Akutte forgiftninger

Ved mistanke om CBRNE hendelse se Beredskapsplan for Helse Bergen, CBRNE tilleggsplan og Nasjonal faglig retningslinje for håndtering av CBRNE. Evt. ta kontakt med medisinsk leder i akuttmottak (MLA).

Viktig

• Giftinformasjonen bør kontaktes når man har liten erfaring med forgiftninger, behandling av forgiftninger, eller ved livstruende tilstander.
• Giftinformasjonen er i beredskap hele døgnet, alle dager i året på 22 59 13 00 ved behov.
• Giftinformasjonen har leger som går i klinisk bakvakt hele døgnet.
• Nyttig informasjon og behandlingsanbefalinger for akutte forgiftninger finnes på helsebiblioteket.no/Forgiftninger
• Antidotliste og oversikt over lagerhold finnes på helsebiblioteket.no/forgiftninger/Antidotdatabasen

Husk

• Tenk forgiftninger
  • «Når noe ikke stemmer!»
  • Ved bevisstløs pasient, uten kjent årsak.
  • Ved metabolsk acidose av ukjent årsak
  • Ved uro, forvirring og ataksi
• Ikke undervurder alvoret ved forgiftning med Paracetamol og Salicylat trass lite klinikk kort tid etter inntak.
• Ta tidlig kontakt med lege i Mottaksklinikken ved forgiftninger, evt. annen erfaren bakvakt (MIO vakt ved kardiotoksisitet, nefrolog ved nyretoksisitet osv.) og Giftinformasjonen.

Vurdering om forventet forløp og potensiel alvorlighetsgrad

Klinisk diagnostikk

Anamnese, kliniske funn og komparent –eller journalopplysninger. Kjernejournal.

Laboratorie diagnostikk

I følge 2021 Årsrapport fra Giftinformasjonen, var Paracetamol det legemiddelet som forårsaket flest overdoseringer og forgiftninger ved behov for sykehus innleggelse i Norge, fulgt av kvetiapin (antipsykotiska) og sertralin (SSRI).

Benzodiazepiner

Forgiftning med benzodiazepiner gir vanligvis CNS depresjon med ellers normal vitalia. Toksisk dose avhenger av mange faktorer som grad av toleranse og individuell følsomhet. Tenk og vurder eventuelt blandingsforgiftning med samtidig inntak av andre stoffer (alkohol, opioider, andre legemidler). Antidot kan være aktuelt ved uttalt bevissthetspåvirkning og respirasjonsdepresjon, ved blandingsforgiftning kan en vurdere å gi nalokson først.

Cyanid

Akutt cyanidforgiftning kan oppstå i forbindelse med inhalering av brannrøyk. Ved akutte cyanidforgiftninger gi 100% oksygen så fort som mulig. Forgiftningen kan være svært dramatisk, og gi alvorlige symptomer selv med lave doser, med CNS påvirkning og kardiovaskulær svikt ved alvorlig forgiftning. Frisk, rød hud kan forekomme. OBS -metabolsk acidose og typisk s-laktat over 10!

Antidotbehandling med Hydroksokobalamin (Cyanokit) er førstevalg ved cyanidforgiftning, alternativ Natriumtiosulfat.

GHB/GBL

Hovedproblemet med overdoser med gammahydroksybutyrat (GHB) og gammabutyrolakton (GBL) er raskt innsettende dypt koma og evt. bradyarytmi og respirasjonsdepresjon i tillegg. Det er stor variasjon i den individuelle toleranse. Det finnes ingen antidot, og behandlingen er symptomatisk rettet. Tungt intoksikerte pasienter trenger kontinuerlig hjerte og lungeovervåkning. Innleggelse i somatisk spesialavdeling bør vurderes ved pH < 7,36, pO2 < 8,0kPa, SaO2 < 85%, systolisk BT < 90.

OBS! Abstinenssymptomer hos kroniske misbrukere av GHB/GBL oppstår raskt og ofte innen 3-6t etter siste dose! Tilstanden kan være vanskelig å behandle/håndtere. Kontakt evt. lege ved akuttposten på HUS eller lege ved avdeling for rusmedisin (AFR) for råd ved behov.

