Multiresistent tuberkulose

Kapittelet omhandler diagnostikk, behandling, oppfølging og smittevern ved tuberkulose der standard tuberkulosebehandling ikke kan benyttes pga resistens og/eller intoleranse.

Der anbefalinger samsvarer med øvrig tuberkulose er det lenket til dette kapittelet, slik: Tuberkulose

Multiresistent tuberkulose, på engelsk multi-drug resistent tuberculosis og derfor forkortet MDR-TB, omfatter tuberkulose der M.tuberculosis-komplekset er resistent mot isoniazid og rifampicin.

Resistensen kan være ervervet gjennom tidligere TB behandling, eller skyldes smitte fra person med MDR-TB i lunger (smittsom sykdom). Se forøvrig Tuberkulose

Undergrupper 

• RR-TB: Rifampicin mono-resistens.
• Pre-XDR-TB: MDR-TB + resistens mot et kinolon. Ses hos ca 10% av pasienter med MDR-TB i Norge
• Extensively-drug resistant tuberculosis (XDR-TB): MDR-TB + resistens mot et kinolon + resistens mot bedakvilin og/eller linezolid. Foreløpig ikke rapportert i Norge

Se Tuberkulose

Diagnostikk inkl klinisk undersøkelse, prøvetakning og radiologiske undersøkelser som ved Tuberkulose

Diagnostikk av MDR-TB er knyttet til resistensundersøkelser

Mutasjoner i rpoB genet er knyttet til rifampicin-resistens og påvises i direkte prøvemateriale eller kultur vha PCR, GeneXpert MTB/RIF el. tilsvarende. Mutasjonen kan også påvises ved sekvensering av genet (materiale fra kultur). Noen laboratorier har nå også PCR test som påviser resistens for isoniazid samtidig (mutasjon i katG genet ev. i inhA -promotor regionen). Kulturer fra prøvematerialer der rpoB mutasjon er påvist må videresendes til Nasjonalt referanselaboratorium for mykobakterier (NRL) ved Avdeling for bakteriologi ved FHI, for supplerende undersøkelse så raskt som mulig (Mikrobiologi FHI).

NRL utfører genetisk resistensundersøkelse med LPA (Line Probe Assay, fra Hain for: rifampicin (rpoB), isoniazid (katG, inhA -promotor regionen), kinoloner (gyrA, gyrB), aminoglykosider (eis, rrs) og prothionamid/ethionamid (inhA -promotor regionen). De ulike mutasjonene kan gi ulik grad av fenotypisk resistens og blir også kommentert på svarbrevet. Svartiden er vanligvis innen 1 uke fra mottak av kultur. Testing av direkte luftveismateriale eller puss kan forsøkes dersom det er funn av syrefaste staver ved mikroskopi, men er ikke alltid konklusiv. Prøven må gå via primærlab for forbehandling (med NALC-NaOH) og dyrkning før den sendes til NRL.

NRL utfører også fenotypisk resistensundersøkelse på flytende medier (BACTEC MGIT 960).

Følgende medikamenter inngår i rutineundersøkelse

• Førstelinje: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid og ethambutol.
• Andrelinje (alfabetisk): amikacin, bedakvilin, clofazimin, linezolid, levofloksacin, moksifloksacin, pretomanid, prothionamid.

Ved behov/på forespørsel utfører NRL streptomycin og delamanid, samt videresending til Folkhälsomyndigheten i Sverige for cycloserine og PAS. Svartid for fenotypisk resistensundersøkelse ved NRL er fra 3 til 4 uker, avhengig av om det påvises resistens eller ikke.

Den medikamentelle behandlingen av MDR-TB

Den medikamentelle behandlingen av MDR-TB er komplisert og ofte beheftet med bivirkninger, og er derfor lagt til de fire regionssykehusene. Pasienter kan diskuteres gjennom Faggruppen for MDR-TB (send mail til en av kapittelforfatterne).

I 2022 publiserte WHO nye behandlingsanbefalinger, og til forskjell fra tidligere, anbefales nå bruk av utelukkende perorale legemidler i 6 (evt. 9) måneder til de fleste pasienter. Indikasjon, kontraindikasjon, sammensetning og varighet for de ulike regimene er spesifisert i "Valg av behandlingsregime" nedenfor.

