Medikamentell behandling ved lokalisert sykdom
Medikamentell behandling av lokalisert bensarkom
Osteosarkom
Behandlingen av osteosarkom er multimodal, og som første del av behandlingen gis oftest cytostatika. Ved neoadjuvant kjemoterapi, dvs. preoperativ cytostatikabehandling, oppnås en lokal effekt på tumor som fremmer ekstremitetsbevarende kirurgi, og gir i tillegg mulighet til evaluering av respons på kjemoterapi ved histologisk undersøkelse av operasjonspreparatet.
Fire medikamenter - doksorubicin, metotreksat, ifosfamid og cisplatin - har dokumentert effekt ved osteosarkom, og forskjellige kombinasjoner har vært brukt av ulike grupper internasjonalt (Ferrari et al., 2005). Nytten av modifisering/intensivering av postoperativ kjemoterapi for pasienter med dårlig histologisk respons har blitt testet ut i den internasjonale EURAMOS-1-studien (www.ssg-org.net) (European and American Osteosarcoma Study Group, 2012), ved at pasienter med dårlig respons ble randomisert til tillegg av ifosfamid og etoposid til standardregimet med metotreksat, doksorubicin og cisplatin. Tillegg av ifosfamid og etoposid ga ingen overlevelsesgevinst (Marina et al., 2016). Pasienter med god histologisk respons ble randomisert til vedlikeholdsbehandling med interferon-alfa etter avsluttet kjemoterapi eller ingen tilleggsbehandling. Dette baserer seg på studier utført i Stockholm, hvor effekt av interferon-alfa som adjuvans til kirurgi ble antydet (Strander et al., 1995; Strander et al., 1977). I EURAMOS-1-studien ble det ikke påvist bedre resultater i interferon-armen (Bielack et al., 2015). Kjemoterapi i henhold til EURAMOS-1-protokollen er anbefalt behandling ved høygradig malignt osteosarkom hos pasienter <40 år. Ved lavgradig osteosarkom anbefales ikke kjemoterapi ved lokalisert sykdom. Basert på resultatene fra EURAMOS-1 benyttes nå samme type kjemoterapiopplegg ved både god og dårlig histologisk respons, nemlig den «korte» behandlingsarmen i studien.
Immunmodulatoren muramyl tripeptid er godkjent av EMA i Europa til bruk adjuvant hos pasienter <30 år med osteosarkom, men anbefales ikke som standard i Skandinavia. Muramy tripeptid er riktignok vist i en randomisert studie i USA å ha effekt på totaloverlevelse, men resultatene er omstridt og diskutert (Marina et al., 2016; Meyers et al., 2008).
Pasienter >40 år var ikke inkluderbare i EURAMOS-1-studien fordi gjennomføring av så intensiv kjemoterapi med høydose metotreksat i denne aldersgruppen som hovedregel er vanskelig. I denne aldersgruppen anbefales kjemoterapi i henhold til EURO-B.O.S.S.-protokollen (Ferrari et al., 2018). Behandlingen her består av doksorubicin, cisplatin og ifosfamid med eller uten metotreksat, og er mindre intensiv enn i EURAMOS-1. Doser og antall kurer må i større grad enn for yngre pasienter tilpasses pasientens alder, komorbiditet og toksisitet underveis i behandlingen.
Ved kondrosarkom er overlevelsen generelt god med kirurgisk behandling alene, og kondrosarkomer er lite følsomme for kjemoterapi. Kjemoterapi blir ikke benyttet rutinemessig, verken adjuvant eller ved metastatisk sykdom. Unntaket er ved dedifferensiert kondrosarkom, der det er aktuelt å tilby kjemoterapi som ved osteosarkom med unntak av metotreksat (Hompland et al., 2021).
Kondrosarkom
Ved kondrosarkom er overlevelsen generelt god med kirurgisk behandling alene, og kondrosarkomer er lite følsomme for kjemoterapi. Kjemoterapi blir ikke benyttet rutinemessig, verken adjuvant eller ved metastatisk sykdom. Unntaket er ved dedifferensiert kondrosarkom, der det er aktuelt å tilby kjemoterapi som ved osteosarkom med unntak av metotreksat (Hompland et al., 2021).