Hjertemedisiner

Forgiftning med hjertemedisiner (spesielt betblokkere, kalsiumantagonister, digitalis og antiarytmika) er potensielt livstruende, med riskio for arrytmier og behandlingsresistent distributiv- og kardiogensjokk. Ta tidlig kontakt med giftinformasjon og MIO vakt. Akutt resusitasjon etter ABCDE prinsipper, med tett overvåkning, og støttende behandling som kan inkludere iv væske, atropin mot bradykardi, kalsium, glukagon, høy dose insulinbehandling, digifab antidot, vasopressor/inotrop, evt. pacing, lipidemulsjon og ECMO.

Obs! Kombinasjon av hypotensjon, bradykardi og hyperglykemi i uavklart situasjoner som kan peker mot kalsium antagonist/ betablokkerer forgiftning.

Huggormbitt

Huggormen (Vipera berus) er den eneste giftige slangen i norsk natur. Vanligvis sees bittstedet som to punkt med avstand 3-9mm. Tidlig systemiske reaksjoner vil ofte inntre innen 1-2timer, ved fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet, antas det å være minimalt med gift («tørt bitt»). Antiveninbehandling skal kun gis ved alvorlig forgiftning/lokale reaksjoner. Se eget kapittel om Huggormbitt.

Kvetiapin

Er knyttet til dose relatert risiko for koma, hypotensjon og refleks takykardi. Ved store doser kan man få respirasjonsdepresjon, EKG forandringer (forlenget QTc) og kramper. Ventrikkelskylling og kull kan vurderes ved potensiel alvorlig forgiftning, også mangen timer etter inntak grunnet antikolinergiske effekter og depot formulasjon.

Opiater

Opiatforgiftninger er potensielt livstruende grunnet den respirasjonsdempende effekten. Toksisk dose er varierende grunnet toleranseutvikling. Metadon har lang halveringstid i forhold til andre opiater. Ved bruk at antidot må en være oppmerksom på behov for tilstrekkelig observasjonstid for å unngå tilbakefall av respirasjonsdepresjon etter effekten av Nalokson har gått ut, da Nalokson har vesentlig kortere halveringstid sammenlignet med Metadon. Se eget kappitel.

Paracetamol

Aldri undervurder risiko for alvorlig forgiftning trass lite klinikk i tidlig fase! Overdosering av paracetamol kan gi leverskade og leversvikt forårsaket av den toksiske metabolitten NAPQI. Antidotbehandling med acetylcystein igangsatt innen 8 timer etter enkeltinntak gir tilnærmet fullstendig beskyttelse mot leverskade, og derfor er ventrikkel tømming og kull sjelden indisert. Avklar alltid om det er ett enkeltinntak eller gjentatte inntak.

Toksiske doser​
Høy dose over 24t​

• 150mg/kg eller mer per døgn​

• Mer enn 12g per døgn potensielt toksisk​

Intermediær/høy dose over 1-2 døgn​

• 130mg/kg eller mer/døgn​

• Mer enn 10g per døgn potensielt toksisk​

Over terapeutisk dose flere dager( >2 døgn)​

• 100mg/kg per døgn​

• Mer enn 7,5g per døgn potentiselt toksisk

Store inntak (fra ca. 30g eller 500mg/kg)

• Kan vurdere ventrikkeltømming for inntak over 30g eller 500mg/kg ila de siste få timer
• Vurdere kull også inntil 4t ved inntak over 20g
• Dobbler acetylcysteinmengde i dose 2 (se antidot tabell nede for dosering)

Massiv intoks (50-100g)/ s-paracet >3000µmol/l

• Vurdere å tredoble acetylcysteinmengde i dose 2 (se antidot tabell nede for dosering)

Vurder alltid om det er indikasjon for N-acetylcystein basert på risikofaktorer og anamnese. Kontakt MLA eller Giftinformasjon for diskusjon ved usikkerhet. S- paracetamol speil bør måles >4t etter inntak av paracetamol og brukes sammen med normogram for paracetamol ved akutte enkeltinntak (se Giftinformasjonen).