Kirurgisk behandling ved kavernøs lungesykdom

Kriterier

• dersom det etter 3-5 måneders adekvat medikamentell behandling fortsatt er kulturpositivitet,
• dersom det kun foreligger ensidig lungesykdom,
• dersom lungefunksjonen etter kirurgi antas å bli adekvat og
• dersom det fortsatt er in-vitro følsomhet for minst 3 tuberkulosemidler.

Perorale regimer i 6 måneder

Forutsetning for oppstart: Pasienten har ikke tidligere brukt bedakvilin, linezolid, pretomanid eller delamanid lenger enn 1 måned

1. Førstevalg BPaL(M)

Regimet startes empirisk ved påvist rpoB-mutasjon og består av bedakvilin (B) + pretomanid (Pa) + linezolid (L) + moksifloxacin (M). Moksifloxacin seponeres dersom det påvises resistens mot fluorokinoloner (gyrA/gyrB-mutasjon), dvs pre-XDR TB. Se Legemidler og dosering. Pyridoxin 120-160 mg x 1 gis til alle for å redusere risiko for linezolidutløst perifer polynevropati.

Regimet kan brukes til alle ≥14 år, uavhengig av hiv-status, og ved alle former for lunge- og ekstrapulmonal TB unntatt ved affeksjon av CNS, ledd/skjelett og/eller miliær TB. Regimet skal ikke gis til gravide og ammende grunnet begrensede data for pretomanid (teratogene effekter er ikke påvist i dyrestudier).

2. Alternativ BDLLfxC 

Regimet startes empirisk ved påvist rpoB-mutasjon og består av bedakvilin (B) + delamanid (D) + linezolid (L) + levofloxacin (Lfx) + clofazimin (C). Når følsomhet for kinoloner er kjent (gyrA/gyrB-mutasjon) justeres regimet: Clofazimin seponeres ved følsomhet for fluorokinoloner (hovedregel). Levofloxacin seponeres ved resistens, og clofazimin kontinueres. Se Legemidler og dosering. Pyridoxin 120-160 mg x 1 gis til alle.

Regimet kan i motsetning til 1. valg brukes til barn, gravide og ammende, og ved alle former for lunge- og ekstrapulmonal TB unntatt ved affeksjon av CNS, ledd/skjelett og/eller miliær TB. Kan også gis til personer med hiv.

Bivirkninger under behandling

Det vil ofte oppstå bivirkninger i løpet av behandlingstiden. Linezolid er det medikament som hyppigst gir bivirkninger; ved langtidsbruk fryktes mest hematologiske og nevrologiske bivirkninger. Bunnkonsentrasjon for linezolid (Cmin) bør være < 2 mg/L for å minimere risikoen for bivirkninger. Analysen utføres i EDTA-blod (uten gel) og er tilgjengelig ved OUS (Metodebok).

Ved hematologiske og/eller nevrologiske bivirkninger etter fullførte (9-)16 ukers behandling, eller som forebyggende tiltak ved lav kroppsvekt (< 55 kg) eller høy risiko for nevropathi (individuell vurdering), foreslås dosereduksjon (fra 600 mg daglig til 300 mg daglig eller 600 mg x3/uke), men alvorlighet av sykdom og behandlingsrespons må tas med i vurderingen. Dersom bedakvilin, pretomanid/delamanid eller linezolid må seponeres før 6 måneder, må videre behandlingsregime og varighet individualiseres etter prinsippet om foretrukne medisiner i hht Gruppe A-C (se Legemidler og dosering), resistensbestemmelse, sykdomsutbredelse og bivirkninger/komorbiditet). Evt. komorbiditer og medikamentinteraksjoner må også vurderes.

Forlenget behandling

Ved manglende dyrkningsnegativitet innen 2 måneder fra behandlingsstart vurderes behandling utover 6 måneder og ny resistensbestemmelse tilstrebes. Det åpnes for bruk av bedakvilin og/eller pretomanid/delamanid opp til 9 måneder (men manglende sikkerhetsdata). Midlene kan evt erstattes etter prinsippet om foretrukne medisiner ihht Gruppe A-C (Legemidler og dosering), resistensbestemmelse og bivirkninger/komorbiditet).