Ewings sarkom
Ewings sarkom er generelt følsom for kjemoterapi, og behandlingen innledes med neoadjuvant kjemoterapi med samme begrunnelse som ved osteosarkom. Behandlingsanbefalingen i Norge er basert på den randomiserte fase III-studien Euro Ewing 2012 (Brennan et al., 2022). For alle pasienter består induksjonsbehandlingen av alternerende kurer VDC og IE gitt hver 14.dag, totalt 5 kurer VDC og 4 kurer IE. Induksjonsbehandling med VDC/IE gir bedret overlevelse sammenlignet med VIDE (Brennan et al., 2022). VDC består av vinkristin 2 mg/m2 dag 1, doksorubicin 37,5 mg/m2 dag 1 og 2 og cyklofosfamid 1200 mg/m2 dag 1. IE består av ifosfamid 1,8 g/m2 dag 1-5 og etoposid 100 mg/m2 dag 1-5. Konsoliderende behandling etter lokalbehandling avhenger av risikostratifisering. Pasientene deles inn i tre hovedgrupper:
- Standard risiko. Pasienter med lokalisert sykdom og god histologisk respons på preoperativ kjemoterapi (<10 % viable tumorceller) og initialt tumorvolum <200 ml.
- Høy risiko. Pasienter med lokalisert sykdom og dårlig histologisk respons på preoperativ kjemoterapi (>=10 % viable tumorceller) eller initialt tumorvolum >=200 ml.
- Metastatisk.
Pasienter med standard risiko får konsoliderende behandling med alternerende IE og VC, totalt 3 kurer IE og 2 kurer VC. Regimet er identisk med det preoperative med unntak av at doksorubicin er tatt bort. Pasienter med høy risiko skal som hovedregel vurderes for høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS), se under. Det gis da én kur VAI postoperativt før man høster stamceller. I enkelte tilfeller kan det bli nødvendig å gi en ekstra kur før BuMel dersom ikke stamcelleproduktet er klart for bruk i tide.
Indikasjon for høydosebehandling med stamcellestøtte
Rasjonalet for HMAS ved Ewings sarkom er å konsolidere en pågående respons på kjemoterapi etter induksjonsbehandling, og at HMAS kan være mer effektivt en konvensjonell kjemoterapi som konsolidering. Det vil altså ikke være aktuelt å vurdere HMAS ved progredierende sykdom eller hvis sykdomsutbredelsen er omfattende på tidspunkt for HMAS.
Andre høygradig maligne sarkomer i ben
Udifferensiert pleomorft sarkom oppstått i ben har mange likhetstrekk med osteosarkom og behandles etter de samme retningslinjer. Andre histologiske subtyper kan også oppstå i ben i sjeldne tilfeller, som eksempelvis angiosarkom, leiomyosarkom og synovialt sarkom. Det foreligger ingen tydelige anbefalinger i slike situasjoner, men man vil ofte gi kjemoterapi etter prinsippene ved samme histologiske subtype i bløtvev.
Toksisitet
Behandlingsprotokollene for bensarkom er svært intensive og komplekse, har høy toksisitet og risiko for utvikling av senbivirkninger og krever nøye monitorering. Administrasjon av høydose metotreksat krever spesiell overvåkning og kompetanse. Virkningen av metotreksat motvirkes etter 24 timer ved bruk av folinat kombinert med forsert alkalisk diurese, og utskillelsen av metotreksat via nyrene monitoreres nøye. Ekstra prosedyrer ved forsinket utskillelse og nyresvikt er nøye beskrevet i behandlingsprotokollene.
Anbefaling
- Kjemoterapi i henhold til EURAMOS-1-protokollens korte arm er anbefalt behandling ved høygradig malignt osteosarkom hos pasienter <40 år.
- Kjemoterapi i henhold til EURO-B.O.S.S.-protokollen er anbefalt behandling for pasienter >40 år med høygradig malignt osteosarkom.
- Ved lavgradig osteosarkom anbefales ikke kjemoterapi ved lokalisert sykdom. Kjemoterapi anbefales ikke ved lokalisert kondrosarkom, med unntak av ved dedifferensiert kondrosarkom, der det er aktuelt å tilby kjemoterapi i henhold til EURO-B.O.S.S.-protokollen.
- Ewings sarkom behandles i henhold til Euro Ewing 2012 studien.