SSRI

SSRI er relativt lite toksiske, men samtidig inntak av alkohol og andre CNS påvirkende legemiddler gir okt fare for alvorlig forløp. Tegn til alvorlig forgiftning inkluderer CNS-depresjon, kramper og EKG-forandringer/arytmier med forlenget QTc. Obs! utvikling av serotonergt syndrom (ser etter clonus, mydriasis, delir, takykardi, hypertensjon, hypertermi og rhabdomyolyse).

Toksiske Alkoholer

Husk at i tillegg til alkoholholdig drikke finnes det etanol og andre alkoholer som tilsetning i en rekke produkter. Tenk toksisk alkohol ved metabolsk acidose. Undersøk for metanol- og etylenglykolforgiftning ved mistanke, begge forgiftninger har latenstid før symptomer innsetter, og ved samtidig inntak av etanol kan en forvente en forsinket reaksjon. Blodprøver kan vise høyt osmolalt gap initialt, senere utvikling av høyt anion gap. Ved metabolsk acidose husk å sjekke ketoner (diff dx er alkoholisk ketoacidose). Antidot (Fomepizole) og dialysebehandling kan vurderes, se eget kapittel.

Obs! På HUS vil analyse på toksiske alkoholer kun utføres på s-etyleneglykol alle dager kl. 08-21 og s-metanol / s-isopropanol hverdager kl. 07-15.

I tilfeller der det kan være aktuelt med farmakologisk diagnostikk må en være oppmerksom på eventuell rask og paradoksal effekt ved bruk av motgift! Unngå bruk av flumazenil ved kjent benzodiazepine avhengighet eller polyfarmasi overdose der det er fare for å provosere kramper.

OBS -det er ofte kort halveringstid og viktig å vurdere behov for repetitive doser med antidot, ev. kan kontinuerlig infusjon med fortynnet medikament være aktuelt. Se tabell i slutten av kapittelet for antidoter ved de vanligste forgiftningene. Fullstendig antidotliste og oversikt over lagerhold finnes på Helsebibliotektet.

Medisinsk kull (enkelt dose)

Kan vurderes ved forgiftninger med agens som bindes til kull for å redusere gastrointestinal absorbsjon, enten etter ventrikkelskylling eller alene. Sjekke felleskatalogen om tabletter kan passere gjennom ventrikkelsonden som har indre diameter på 7-8mm. Ventrikkelskyll har bedre effekt hvis utført innen 1-2t fra akutte inntak, men kan vurderes senere i forløpet, samt ekstra dosering ved alvorlig forgiftninger med nedsatt GI motilitet. Det er kontraindiksert i pasienter med nedsatt bevissthet uten en beskyttet luftvei, på grunn av aspirasjonsfare. Pasienten bør ikke ekstuberes til kull har passert tarmen.

Dosering 0,5-1g/kg kroppsvekt (50g standard for voskne).

Ventrikkelaspirasjon/-skylling

Det kan være gunstig med ventrikkelskylling i enkelte tilfeller ved (meget) alvorlig forgiftning der det er mistanke om at det fortsatt kan være en betydelig mengde giftstoff i magesekken. Indikasjon må vurderes i hvert enkelt tilfelle hvor nytteveri veies opp mot riskio for komplikasjoner (aspirasjon, bradykardi). OBS -ventrikkelskylling kan vurderes mange timer etter inntak, ved alvorlige forgiftninger, depot formulasjoner, inntak av stoffer med antikolinerg effekt (f.eks antihistaminer, trisykliske antidepressiva (TCA), antipsykotika, mm), ved tabletter som former konglomerater og ved forgiftninger ved inntak av planter og sopp.

Kontakt anestesi for intubering av bevisstløse pasienter før evt. ventrikkelskylling grunnet fare for aspirasjon. Forsiktig med pasienter som har allerede hatt kramper, kvlame/oppkast og bradykardi (prosedyren kan provosere en vagal respons og 1mg atropine i.v. før prosedyren kan vurderes).

