Strålebehandling og annen lokalbehandling ved lokalisert sykdom
Generelt om strålebehandling ved sarkom
Både det nasjonale sarkommiljøet og Skandinavisk sarkomgruppe anbefaler at man tilstreber å følge internasjonale retningslinjer ved strålebehandling av sarkom, enten fra ESMO (European Society of Medical Oncology), ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology), eller i henhold til internasjonale protokoller relevant for aktuelle diagnose (Gronchi et al., 2021) .
Spesielle betraktninger gjelder ved strålebehandling av barn, og det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn.
Ved behandling av eldre sarkompasienter, bør det gjøres en helhetlig vurdering med tanke på fysiologisk alder og potensiell nytte av og risiko forbundet med behandlingen. Grad av skrøpelighet bør vurderes kartlagt fra 70-75 år. Det vises til veilederen «Kreft hos eldre» https://metodebok.no/index.php?action=book&book=geriatriskonkologi
Indikasjoner: Stråleterapi er en viktig del av behandlingen ved lokalisert sykdom. Den kan bli brukt som perioperativ, dvs. pre- eller postoperativ (Al-Absi et al., 2010; Kepka et al., 2005; O'Sullivan et al., 2002; Pisters et al., 2007; Trovik et al., 2001; Yang et al., 1998). I disse situasjonene er hensikten å øke lokal sykdomskontroll og forebygge lokalt tilbakefall. Strålebehandling har også en viktig rolle i behandling av svulster som ikke er tilgjengelig for kirurgi (definitiv strålebehandling), ved oligometastatisk sykdom (begrenset antall metastaser) og i palliasjon (Kepka et al., 2005; Roeder, 2020)
Teknikker: Typisk benyttes fraksjonert behandling med fotonstråling. I noen tilfeller bruker man elektronstråling. I det siste har en ny strålemodalitet som benytter partikler i form av protoner eller karbonioner fått økende rolle i kreftbehandlingen. To protonsentre er åpnet i Norge i 2025 og dermed blir denne behandlingen tilgjengelig for flere pasienter. Protonterapi har noen dosimetriske fordeler fremfor fotonstråling som gjør det mulig å oppnå høyere stråledose til svulsten uten å påføre skade til omgivende vev. Dosen til normalt vev kan også bli betraktelig redusert, hvilket er spesielt viktig hos yngre pasienter. Det foreligger få kliniske studier som sammenligner ulike behandlingsteknikker ved strålebehandling av sarkom. Valg av modalitet og teknikk må derfor baseres på optimalisering av balansen mellom effekt og bivirkninger.
Fiksering og behandlingsposisjon
Siden optimal fiksering og strålebehandlingsposisjon er vanskelig å standardisere (ryggleie, bukleie, sideleie, fleksjon eller ekstensjon i ulike ledd), er det nødvendig med nært samarbeid om den enkelte pasient mellom ansvarlig onkolog, fysiker og stråleterapeut som har erfaring med strålebehandling ved ben- og bløtvevssarkom. Fiksasjon med termoplastisk materiale festet til skinner spesiallaget for ulike ekstremitetsdeler er å foretrekke med tanke på reproduserbarhet av behandlingsleie/presisjon.
Ved fiksering for partikkelstråling er det spesielle forhold som må hensyntas.
Bruk av kontrastmidler og bolusmateriale
Intravenøs kontrast kan brukes når framstilling av karstrukturer anses viktig for definisjon av målvolum og kritiske organer, og gir i tillegg bedre kontrast mellom ulike typer bløtvev. Blystreng på arr kan lette fremstillingen på CT-matrisen dersom arrområdet skal inngå i målvolumdefinisjonene.
Når utvendig bolusmateriale er nødvendig for å oppnå optimal dosefordeling, kan det være hensiktsmessig å legge på individualisert bolus allerede ved CT-opptaket, spesielt hvis arret kommer i direkte kontakt med fiksasjonsutstyr eller behandlingsbord. Bolus for å sikre dekning av arr med margin bør vurderes ved intralesjonell margin. Bolus anbefales også etter marginal margin i tilfeller hvor tumor diffust infiltrerer hud eller underhud som ikke er fjernet en bloc med tumor, og kan vurderes etter primær reseksjon eller insisjonsbiopsi utført utenfor sarkomsenter. Ved bruk av bolus vil den tilsiktede økte huddosen ofte medføre betydelig dermatitt/deskvamasjon.