Ved omfattende sykdom (bilaterale kaverner eller omfattende pulmonal parenchymatøs skade, affeksjon av ledd/skjelett og/eller miliær TB) kan BPaL(M) eller BDL(Lfx)C vurderes som oppstartsregime, men formell dokumentasjon mangler. Behandlingstid må i slike tilfeller vurderes individuelt, særlig gjelder dette ved ledd/skjelettaffeksjon.

Alternative regimer, minimum 9 måneder

3. Peroralt, 9 måneder

Dersom verken delamanid eller pretomanid kan gis, anbefales 2 alternative perorale regimer i 9 mndr: BLMZ (pri 1) eller BLLfxCZ (pri 2) (Forkortelser i regimene står for følgende medikamenter: bedakvilin(B), linezolid(L), levofloxacin(Lfx)/ moksifloxasin(M), clofazimin(C) og pyrazinamid(Z)).

Behandling ved CNS-affeksjon

BPaL(M) og BDLLfx/C anbefales ikke pga. uklar begrensede data mht. penetrasjon til CNS av bedakvilin, pretomanid og delamanid. Penetrasjonen over meninger er god for levofloksacin/(moksifloksacin), linezolid, cykloserin, pyrazinamid (25-30 mg/kg), protionamid, imipenem-cilastatin og meropenem. Amikacin penetrerer kun over inflammerte meninger. Etambutol penetrerer dårlig. Begrensete data for clofazimin. Prinsippene for omfattende TB sykdom nevnt over følges (minst 5 medikamenter, samt lang behandlingsvarighet, tradisjonelt 18-20 måneder og WHO, og det tas hensyn til CNS-penetrasjon. Ett aktuelt oppstartregime er derfor amikacin + kinolon + cykloserin + linezolid + pyrazinamid (evt + protionamid).

Behandling under graviditet

Foretrukket regime er BDLLfxC, se over. Hvis kvinnen er hiv-negativ og ikke har livstruende sykdom, bør man vente med behandlingsstart til 2. trimester. Flere medikamenter er sannsynligvis trygge (alfabetisk); cycloserin, etambutol, karbapenemer og pyrazinamid (se tabell). Data mangler for pretomanid. Protionamid og aminoglykosider er ikke anbefalt i svangerskapet, men hvis injeksjonsbehandling likevel anses indisert, kan man gi capreomycin x 3/uke.

Andre behandlingsmuligheter ved mindre uttalt resistens

Rifampicin mono-resistens

Disse pasientene er i praksis startet på MDR-TB regime når det blir klart at mono-resistens foreligger (genotypisk og/eller fenotypisk). Det er rimelig at igangsatt regime videreføres dersom dette tolereres. Isoniazid kan benyttes dersom enkeltmidler i det primære regime ikke tolereres, eller som et tillegg for raskere steriliserende effekt (obs økt risiko polynevropati ved samtidig bruk av linezolid). I de nylig oppdaterte svenske retningslinjer angis 2 mndr isoniazid + pyrazinamid + etambutol + kinolon etterfulgt av isoniazid + etambutol + kinolon i 10 måneder ved rifampicin monoresistens som et alternativ.

Lavgradig isoniazid-resistens

Hvis LPA viser at isoniazid-resistensen skyldes mutasjon i inhA-genet (indikerer lavgradig isoniazid-resistens) vil >80% av stammene være resistente mot protionamid. Det er ingen tradisjon i Norge for å gi høydose isoniazid ved lavgradig isoniazid-resistens.

Høygradig i Isoniazid-resistens

Høygradig i Isoniazid-resistens skyldes mutasjon i katG-genet (ikke assosiert med protionamidresistens). De fleste MDR-TB stammer som isoleres i Norge har katG-mutasjonen.

Lavgradig rifampicin-resistens

Hvis det ved LPA ikke påvises en av de vanligste mutasjonene som er assosiert med høygradig rifampicin resistens, er man avhengig av resultater fra helgenomssekvensering og fenotypisk resistensbestemmelse for å avklare hvorvidt rifampicin i høydose (900–1200 mg daglig) eller rifabutin kan benyttes. -5 % av MDR-TB stammer som isoleres i Norge har lavgradig rifampicin-resistens.

