Blærekreft er den hyppigste urologiske kreftformen etter prostatakreft, og den fjerde hyppigste kreftformen hos skandinaviske menn.

Fastlegene må kjenne til forekomsten av og risikofaktorer for kreft i urinblære og urinveier og bruke kunnskapsbaserte metoder i arbeidet med disse.

Røyking er den viktigste risikofaktoren for blære- og urotelkreft. Risikoøkningen er doseavhengig. Røykeslutt vil ha effekt, både som primærprofylaktisk og sekundærprofylaktisk tiltak. Det er grunn til å anta at befolkningens kjennskap til sammenhengen mellom røyking og blærekreft er mindre enn sammenhengen mellom røyking og lungekreft. Fastlegenes viktigste innsats i forebygging av blære- og urinveiskreft er å informere og å hjelpe pasientene til røykeslutt.

Økt risiko for blære- og urotelkreft har også:

• Pasienter som har jobbet med kjemikalier, spesielt aromatiske aminer
• Familier med Lynch syndrom (hereditær non-polypøs kolonkreft -HNPCC).
• Pasienter som tidligere har fått stråling mot kreft i bekkenregionen.
• Pasienter med 1. grads familiemedlemmer som har hatt blærekreft.

Anbefalinger

• Leger bør motivere pasienter til røykeslutt og arbeide med røyke-avvenning etter anbefalte metoder. Her har fastlegene et særskilt ansvar.
• Medlemmer av familier med Lynch syndrom, og samtidig familieanamnese på urotelkreft bør vurderes testet med urinstix og cytologi årlig fra 35 års alder.

Se også

• Helsedirektoratets retningslinje om røykeavvenning
• Handlingsprogrammets kapittel om Risikofaktorer (Røyking/genetisk risiko/tidligere strålebehandling mot bekkenet/yrkeseksponering for kjemiske stoffer/kosthold)
• Handlingsprogrammets kapittel om Epidemiologi (forekomst/kjønn/alder/mortalitet og overlevelse)

Fastlegens primæroppgave er å fange opp symptomer som kan være forenlig med blære- og urotelkreft, samt å identifisere pasienter med særlig risiko for å utvikle sykdommen.

De viktigste hjelpemidlene i primærhelsetjenesten er anamnese, urinstix og CT-urinveier.

Ved hematuri må fastlegen vurdere mulige årsaker før henvisning til urolog eller til pakkeforløp.

Asymptomatisk mikroskopisk hematuri er ganske hyppig forekommende i den voksne normalbefolkningen uten at det foreligger sykdom og er sjelden et symptom på kreft. Ved tilfeldig funn av mikrohematuri er det kun risikopasienter som skal henvises. Pasienter med mikroskopisk hematuri uten andre symptomer eller risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning.

Definisjon

Mikroskopisk hematuri defineres som positiv urinstix med minst 2+ på blod ved tre gjentatte prøver med én måneds mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop.

Anbefalinger

• Mikroskopisk hematuri defineres som minimum 2+ på urinstix på 3 prøver med 1 mnd. mellomrom eller funn av > 2 røde blodceller pr. synsfelt ved stor forstørrelse i mikroskop.
• Det er ikke indikasjon for CT eller annen billeddiagnostikk ved utredning.
• Asymptomatiske pasienter uten risikofaktorer trenger ikke urologisk utredning med cystoskopi.
• Symptomatiske pasienter >50 år, og pasienter med risikofaktorer skal utredes utenfor pakkeforløp med cystoskopi.
• Unntak for aldersgrense er gjennomført strålebehandling og genetisk disposisjon for UTC.
• Pasienter <50 år med urinveissymptomer og mikroskopisk hematuri skal utredes i henhold til symptomene.

Anbefalinger

• Ved makroskopisk hematuri skal alltid pasienten undersøkes i pakkeforløp med:
  • Kontrastforsterket CT abdomen sen urotelial/nefrografisk fase.
  • Cystoskopi
  • Makrohematuri utløst av antikoagulasjon skal utredes.
• Unntak for utredning:
  • Klinisk cystitt hos kvinner <50 år, der hematuri opphører innen 4 uker etter antibakteriell behandling.
  • Klinisk steinsykdom der stein bekreftes radiologisk og hematurien opphører etter steinbehandling.

Se også

• Handlingsprogrammets kapittel om Utredning
• Diagnoseveilederen i Pakkeforløp for blærekreft
• >Pakkeforløpet for blærekreft

Fastlegens rolle i denne fasen vil variere med pasientens kliniske situasjon, livssituasjon og avstand til sykehus. Fastlegen bør være tilgjengelig for å bistå i oppfølging av behandlingen der det er hensiktsmessig for pasienten.

Problemstillinger/oppgaver fastlegen kan møte

• Smerter og komplikasjoner etter kirurgi
• Vannlatingsproblemer
• Bivirkninger av cytostatisk behandling
• Hematologisk overvåkning mellom cytostatikakurer
• Behov for å justere smerte- og kvalmebehandling
• Gi råd om ernæring
• Håndtere lokale stråleskader i huden
• Avdekke eventuell tromboembolisk sykdom
• Komplikasjoner etter behandling, avhengig av hvilken behandling pasienten har mottatt.

