Indikasjon for bestråling av blodkomponenter

Cellulære blodkomponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater) inneholder < 1 x 10⁶ leukocytter selv etter leukocyttfiltrering som er standard i Norge. Viable T-lymfocyttene kan etablere seg, proliferere og gå til angrep på celler/organer hos pasienten som får transfusjon. Dette skjer svært sjelden, fordi de fleste pasienters immunsystem gjennkjenner blodgiverens T-lymfocytter som fremmed og forkaster disse. 

Pasienter som har sterk svekket T-celleimmunitet og/eller som transfunderes med haplotype-like blodkomponenter, er i risiko for å utvikle transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-sykdom. Cellulære blodkomponenter til disse pasientene bør derfor bestråles eller patogenreduseres (gjelder kun trombocyttkonsentrat).

Immunsuppresjon kan skyldes grunnsykdom eller behandling. Det er viktig at behandlende lege kjenner indikasjonene, informerer blodbanken og sørger for å bestille bestrålte blodkomponenter. Da vil blodbanken kunne registrere informasjonen i blodbankens datasystem.

Transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-sykdom (TA-GvHD) fører til uttalt pancytopeni og har en mortalitet på ca. 90 %. Selv om universell leukocyttfiltrering av cellulære blodkomponenter har redusert forekomsten, er det rapportert flere tilfeller. Det finnes ikke effektiv behandling denne svært alvorlige komplikasjonen, derfor er forebygging svært viktig. 

Ikke alle blodbanker har bestråler eller har instrument for patogenreduksjon. En hastetransfusjon skal ikke forsinkes i påvente av bestrålte blodkomponenter fra en større blodbank. Da bør man velge erytrocyttkonsentrater eldre enn 14 dager og trombocyttkonsentrater nærme utløpsdato. Etter ca. 14 dager er antall viable T-lymfocytter betydelig redusert.

Det finnes ikke randomiserte studier om transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-sykdom. 

Indikasjonene er basert på empiriske data.

Retningslinjene for bestråling er omfattende i flere land. Mens mange av indikasjonene er felles i disse, er det en del forskjeller. Japans befolkning for eksempel er nokså homogen når det gjelder HLA-typer, derfor bestråles alle cellulære blodkomponenter i Japan til alle pasienter etter mange tilfeller med transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-sykdom.

Vi anbefaler liberal indikasjonstilling til bestråling og lengde på bestrålingskrav.

• Fostre som trenger intrauterine transfusjoner
• Barn som har fått utskiftnings- eller intrauterin transfusjon, bør få bestrålte  blodkomponenter til seks måneders alder beregnet ut fra forventet termindato
• Premature (vekt < 1 500 g)
• Pasienter som får transfusjon med HLA-forlikelige trombocyttkonsentrater
• Pasienter som mottar blodkomponenter fra slektninger (dette er ikke praksis ved norske sykehus og brukes kun ved medisinsk indikasjon)
• Pasienter som transplanteres med allogene hematopoietiske stamceller. Kravet gjelder fra én måned før og i minst 12 måneder etter transplantasjon
• Pasienter som transplanteres med autologe hematopoietiske stamceller. Kravet gjelder fra én måned før og i 3–6 måneder etter transplantasjon
• Pasienter som har alvorlige immundefekter
• Pasienter som er sterkt immunsupprimert som følge av sykdom eller behandling, f.eks. cytostatikabehandling med purinanaloger (fludarabin) eller immunmodulerende monoklonale antistoffer. Til pasienter som er behandlet med purinanaloger bør bestrålte komponenter anvendes livet ut
• Hodgkins lymfom, uansett stadium, livslang Transfusion-associated graft versus host disease - UpToDate 

• Antitymocyttglobulin (ATG), livslang

• Alemtuzumab, uavhengig av indikasjon, livslang

• CAR-T-behandling, i minst 3-6 måneder

• Bendamustin, et alkylerende cytostatika, har en mulig tilleggseffekt som

  purinanalog, og derfor bør disse pasientene transfunderes med bestrålte blodkomponenter livet ut

• Andre nye potente, immunsuppressive medikamenter og biologiske legemidler bør vurderes mtp indikasjon

Nyfødte kan ha en uoppdaget medfødt immunsvikt med økt risiko for transfusjonsassosiert transplantat-mot-vert-sykdom (TA-GvHD) . Bestråling bør derfor vurderes hos nyfødte ved transfusjonsbehov.

TA-GvHD med fatalt utfall er rapportert hos pasienter med Hodgkins lymfom, også mange år etter fullført behandling. Derfor anbefales livslang bestråling av cellulære blodkomponenter til disse pasientene. 

I artiklene fra Kopolovic I et al. og Kleinman S et al. fremkommer at selv om de fleste rapporterte tilfellene har hatt et fatalt utfall, er det andre som ikke har alle de typiske symptomene og kan ha et mildere forløp. 

Det er ikke rapportert TA-GvHD ifm CAR-T behandling, men flere lands retningslinjer anbefaler bestråling f.o.m. 7 dager før høsting. Anbefalingene varierer fra 3 til 6 måneder, inntil 1 år etter reinfusjon av CAR-T produktet.