr (9 mndr ved alvorlig sykdom)

Pyrazinamid

Isoniazid + rifampicin + etambutol i 2 mndr, etterfulgt av isoniazid + rifampicin i 7 mndr

Rifampicin

Isoniazid + levofloksacin + linezolid i 9 (-12) mndr + bedakvilin i de første 24 ukene. Ved alvorlig sykdom også klofazimin/cykloserin. Se kapittel om Multiresistent tuberkulose

Isoniazid og pyrazinamid

Rifampicin + etambutol + levofloksacin i 9-12 mndr

Isoniazid og etambutol

Rifampicin + pyrazinamid + levofloksacin i 9 –12 mndr

Oppfølging 

Så snart diagnosen tuberkulose er stilt, gis det melding til sykehusets tuberkulosekoordinator. Denne vil så innkalle til et møte med pasienten, behandlende spesialist, kommunehelsetjenesten og evnt. tolk og familiemedlem. I dette møtet utformes en behandlingsplan. Formelt/juridisk overordnet ansvar for pasienten etter utskrivning har smittevernansvarlig lege/kommuneoverlege i pasientens bydel/kommune, og vedkommende skal orienteres både via kopi av MSIS-melding og epikrise.

 

  1. Lege. Alle skal ha en behandlende lege ved vår avdeling.
  2. Direkte observert behandling. Bydel/kommune har ansvaret for gjennomføring av denne, og den praktiske gjennomføringen avtales i møtet med tuberkulose koordinator.
  3. Medisinsk oppfølging WHO gir følgende kriterier: Induksjonsfasen varer til pasienten er blitt sputum negativ, dog minst i 2 måneder. Behandlingen skal vare minst 4 måneder etter siste negative dyrkning. Man skal derfor ta indusert sputum etter 2 måneders behandling til dyrkning og direkte mikroskopi, gjentas med 2 måneders intervall til avslutningen av behandlingen. Kontroll etter behandling er vanligvis ikke nødvendig dersom pasienten har fullført behandlingen og har respondert tilfredsstillende på behandlingen vurdert ved symptomer, tegn og laboratorieundersøkelser.

Smitteverntiltak i sykehus 

Alle innlagte pasienter med påvist eller mistenkt smitteførende tuberkulose skal legges på luftsmitteisolat med undertrykksventilasjon. Dette vil i praksis si direkte mikroskopi positive pasienter med aktiv lungetuberkulose, spesielt ved påvist kaverne. Alle skal isoleres i minst 2 uker, lenger ved mistenkt resistent tuberkulose og ved kavernøs lungeinfeksjon med svær bakterieutskillelse vurdert ved direkte-mikroskopi. Kriterier for opphevet isolasjon vil være fallende antall syrefaste staver i direkte-mikroskopi og viktigst: klinisk respons; noen vil fortsatt ha syrefaste staver i sputum etter 2 ukers vellykket behandling.

 

Ved dyrkningspositiv og følsom lungetuberkulose hvor gjentatte sputumprøver er direkte-mikroskopi negative, trenger ikke pasienten innlegges, eventuelt kan isoleringen oppheves før 2 uker er gått.

 

Pasienter med lukkede lesjoner (ekstrapulmonalt) trenger ingen isolering. Ved sekresjon, for eksempel fra glandler eller abscesser, skal pasienten ha kontaktsmitteregime.

Retningslinjer for refusjon 

Refusjon for legemidler mot bivirkninger ved tuberkulosebehandling

  • Legemidler mot kvalme, smerte og kløe forskrives på Blåresept § 2, refusjonskode: -81 "Bivirkninger ved tuberkulosebehandling”. Refusjon ytes selv om legemiddelet skal brukes mindre enn 3 måneder, pasienten betaler ingen egenandel.
  • Det kan søkes om individuell stønad til vanedannende legemidler mot smerte og uro i reseptgruppe A og B fra Helfo etter Blåreseptforskrift §3. Søknad kan sendes i Dips; velg Legemidler i bruk/resepter, punkt 3 søknader, Helfo-søknad - §3.