Fastlegen kan bidra i behandling av angst, depresjon, psykiske plager og søvnvansker. Fastlegen kan også bidra til ivaretagelse av berørte familiemedlemmer, herunder eventuelle barn, og samarbeide med hjemmetjeneste der dette er aktuelt. Det bør avklares individuelt om sykehuset eller fastlegen skal sørge for eventuell sykemelding i denne fasen. Pasientens beste bør være førende for valgt løsning.

Se >Pakkeforløp for blærekreft – behandling

Handlingsprogrammet anbefaler at kontroll etter blære- og urotelkreft skjer i regi av spesialisthelsetjenesten. Der det er dokumentasjon for gevinst av kontroller, vil disse foregå på sykehus.

Etter radikal strålebehandling hos både operable og inoperable pasienter er det anbefalt livslang, årlig kontroll av nyrefunksjonen, og at dette skjer hos fastlegen.

Fastlegene vil med stor sannsynlighet ha kontakt med pasienten etter behandling for blære- eller urotelkreft, dels på grunn av henvendelser for annen sykdom, dels på grunn av plager og spørsmål som angår kreftsykdommen.

For pasienter som har gjennomgått behandling for blære- eller urotelkreft, er fastlegen viktig i medisinsk oppfølging, blant annet ved å

• Motivere/opprettholde motivasjon for røykestopp
• Behandle smerter etter kirurgi
• Behandle infeksjoner
• Følge opp senskader etter cytostatikabehandling, som nevropati, asteni og andre senplager
• Bistå i rehabilitering og oppmuntre til egentrening
• Bistå med eventuell sykemelding/friskmeldingsprosess
• Fange opp symptom på tilbakefall og/eller spredning og henvises til pakkeforløp

Komplikasjoner som fastlegen bør være oppmerksom på

• Hydronefrose på grunn av ureterstriktur, sykdomsresidiv i ureter eller retroperitonealt
• Urinveisinfeksjoner
• Steindannelse i de øvre urinveier
• Steindannelse i kutant kontinent reservoar
• Funksjonelle problemer, som stomiproblemer, inkontinens og urinretensjon
• Metabolske forstyrrelser
• Nedsatt nyrefunksjon

Anbefaling

• Pasientene bør anbefales livslang, årlig kontroll av nyrefunksjon hos fastlege.

Se også

• Se Handlingsprogrammets kapitler om oppfølging av blærekreft:
• Kontroll av ikke-muskelinfiltrerende blærekreft etter TURB
• Kontroll etter behandling av muskel-infiltrerende blærekreft

Fem år etter radikalkirurgi kan oppfølging foretas av fastlege i samsvar med veiledning i et poliklinisk avslutningsnotat med konkrete anbefalinger. Pasienter med avanserte urinavledninger vil ofte fortsette oppfølging hos spesialist også etter 5 år.

Mange pasienter som har gjennomgått behandling for blære- og urotelkreft vil, i likhet med normalbefolkningen, ha mikroskopisk hematuri. Det er ikke hensiktsmessig å rutinemessig undersøke urinprøve med urinstix ved symptomfrihet hos denne gruppen.

Årlig kontroll hos fastlege bør omfatte følgende prøver:

Blodprøver: Hemoglobin, natrium, kalium, kreatinin, GFR, Vitamin B12.

Urinprøver: Bakteriologisk undersøkelse og pH i blod (kapillær syre-base eller total Co2) ved blæresubstitutt.

Fastlegen må være oppmerksom på symptomer på residiv.

Pasienten skal re-henvises ved:

• makroskopisk hematuri
• smerter i bekkenet
• vannlatingsendringer
• gjentatte urinveisinfeksjoner hos pasienter med urinavledning
• synkende nyrefunksjon med mistanke om hydronefrose/avløpshinder

Pasienter med urinavledning som får gjentatte urinveisinfeksjoner, har ofte avløpshindring/anastomosestriktur eller resturin ved ortotop blære. Disse pasientene skal henvises til urolog og vil ofte gjennomgå bl.a. diureserenografi for kontroll av avløp.

Noen blære- og urotelkreftpasienter går ut av aktiv behandling og kontroll på sykehus fordi sykdommen har kommet over i palliativ fase. Se eget kapittel.

Anbefalinger

• Pasienter som tilbakeføres for oppfølging hos fastlege skal medfølge en beskrivelse av undersøkelser og områder som skal observeres.
• Pasienten skal informeres om at årlig kontroll bør avtales hos fastlegen.
• Pasienter som utvikler nyresvikt, makroskopisk hematuri, residiverende urinveisinfeksjoner eller symptomer suspekt på tilbakefall av sykdom bør vurderes for henvisning til urolog.

Enkelte pasienter med muskelinvasiv blærekreft kan ikke gjennomgå radikal kirurgisk behandling, enten fordi sykdommen er for avansert eller på grunn av pasientens høye alder, komorbiditet eller andre forhold. Også et betydelig antall av pasientene som har gjennomgått radikalkirurgi, vil få lokalt, regionalt eller metastatisk tilbakefall av kreftsykdommen. Disse pasientene vil ha ulike plager, avhengig av hvor tilbakefallet er lokalisert.

Ureterobstruksjon, fisteldannelse, lokale smerter og smerter fra metastaser vil være symptomer som kan oppstå hos pasienter i palliativ fase med blærekreft.

Palliasjon og omsorg ved livets slutt for blærekreftpasienter må tilpasses den enkeltes kliniske situasjon, livsfase og det som er den største utfordringen. Disse pasientene krever ofte tett oppfølging av fastlege i samarbeid med kommunal pleie- og omsorgstjeneste.

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen