Dokumenttype

Journalgruppe

SO - Somatikk

PS - Psykiatri

Anvendelse av dokumentet

SPL innkomstnotat SO

SPL innkomstnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved øyeblikkelig innleggelse. Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet benyttes som grunnlag ved opprettelse av pasientens Behandlingsplan, som gjøres parallelt.

SPL kartlegging SO

SPL kartlegging PS

(Brukes ikke i SIHF og STHF,

se SPL Kartlegging)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved innleggelse, eller poliklinisk kontakt der det er hensiktsmessig.

Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet danner grunnlag for opprettelse av pasientens behandlingsplan, som utarbeides parallelt.

Kartleggingsnotatet er persistent på henvisning, det vil si at innholdet i dokumentet gjenbrukes gjennom hele henvisningsperioden, også på tvers av poster. En henvisningsperiode kan inneholde flere innleggelser og/eller polikliniske kontakter.

Ved ny informasjon/tillegg til allerede dokumenterte opplysninger, opprettes nytt kartleggingsnotat, innholdet fra forrige kartleggingsnotat vil allerede ligge i notatet og kan endres.

SPL kartlegging

(Kun for SIHF og STHF)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes som første dokument ved innleggelse, eller poliklinisk kontakt der det er hensiktsmessig.

Dokumentet brukes til kartlegging av data som er nødvendige og relevante relatert til pasientens behov for behandling/helsehjelp. Dokumentet danner grunnlag for opprettelse av pasientens behandlingsplan, som utarbeides parallelt.

Ved ny informasjon/tillegg til allerede dokumenterte opplysninger, opprettes nytt SPL kartlegging.

SPL Kartlegging er et strukturert dokument som gjenbruker data fra tidligere:

• Aktuell bokser: Kontakt
• Habituell bokser: Henvisning
• Kontaktårsak: Kontakt
• Hva er viktig for deg: Pasient

SPL behandlingsplannotat SO

SPL behandlingsplannotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Behandlingsplannotat opprettes fra behandlingsplanmodulen ved behov for evaluering av planelementene. Notatet lagres og ved godkjenning opprettes et behandlingsplannotat som legger seg i dokumentlisten.

SPL oppsummeringsnotat SO

SPL oppsummeringsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved behov for oppsummering når pasienten er inneliggende over lengre tid.

Kan også brukes ved overflytting internt i sykehus.

SPL tilsynsnotat SO

SPL tilsynsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes av sykepleier med selvstendig behandlingsansvar ved konsultasjon hos inneliggende pasient. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til rolle/funksjon (for eksempel “anestesi”, “diabetes”).

SPL hendelsesnotat SO

SPL hendelsesnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av hendelser der Behandlingsplan ikke er hensiktsmessig. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type hendelse (Eks: hjertestans, død, legemiddelfeil o.l).

Hendelsesnotat erstatter ikke avviksmelding.

Avvik meldes i kvalitetssystemet.

SPL sammenfatning SO (edi)

SPL sammenfatning PS (edi)

Sykepleie

sammenfatning (SO/PS)

Brukes når pasienten utskrives fra sykehuset og overføres til et annet helseforetak eller annet tjenestenivå i helsetjenesten.

Ved oppfølging i primærhelsetjenesten benyttes PLO utskrivningsrapport.

SPL utskrivningsnotat SO

SPL utskrivningsnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes når pasienten skal utskrives fra sykehus. Skal inneholde status og informasjon om avtaler som er gjort.

SPL poliklinisk notat SO (edi)

SPL poliklinisk notat PS (edi)

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk for utsendelse.

SPL poliklinisk notat SO

SPL poliklinisk notat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes på poliklinikk når det ikke er hensiktsmessig å benytte Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL dagpasientnotat SO

SPL dagpasientnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved dokumentasjon av dagbehandling, når det ikke er hensiktsmessig å bruke Behandlingsplan. Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

SPL telefonnotat SO

SPL telefonnotat PS

Sykepleie

journal (SO/PS)

Brukes ved telefonkontakt fra/til pasient/pårørende vedrørende behandlingsforløp og informasjon som er gitt/innhentet pr telefon.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres.

Merk: Dokumenttypen har ikke krav om knytning til kontakt eller henvisning ved opprettelse.

Sjekkliste

Sjekkliste (SO/PS)

Benyttes til lokale sjekklister. Mal eller frase kan settes inn.

Dokumentbetegnelsen kan spesifiseres ved å legge til type sjekkliste.

SPL journal (sk)

Sykepleie journal (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL journal inn (sk)

Sykepleie journal inn (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL overflytningsnotat (sk)

Sykepleie journal (SO/PS)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL sammenfatning (sk)

SPL sammenfatning (PS/SO)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

SPL sammenfatning inn (sk)

SPL sammenfatning inn (PS/SO)

Sykepleiedokument som er scannet inn i journalen

Tekniske dokumenter

Fall risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

Ernæring risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

Trykksår risikovurdering

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.

4AT - Screening for delirium og kognitiv svikt

Sykepleie

journal (SO/PS)

Dokument som automatisk opprettes ved utfylling av risikovurderingsskjema.