Generelle betraktninger rundt fastlegens rolle i norsk kreftomsorg.

Fastlegens rolle i forebygging av nyrekreft

Fastlegene bør kjenne til forekomst og risikofaktorer for nyrekreft og bruke kunnskapsbaserte metoder i arbeidet med disse.

Det ble registrert 958 nye tilfeller av nyrekreft i 2023 (Larsen, 2024). De fleste som får sykdommen er i alderen 60-80 år, og menn rammes hyppigere enn kvinner. Årsaken til nyrekreft er som regel ikke kjent, men røyking, hypertensjon og overvekt er de best dokumenterte risikofaktorene (Capitanio et al., 2019; Tahbaz et al., 2018). Fastlegen har derfor en viktig rolle i å informere om risiko knyttet til røyking og overvekt, samt motivere og gi råd om røykeslutt og livsstilsendring.

En liten andel av nyrekrefttilfellene er forårsaket av familiære genetiske forandringer, og disse pasientene er oftere yngre og kan ha bilateral sykdom (se kapittel 4 om arvelig nyrekreft )

Fastlegens rolle i diagnostikk og henvisning til pakkeforløp ved nyrekreft

Nyrekreft gir sjelden symptomer i tidlig stadium, og de fleste tilfeller oppdages tilfeldig i forbindelse med bildediagnostikk (Vasudev et al., 2020). Den klassiske triaden med flankesmerter, makroskopisk hematuri og palpabel svulst sees kun hos omtrent 5% av pasientene

Omtrent 30 % av pasientene har avvikende blodprøver i form av anemi, forhøyet CRP eller senknings­reaksjon (SR), polycytemi eller hyperkalsemi. Hypertensjon, vekttap og andre generelle symptomer kan også forekomme.

Fastlegens rolle er å fange opp symptomer som kan være forenelige med nyrekreft og henvise til bildediagnostikk (CT thorax, abdomen og bekken) .

Ved funn av malignitetssuspekt lesjon i nyre henvises pasienten til urologisk avdeling via pakkeforløp (se Pakkeforløp for nyrekreft). I henvisningen skal det fremkomme hva som utløser den begrunnede mistanken om nyrekreft, og henvisningen merkes med «Pakkeforløp for nyrekreft». Enkle cyster/ hyperdense cyster/ bosniak grad 1-2 skal ikke utredes i pakkeforløp.

Ved henvisning til pakkeforløp skal pasienten informeres om bakgrunnen for henvisningen og hva et pakkeforløp innebærer.

Fastlegens rolle for pasienter som er i aktiv behandling for nyrekreft

Fastlegens rolle vil i denne fasen variere med pasientens kliniske situasjon, livssituasjon og avstand til sykehus.

Fastlegen skal bidra til å lindre symptomer relatert til sykdommen, bivirkninger som oppstår under eller etter behandling og gir råd om aktivitet og ernæring. Vanlige symptomer og bivirkninger inkluderer smerter, kvalme, vekttap, hypertensjon, diabetes ved bruk av høye dose kortikosteroider og infeksjoner.

Behandling med immunterapi kan gi alvorlige bivirkninger og autoimmune sykdommer i alle organsystemer, noe som ofte krevet akutt innleggelse.

Sykehuset skal i epikrisen sørge for at fastlegen får tilstrekkelig informasjon om mulige bivirkninger og komplikasjoner en bør være oppmerksom på, samt gi råd om oppfølging der det er behov for det (se Bivirkninger av medikamentell behandling).

I tillegg til å ivareta pasientens fysiske og psykiske helse, samarbeider fastlegen med andre aktører som hjemmetjeneste og andre der det er naturlig.

Det bør avklares individuelt om sykehuset eller fastlegen skal sørge for sykemelding ved behov.

Vurdering av førerkort gjøres etter retningslinjer gitt i førerkortforskriften. Vær spesielt oppmerksom på hjernemetastaser og bruk av smertestillende og beroligende medikamenter/sovemedisin.

Fastlegens rolle for pasienter som er i kontrollopplegg etter nyrekreftbehandling

Lokalt residiv eller fjernmetastaser, oppstår vanligvis i løpet av de første 5 årene etter behandling Nyrekreft kan imidlertid residivere mange år etter primær diagnose.

Kontrollopplegget foregår som regel i sykehus (se kapittel 10.2). Pasientene følges opp individuelt i henhold til vurdert risiko for residiv eller metastaser.

Fastlege kan samarbeide med sykehus om kontroller ved langvarig sykdom der dette er hensiktsmessig, eller overta kontrollene etter at behandling ved sykehuset er avsluttet. Sykehusspesialisten skal da i epikrisen beskrive detaljert oppfølgingsplan.

Selv om risikoen for bivirkninger av immunterapi er størst under behandling og i løpet av det første året etter avsluttet behandling, må man være oppmerksom på at dette også kan oppstå senere. Legen må ha lav terskel for kontakt med sykehuset ved nyoppståtte symptomer hos en pasient som har fått immunterapi (se Bivirkninger av medikamentell behandling).

Fastlegens rolle for pasienter som har avsluttet oppfølging av nyrekreft på sykehus

Pasienter som har avsluttet kontrollene på sykehus kan ha varierende behov for videre oppfølging. Dette tilpasses den enkeltes behov og anbefalinger gitt i epikrise. Det bør komme frem hvilke funn som skal føre til re-henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Etter nefrektomi er det særlig viktig å ivareta funksjonen i den gjenværende nyren. Det anbefales regelmessig oppfølging med måling av nyrefunksjon (kreatinin, GFR), blodtrykk, hemoglobin og blodsukker. Bruk av nefrotoksiske medikamenter bør unngås.

Kontrollaktivitet hos fastlegen vil ofte dreie seg om å:

• Avdekke residiv og metastaser som kan behandles og gi bedre resultater for pasienten
• Avdekke fysiske og psykiske seneffekter og komplikasjoner som kan behandles eller lindres (se Helsedirektoratets rapport «Seneffekter etter kreftbehandling» og avsnitt 9.9 i retningslinjene» Bivirkninger av medikamentell behandling».
• Bidra til å avdekke rehabiliteringsbehov, og tilby medisinsk oppfølging og behandling i rehabiliteringsforløpet. Dette inkluderer å henvise til fysikalsk behandling og stimulere til egenomsorg og aktivitet.
• Følge opp samlet helsesituasjon, hvor kreftsykdommen er en del av livet til den enkelte pasient og pårørende. Herunder følger også oppfølging av sykemelding og samarbeid med NAV hos yrkesaktive pasienter.

Fastlegens arbeid med palliasjon og omsorg ved livets slutt for nyrekreftpasienter

Palliasjon og omsorg ved livets slutt for nyrekreftpasienter må tilpasses den enkeltes kliniske situasjon og behov. Noen trenger tett oppfølging av fastlege i samarbeid med kommunal pleie- og omsorgstjeneste og eventuelt lindrende enhet ved sykehus.

Se Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen og Generelle betraktninger rundt fastlegens rolle i norsk kreftomsorg.