 

Refusjon for medisinsk forbruksmateriell

Dosett, måleutstyr ved miksturer og utstyr til sårstell forskrives i DIPS på Blåresept § 5.12 ("Handelsvarer i bruk" -- > "Forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling")

 

Refusjon for næringsmidler

Næringsmidler forskrives i DIPS på Blåresept § 6.4 ("Handelsvarer i bruk" -- > ”Næringsmidler ved behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd”). For refusjon kreves søknad til HELFO via ID-porten

Forebyggende behandling mot tuberkulose 

Indikasjoner

Forebyggende behandling er anbefalt for IGRA-positive personer som er yngre enn 15 år eller er nyankomne (siste 2 år) fra land med særlig høy forekomst eller har forandringer på lungerøntgen eller er nysmittet eller har annen immunsvekkende sykdom eller får immunsvekkende behandling.

Positiv IGRA fremkommet etter rutinemessig ankomstscreening er indikasjon for forebyggende behandling.

 

Når vurdere forebyggende behandling

Sterk anbefaling av forebyggende behandling

  • alder < 5år
  • nysmitte 1
  • nyankommet (siste to år) fra land med særlig høy forekomst av TB
  • hiv-positiv
  • unormalt lungerøntgen (fibrotiske lesjoner) 2
  • transplantasjoner (immunsvekkende behandling)
  • dialysekrevende nyresvikt
  • silikose
  • kreftsykdommer (spesielt blodkreft og til dels hode-hals kreft)
  • behandling med biologisk DMARDs 3 (sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler)

Behandling bør vurderes

  • alder 5-14 år
  • langvarig steroidebehandling 4
  • unormalt lungerøntgen (kalkflekker eller pleuraforandringer)
  • kjent illegalt rusmisbruk 5
  • personer som skal arbeide med barn eller i helse- og omsorgstjenester

Behandling er vanligvis ikke indisert, med mindre det foreligger annen risiko

  • Personer med positiv IGRA som ikke har annen risiko

1 Med nysmittet mener vi en person som er vi antar er eksponert i løpet av de siste to år. I praksis vil alle barn og alle som inngår i smitteoppsporinger regnes som nysmittet

2 Upubliserte data fra Folkehelseinstituttet fra tidligere skjermbildeundersøkelser tyder på en 16 ganger økt risiko ved fibrotiske lesjoner og 6-8 ganger økt risiko for tuberkulose-sykdom hos personer med kalkflekker og pleuraforandringer sammenlignet med personer med positiv tuberkulintest og normalt lungerøntgen

3 Se vedlegg til Smittevern 7 Behandling med biologiske DMARDs og risiko for tuberkulose

4 Ekvivalent til 15 mg prednisolon/døgn i > 1 mnd (CDC, 2000; Vernon, 2013).

5 Ofte vanskelig å gjennomføre behandling i praksis.

 

Regimer

Isoniazid og rifampicin (Rifinah) + pyridoxin i vanlige doser i 3 måneder. Alternativ:

  • Isoniazid monoterapi + pyridoxin i 9 mndr. Bør kun brukes dersom risiko for isoniazid resistens anses som lav.
  • Rifampicin og pyrazinamid i vanlige doser i 2 måneder (dette alternativet har vært assosiert med levertoksisitet).
  • Rifapentin (tabletter á 150 mg; Priftin®) 900 mg + Isoniazid 900 mg + pyridoxin 40 mg 1 gang ukentlig i 12 uker.

Meldingsplikt ved påvist eller mistenkt TB-tilfelle (også latent TB som settes på behandling) 

Ved behandlingsstart må behandlende lege fylle ut “MSIS-melding tuberkulose” med kopi til Tuberkulosekoordinator og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommuneoverlege hvis pasient bor utenbys. Elektronisk skjema fins i DIPS. Ved DOT-behandling må TB-koordinator, evt. helseavdeling ved asylmottak, hjemmesykepleier og Bydelsoverlegen informeres fortløpende og motta kopier av epikrise, polikliniske journalnotater etc, særlig i forbindelse med medikamentskifte.

 

Etter avsluttet behandling skal behandlende lege fylle ut skjema “MSIS-melding tuberkulose behandlingsresultat”. Skjema fins i DIPS.