Rutiner under innleggelse

• Behandling skal gis direkte observert.
• Ved oppstart: hematologi, biokjemi (inkl. magnesium, kalsium, TSH/FT4, vitamin D) og serologi (hiv, hepatitt). EKG (QTc tid, manuelt korrigert ihht Friderica). Klinisk undersøkelse av perifer nervestatus i løpet av 1. behandlingsuke (sensibilitet inkl. temperatur, vibrasjonssans, leddsans og reflekser). Gjentas før utskrivelse. Henvising til nevrografi/EMG ved kliniske funn og/eller symptomer suspekte på nevropati.
• Ukentlig: hematologiske og biokjemiske blodprøver, indusert sputum/ekspektorat (vurder visuell kvalitet!), vekt og EKG (QTc tid, manuelt korrigert ihht Friderica). Størst økning i QTc sees i første behandlingsuke, ved BPaL(M) sjelden ytterligere økning etter 12 uker. Ved BPaLC sees QTc økning gjennom hele behandlingsperioden.
• Henvisning til øyelege ved bruk av linezolid og/eller langvarig og/eller høy dosering av etambutol, for baseline-undersøkeIse. I tillegg må pasienten informeres om å ta kontakt med behandlende lege dersom man opplever synsendringer (se Tuberkulose samt fotnote ^f i tabell nedenfor).
• Ved bruk av amikacin: Bunnkonsentrasjonsbestemmelse ved bruk av amikacin; jfr. fotnote ^e i tabell nedenfor. Audiometri ved oppstart og deretter hver 4. uke, eller tidligere om pasienten rapporterer problemer med hørsel
• Håndtering av bivirkninger (kvalme, søvnproblemer etc) etter vanlige retningslinjer. Obs QTc hvis ondansetron brukes.
• Sikre ernæring og samtidig behandling av andre somatiske tilstander inkludert rus og avhengighet.
• Kartlegging og oppfølging av psykososiale forhold (likemann og støttesamtaler), evt rus og fysisk aktivitet.
• Behandlingsteamet skal gjennom pasientkontakt og samtaler bidra til å bedre pasientens helseforståelse, mestring og involvering.

Det er en rekke spesifikke bivirkninger av legemidler mot MDR-TB. Det er særlig viktig å informere om:

• Kinoloner: fare for ledd- og senesmerter, hodepine
• Linezolid: fare for perifer nevritt (prikking, smerter) og optikusnevritt (synsforstyrrelse).
• Clofazimin fare for dermatitt og misfarging av hud.
• Cykloserin fare for hodepine, søvnproblemer, angst, depresjon etc.
• Amikacin fare for øresus og nedsatt hørsel.

Poliklinisk oppfølging og avslutning av behandling

Poliklinisk kontroll hver 4.-6. uke med EKG (QTc tid, manuelt korrigert ihht Friderica), indusert sputum, samt hematologiske og biokjemiske blodprøver (inklusive magnesium og kalsium), urinsyre ved bruk av pyrazinamid, og TSH/fritt T4 ved bruk av delamanid, protionamid og PAS). Regelmessige kontroller hos øyelege under behandling med linezolid (uavhengig av symptomer, hyppighet avgjøres av øyelege). Ved linezolid: Nøye instruksjon i symptomer på polynevropati og henvisning til EMG/nevrografi ved mistanke. Ved amikacin: Nøye instruks til pasient vedr fare for øresus og/eller nedsatt hørsel ved bruk av amikacin, og bunnkonsentrasjonsbestemmelse ved bruk av amikacin; jfr. fotnote ^d i tabell nedenfor. Audiometrikontroller som skissert under Rutiner under innleggelse.

Etter avsluttet behandling bør pasienter med kavernøs lungesykdom kontrolleres hver 6. måned i inntil 2 år med blodprøver, indusert sputum og rtg. thoraks.

I påvente av nærmere avklaring, legges alle pasienter initialt på luftsmitteregime med undertrykksventilasjon, som videreføres dersom smitteførende MDR-TB påvises.