Ventrikkelskylling er kontraindisert hos motvillige pasienter, fedmeoperert og ved inntak av etsende stoffer eller petroleumsprodukter.

Ventrikkelskylling utføres med pasienten i stabilt venstresidig sideleie. Det anlegges ventrikkelsonde med aspirasjon, deretter skyll med lunkent vann og eventuelt installasjon av medisinsk kull dersom det er indisert.

Gastroskopi

Ikke rutin behandling. Kan være aktuelt ved inntak av skadelig høy dose stoff og fare for alvorlig forgiftning med substanser om ikke bindes til kull, depot/ enterotabletter som ikke passere gjennom ventrikkelsonde og ved mistanke om bezoardannelse. Dersom aktuelt bør skjer raskt, og uten kull eller forutgående ventrikkelskylling. Diskutere med gastromedisin og gift informasjon.

Tarmskylling

Tarmskylling (whole bowel irrigation) kan vurderes i enkelte tilfeller ved fare for svært alvorlig forgiftning (f.eks stor inntak av jern/ bly, depot kalium tilskudd, livstruende forgiftning med kalsiumantagonister, body packers).

Brekkmiddel

Brukes i praksis svært sjeldent, men kan være aktuelt ved fare for akutt alvorlig forgiftning når det ikke er aspirasjonsfare og det fortsatt kan være betydelig mengde giftstoff i magesekken (f.eks giftslørsopp og hvit fluesopp).

Forsert alkalisk diurese

Øker den renale utskillelsen, og er aktuelt ved forgiftninger med salisylsyre og fenobarbital. Alkalisering av urinen motvirker også nyreskade ved rabdomyolyse. Behandlingen forutsetter normal nyrefunksjon:

• Gi først natriumhydrogenkarbonat i bolusdose (for eksempel 1000 ml 167 mmol/liter i.v. over 15-20 minutter).
• Gi deretter natriumhydrogenkarbonat (eks. 167 mmol/liter 70-150 ml/time i.v.).
• Tilfør ytterligere væske etter behov.
• Kontroller hver time at urinen er alkalisk (pH ca. 8).
• Ved alvorlige forgiftninger tilstreb en diurese på opptil 200 ml/time. Det kan bli nødvendig med furosemid samt tilskudd av kalium og kalsium.
• Baseoverskudd bør ikke overskride 14-15 mmol/liter.
• O₂-tilførsel (2-3 liter/minutt) kan bli nødvendig for å opprettholde blodets O₂-metning (følg denne).

Dialysebehandling

Aktuelt ved alvorlige forgiftninger med dialyserbart stoff. Diskuter pasienten med nefrologisk bakvakt. De mest vanlige forgiftninger som trenger hemodialyse (HD) er etylenglykol (=frostvæske), metanol, litium, metformin og salisylat forgiftning. I sjeldne tilfeller kan det også være aktuelt med HD ved alvorlig forgiftning med etanol, isopropanol (=spylevæske), fenobarbital (Fenemal), og ev. andre legemidler (Pregabalin/Lyrica). Se eget kapittel om Dialysebehandling ved forgiftninger.

Gjentatt kulldosering

Økereliminasjon av giftstoffettersystemiskopptak. Agens som undergå enterohepatisk sirkulasjon, bindestilkull, har lang halveringstid og lavt distribusjonsvolum kan få økt elimasjon ved gjentatt kull dosering. Giftstoffet som kan vurderes for gjentatt kulldosering inkludere karbamazepine, teofyllin, amatoksiner (hvite fluesopp), karvedilol. Se gift informasjon for prosedyre beskrivelsen.​​

Når noe ikke stemmer med pasienten vurderer om forgiftning kan være årsak til det kliniske bildet. Her må en søk etter ledetråder i prehospital informasjon, journal, kjernejournal, komparent opplysning, og hva som er tilgjengelig for deg ved sengekanten (kliniske funn, EKG, blodgass, POCUS).Stabilisere pasienten i en systematisk rekkefølge etter de ABCDE prinsippene, og vurdere å gi symptomrettet behandling.