• Diabetes mellitus type I, med komplikasjoner E10.7
• Diabetes mellitus type II, med komplikasjoner E11.7

Diabetes-relaterte fotsår er en av de mest karakteristiske manifestasjonene av diabetiske fotkomplikasjoner. Det vanligste er trykksår, ofte under foten og på tærne, forårsaket av nevropati som gir nedsatt følelse, feilstillinger og svekket immunforsvar. I tillegg har 50 % av pasientene redusert sirkulasjon i underekstremitetene på grunn av makro- og mikroangiopati. Infeksjonene er som regel polymikrobielle. Med rask og korrekt behandling vil de fleste sår tilhele. Forutsetninger for vellykket behandling er infeksjonskontroll, avlastning, god sirkulasjon, metabolsk kontroll og god compliance. Uten tilstrekkelig behandling er det stor sannsynlighet for at de vil føre til amputasjon, enten minor eller major. Husk at de fleste ikke opplever smerte i såret på grunn av nevropati, og at foten kan være varm til tross for dårlig sirkulasjon (kollateraler)

Blodprøver:

• Egen blodprøvepakke i DIPS som heter ORTDIA (inneholder bla.a. HbA1c, hvite, CRP og nyrestatus). Ved avvikende verdier må man henvise til fastlege for oppfølging, evt til spesialist.

• Blodkultur ved mistanke om sepsis.

Bakterieprøver:

• Adekvate bakterieprøver er avgjørende for målrettet behandling. Beinbiopsi gjennom intakt hud er den beste metoden, etterfulgt av en ren, dyp penselprøve.

• En pussprøve fra en fistel eller et kronisk sår har liten verdi. Det anbefales å ha et antibiotikafritt intervall på minst to uker før prøvetaking.

Radiologi:

• Røntgen (fortrinnsvis med belastning av begge føtter i front- og sideprofil) vil vise osteolyse eller periostal reaksjon noen uker etter infeksjon i beinet. Denne undersøkelsen skal alltid bestilles som primærundersøkelse.

• MR bør også vurderes ved klinisk mistanke om osteomyelitt.

• CT-angiografi er nødvendig ved mistanke om redusert sirkulasjon. 

Blodforsyning:

• Man kan ikke stole på pulser målt med finger hos pasienter med diabetes-relaterte fotsår. Det anbefales å bruke Doppler for å lytte etter puls i ADP, ATP og AF, samt distalt mellom 1. og 2. tå. Hvis det er puls i ADP og ATP, er sirkulasjonen vanligvis god nok, med unntak av når såret sitter lateralt i angiosomet for AF

• Husk at stenosene kan være lokalisert høyere opp, så det er ofte nyttig å ta pulser i lysken og knehasen.

• Ved manglende puls: undersøk rekapillarisering under forfoten i flatleie med hevet fot. Ved spontan avblekning er sirkulasjonen ikke tilstrekkelig for sårtilheling og antibiotikatransport.

• Tåtrykk over 40 mmHg indikerer tilhelingspotensial (under 40 ikke potensial)

• Rekvirer CT-angiografi ved mistanke om redusert sirkulasjon. 

Konservativ behandling

Ved alvorlig infeksjon kan man starte antibiotikabehandling etter adekvat prøvetaking, alltid intravenøst (se valg av antibiotika nedenfor). Følg retningslinjene for sepsisbehandling ved sepsis.

Operasjonsindikasjon

Sår skal revideres dersom det er mistanke om dyp infeksjon og tilstedeværelse av puss. Amputasjon er indisert ved alvorlige infeksjoner som fører til sepsis og ved våt gangren. Operasjonsindikasjons kan også foreligge ved påvist osteomyelitt.

Dersom det er tilhelingspotensial og pasienten er innstilt på å gjennomføre avlastning, utfør gjentatte og radikale sårrevisjoner, inkludert kirurgisk fjerning av trykkpunkter. Bruk av såler og spesialsko, eventuelt CROW, anbefales. Evaluer behandlingsresponsen 

Om forutsetningene for tilheling ikke er tilstrekkelige

Amputer tidlig for å unngå større amputasjoner. Det er ofte mulig med små ekstremitetsbevarende amputasjoner (tåamputasjoner, MTP eksartikulasjoner, stråleamputasjoner, transmetatarsalamputasjoner). 

Antibiotikabehandling

• Ved osteomyelitt, der man ønsker å unngå amputasjon, bruk målrettet antibiotika etter adekvate prøver. Start med 1 uke intravenøst, deretter 5-10 uker per os

• Ved bløtvevsinfeksjoner, bruk målrettet antibiotika etter adekvate prøver i 3 uker.

• Empirisk behandling ved overfladisk sårinfeksjon: Dikloxacillin 500 mg x 4 i 3 uker.

• Empirisk behandling av dyp sårinfeksjon uten osteomyelitt: Dikloxacillin 500 mg x 4 + Ciproxin 500 mg x 2 (OBS nyrefunksjon) i 3 uker.

• Ved penicillinallergi, velg Dalacin i stedet for Dikloxacillin. 

Plaster på såret

• Unngå å bruke Allewyn eller andre typer silikonplaster, samt Silflex, med unntak av hælsår der honning brukes.

• Bevar passende fuktighet, best oppnådd med Sorbact eller sølv på såret og Cavilon på sårkantene. Dekk deretter med Mepore.

• Unngå strangulerende sirkulære forbindelser.

• Bruk gjerne foring og elastisk bandasje fra tærne til knærne, eventuelt støttestrømper. 

• Sårrevisjon QDB05
• Amputasjon -avhengig av nivå
• Gipslaske NHX 32
• VAC WLGX20

• Flatt bord
• Blodtomhet
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse
• Tromboseprofylakse

Kontroll og evaluering med lokal sårrevisjon bør ikke utføres oftere enn hver 4.-6. uke. Sårstell i primærhelsetjenesten etter retningslinjer mellom disse kontrollene. Sår skal i hovedsak tilhele innen 3 måneder

For at et sår på foten hos en diabetiker skal tilhele, avhenger det av flere faktorer. De viktigste er:

1. Velregulert blodsukker; HbA1c måles alltid. Et sår på foten har svært dårlige forutsetninger for tilheling hvis dårlig regulert BS.
2. Fotens blodforsyning; mange diabetikere med fotsår har redusert blodforsyning, både makro- og mikroangiopati. Sjekk alltid for pulser.
3. Pasientens evne til å følge råd om avlastning og sårstell.
4. Albuminnivå; ingen sår tilheler ved for lavt albuminnivå.