Pasient med ikke-smitteførende MDR-TB kan skrives ut når behandlingen er etablert (som regel etter et par uker) uten smitteverntiltak. Ved mikroskopi-negativ lunge MDR-TB er det tradisjon for å opprettholde isolasjon i 2 uker. 

Opphør av smitteverntiltak ved smitteførende MDR-TB kan vurderes opphevet gitt følgende betingelser

1. Klinisk (og biokjemisk) bedring hos pasienten, OG
2. MDR-TB behandlingen har vært adekvat basert på
1. resistenssvar (genotypisk, ev. fenotypisk) OG
2. behandlingsregimet tolereres OG
3. videre god etterlevelse av behandlingen er sannsynlig OG
3. Fravær av vekst av M. tuberculosis i ekspektorat/indusert sputum 4 uker fra inkubering.

Utskrivelse før negativt dyrkningssvar foreligger kan være aktuelt dersom betingelsene under punkt 1 og 2 over er oppfylt. Dette forutsetter at eventuelle husstandsmedlemmer allerede er eksponert og at boforholdene er egnet til å ivareta hjemmeisolasjon. Vurderingen må gjøres i samråd med pasient og pårørende, og dersom det er barn <5 år eller immunsvekkede i husstanden må risiko avveies særlig nøye. Personell som administrerer DOT må ta smittevernhensyn i perioden med hjemmeisolasjon. Pasienter i hjemmeisolasjon bør begrense ærend utenfor hjemmet til et minimum, samt bruke munnbind innendørs utenfor hjemmet. Hjemmeisolasjon kan opphøre når punkt 3 om negativt dyrkningssvar er oppfylt.

Ved bruk av BPaL(M) eller BDLLfx/C er det sjelden grunn for å opprettholde luftsmitteregime utover 8 uker fra behandlingsstart.

Se Tuberkulose

• Gruppe A: levofloksacin/moksifloksacin, bedakvilin, linezolid, pretomanid og delamanid
• Gruppe B: cykloserin og clofazimin
• Gruppe C: (perorale) pyrazinamid, protionamid og etambutol; (parenterale) amikacin, imipenem-cilastatin (+ amoksicillin-klavulansyre p.o.) og meropenem (+ amoksicillin-klavulansyre p.o.).

(Baserer seg på WHOs inndeling (fra 2018) av aktuelle legemidler i 3 grupper, der medikamenter rangeres basert på effekt, og Gruppe A er de mest effektive.)

^a EKG før oppstart og hver 4.-6. uke så lenge pasienten bruker kinolon, bedakvilin, klofazimin og/eller pretomanid. Forsiktighet ved QTc >450 ms; seponering ved QTc >500 ms.

^b Gi pyridoxin 120-160 mg daglig for å forebygge nevrologiske bivirkninger.

^c Individuell dosering til barn. Dosering ved 3 mndr 25 mg x 1.

^dFor å minske risikoen for bivirkninger anbefales gradvis doseøkning over 1-2 uker

^eAmikacin bør gis via PICC-line i albuevene (kan ligge inne i 6 månder). Brukes kun hvis andre medikamenter ikke kan gis. Ved alvorlig sykdom gir man totalt 90-120-150 doser over 4-6 mndr slik: én døgndose daglig dose i 1-2 mndr, deretter én døgndose 5 dager/uke i 1-2 mndr og deretter én døgndose x 3/uke; ved mindre alvorlig sykdom gis totalt 60-90 doser over 2-4 mndr. Alle pasienter bør under innleggelsen kontrolleres ukentlig for nyrefunksjon, elektrolytter og amikacin-bunnivå (skal være < 1,5 mikrogram/ml; utføres ved Avd. for Medisinsk biokjemi og klinisk farmakologi); etter utskrivning bør slike kontroller gjøres ca. hver 4. uke ved poliklinkken (pasienten må da få samme dags amikacin-infusjon etter prøvetakingen). Ved nedsatt nyrefunksjon bør aminoglykosider unngås helt eller gis i redusert dose. Ved alder >59 år er maks daglig dose 750 mg. Pasienter som får amikacin bør ta audiogram ved oppstart og deretter månedlig (audiometer finnes ved infeksjonsmedisinsk poliklinikk), og må informeres om faren for øresus og nedsatt hørsel. Ved mistanke om ototoksisk reaksjon, må medikamentet nulles ut og pasienten vurderes snarlig ved ØNH-lege.

^fGi sammen med amoksicillin-klavulansyre p.o.

^gEtambutol gis i høy dose (25 mg/kg) de første måneder, deretter minskes dosen til 15 mg/kg. Fare for optikusnevritt, særlig hos eldre pasienter og pasienter med redusert nyrefunksjon. Alle pasienter må til øyelege for ‘baseline’-undersøkelse. Nøye instruksjon til pasienten om å si fra umiddelbart ved evt. synstap eller forandret fargesyn. Lav terskel for re-henvisning til øyelege ved mistanke om bivirkning. Ved bruk til pasienter med nedsatt nyrefunksjon må behandlingen styres av konsentrasjonsbestemmelser tatt rett før og 2-4 timer etter inntak; sendes på Na-heparinrør eller rør uten tilsetning til Läkemedel, Klinisk farmakologi, Karolinska universitetslaboratoriet, SE-141 86 Stockholm. Se også Tuberkulose.

Refusjon for legemidler ved tuberkulosebehandling

Legemidler til bruk ved behandling av tuberkulose foreskrives på H-resept fra 1/1-25.

Refusjon for legemidler mot bivirkninger ved tuberkulosebehandling

Legemidler mot kvalme, smerte og kløe, samt kortikosteroider til bruk ved tuberkuløs meningitt, forskrives på blåresept §2-81-"Bivirkninger ved tuberkulosebehandling”. Refusjon gis selv om legemiddelet skal brukes mindre enn 3 måneder.

Liste med legemidler som er forhåndsgodkjent for refusjon finner du hos Direktoratet for medisinske produkter: Legemiddelsøk - Legemiddelverket (legemiddelsok.no).

Refusjon for legemidler som ikke er tatt opp på forhåndsgodkjent liste

Spesialisten kan søke om individuell refusjon på blåresept §3 for legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten. Dette vil blant annet gjelde vanedannende legemidler mot smerter ved tuberkulosebehandling eller tilskudd ved alvorlig vitamin D-mangel. Refusjon gis selv om legemiddelet skal brukes mindre enn 3 måneder. Individuell søknad må sendes via tjenesteportalen for helseaktører: Helseaktørportalen (helsedirektoratet.no).

Refusjon for medisinsk forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling

Dosett, måleutstyr ved miksturer og utstyr til sårstell forskrives på blåresept §5.12-"Forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling". Refusjon gis selv om forbruksmateriellet skal brukes mindre enn 3 måneder.

Produkt- og prisliste med forbruksmateriell som er forhåndsgodkjent for refusjon finner du hos Helfo: Produkt- og prislister - Helfo - for helseaktører

Refusjon for næringsmidler

Næringsmidler forskrives på Blåresept §6.4-”Næringsmidler ved behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd”. Det må være behov for langvarig bruk i minst 3 måneder i løpet av et år. Individuell søknad må sendes via tjenesteportalen for helseaktører: Helseaktørportalen (helsedirektoratet.no).

Produkt- og prisliste med næringsmidler finner du hos Helfo: Produkt- og prislister - Helfo - for helseaktører

Personer uten fødselsnummer/D-nummer

Referansenummer på resept genereres automatisk og benyttes ved bruk av H-resept, blåresept §2-81 og blåresept §5-12.

Papirskjema benyttes ved individuell søknad om refusjon:

• Pasient uten fødselsnummer dnummer - Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler-05-14.28-bokmål.pdf (helfo.no)
• Pasient uten fødselsnummer dnummer - Søknad om dekning av utgifter til vanedannende legemidler-05-14.29-bokmål.pdf (helfo.no)

Refusjon for reiseutgifter

Reiseutgifter (bil, tog, buss) dekkes fullt ut og pasienter uten D-nummer/personnummer/bankkonto kan få utbetalingsblankett tilsendt per post.  

Du må sende inn dette på papir i posten:

• oppmøtebekreftelse, der det tydelig kommer fram at behandlingen gjelder tuberkulose (kontroll eller behandling)
• reiseregningsskjema Bokmål | Nynorsk | Samisk | For synshemmede
• annen dokumentasjon på hva du vil ha dekket

Send til:

Pasientreiser HF/ Spesialsaker

Postboks 2864 Kjørbekk

3702 Skien

Behandler må avgjøre om pasienter til TB kontroll/behandling har krav på taxi, og ved bestilling oppgi «Ingen egenandel, annen fritaksgrunn §24» slik at reisen blir gratis/uten egenandel.

Ved smitte/eksponering for person med RR/MDR-TB har standard forebyggende behandling ingen effekt. Eneste aktuelle alternativ er da levofloxacin i 6 mndr (6Lfx).

Diagnostikk latent tuberkulose

Se Metodebok.

Aktiv tuberkulose må utelukkes før evt oppstart

Se Metodebok.

Indikasjon

Kun aktuelt til bekreftet smittede nærkontakter av kjent RR/MDR-TB indeks-pasient der Mtb isolatet er følsomt for kinolon (fravær av gyrA/gyrB-mutasjon og fenotypisk følsomhet for levofloxacin/moxifloxacin).

WHO gir en sterk anbefaling om 6Lfx til RR/MDR-TB eksponerte barn og voksne.

WHOs utgangspunkt er «to take all measures possible to lower the risk of secondary cases of MDR/RR-TB», men effekt av regimet støttes av 2 store rct-er av husholdskontakter i Vietnam (VQUIN: 3% <15 år) og Sør-Afrika (TB-CHAMP: alle <18 år, 93% <5 år) som samlet viste en 60% relativ risikoreduksjon for aktiv TB innen 1 år fra inklusjon (kun signifikant effekt når studiene slås sammen) og ingen forskjell i forekomst av grad 3-4 bivirkninger. Insidensen av aktiv TB var imidlertid svært lav slik at NNT var hhv 200 (VQUIN) og 67 (TB CHAMP).

Forebygging av sekundære RR/MDR-TB tilfeller er også viktig i norsk kontekst, men høyt NNT og uavklarte konsekvenser/bivirkninger av langvarig kinolonbehandling både for enkeltindivider og samfunn må tas med i betraktning. Tidlig identifisering og behandling kan sikres gjennom grundig førstegangsundersøkelse av nærkontakter og systematisk oppfølging t.o.m 2 år fra siste eksponering uavhengig av om forebyggende behandling gis. Vi anbefaler derfor individuell vurdering, med vektlegging av grad av eksponering, sårbarhetsfaktorer for utvikling av sykdom (Se Metodebok) og motivasjon for behandling vektlegges.

Oppfølging av nærkontakter med og uten forebyggende 6Lfx behandling

• Smitteoppsporing (kommunen)
• Henvisning til inf.med avd/barnemedisinsk avdeling med regionalt behandlingsansvar for MDR-TB

*Ved bivirkninger: Vurder endring av doseringstidspunkt og tillegg av afipran, evt bytte til moxifloxacin.

• WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4:Treatment – drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update. ISBN 978-92-4-006312-9 (electronic version)
• Key updates to the treatment of drug-resistant tuberculosis: rapid communication, June 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.
• WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: Treatment –Tuberculosis care and support treatment, 2022 update. ISBN 978-92-4-005351-9 (electronic version). 
• Saukkonen JJ et al. Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practical Guideline. Am J Respir Crit Care Med Vol 2011, pp 15-33, Jan 2025.
• WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention – Tuberculosis preventive treatment. Second edition 9 Sept 2024. ISBN: 978-92-4-009619-6
• Duong T et al. A Meta-Analysis of Levofloxacin for Contacts of Multidrug-Resistant Tuberculosis. NEJM Evid 2025;4(1).

• Helse Sør Øst: Synne Jenum OUS: synjen@ous-hf.no
• Helse Vest: Bjørn Blomberg HUS: bjorn.blomberg@uib.no
• Helse Midt: Raisa Hannula St.Olav: Raisa.Hannula@stolav.no
• Helse Nord: Sigrid Solberg UNN: Sigrid.Solhaug@unn.no