Optimalisering av stråledose mot hud/kroppsoverflate ved protonterapi skjer etter særskilte prinsipper med «range skifter» som erstatter bolus.
Volumdefinisjoner og marginer
Dersom pasienten er inkludert i spesifikk protokoll, følges tilhørende anbefalinger om strålebehandlingsteknikk.
Klinisk målvolum (Clinical Target Volume, CTV) og doseplanleggingsvolum (Planning Target Volume, PTV) defineres for hver pasient. Ved preoperativ strålebehandling og definitiv strålebehandling tas utgangspunkt i makroskopisk tumorvolum (Gross Tumour Volume, GTV). Dersom målvolumet er vanskelig å avgrense ved CT, kan en fusjonere diagnostiske bildesekvenser, for eksempel CT, MR og eventuelt PET/CT med CT-matrisen (Wang et al., 2011). Ved inkomplett anatomisk sammenfall mellom bildemodalitetene, kan det være hensiktsmessig med summasjon av GTV definert ved forskjellige bildemodaliteter med Boolean teknikk (Daisne et al., 2004).
Ved postoperativ strålebehandling kan det være vanskelig å definere operasjonsvolumet («sårsengen») som utgangspunkt for å bestemme marginer til CTV. Et opprinnelig GTV kan gjenskapes ved fusjonering av preoperativ radiologisk diagnostikk, samt ved koregistering av postoperative
MR-sekvenser som viser eventuelt serom, økt vannholdighet/ødem, f.eks. STIR-sekvenser, og T1-vektet pre- og postoperativ MR med kontrast (Roeder, 2020). Ved postoperativ strålebehandling kan det være nødvendig med nært samarbeid med opererende kirurg for definisjon av målvolum.
Fra GTV til CTV har et internasjonalt ekspertpanel anbefalt en margin på 3-4 cm i longitudinell retning, og 1-1,5 cm radialt (Dickie et al., 2015; Haas et al., 2012). CTV kan formes med knappere marginer mot anatomiske barrierer som f.eks. periost og muskelfascier som ikke radiologisk er engasjert av tumor, eller mot kritiske organer, men skal omfatte peritumoral ødem basert på T2 MR serie. CTV tilpasses ellers utbredelsen av operasjonsområdet, drenskanal, samt postoperative forandringer som serom/lymfocele/hematom. Det bør som hovedregel spares en longitudinal stripe av hud og subkutant vev som ikke skal bestråles til over 20 Gy for å unngå lymfødem.
Marginene fra CTV til PTV må individualiseres avhengig av anatomisk lokalisasjon og institusjonens egen erfaring ved aktuelle organlokalisasjon. En isotropisk margin på 0,5–1,0 cm i alle retninger fra CTV er veiledende, med eventuelle justeringer relatert til immobilisering, reproduserbarhet og tilgjengelig billeddiagnostikk for feltkontroller (Haas et al., 2012). Ved behandling av ekstremiteter er det ofte nødvendig med større marginer enn i f.eks. hode/hals-området. Ved regelmessig (fortrinnsvis daglig) bruk av radiologisk avbildning på strålebehandlingsbordet, enten med kilovoltteknikk («on board imaging») eller «cone beam CT», kan reproduserbarheten mellom behandlingsfraksjonene økes og marginene mellom CTV og PTV reduseres. Særskilte regler gjelder for protonstråling.
Kritiske organer og dosering
Definisjon av kritiske organer er avhengig av involvert anatomisk område og planlagt dosenivå, og er vanskelig å standardisere. Det anbefales liberal definisjon av mulige kritiske organer, hvilket også gjør rapportering av dose-volumparametre til nærliggende organer lettere.
Ved tilleggsdose til høyrisikovolum ved intralesjonell margin og ved definitiv strålebehandling, kan det oppstå dosebegrensende toksisitet i kritiske organer. Ved valg av dose til PTV må en ta hensyn til estimert risiko for organtoksisitet basert på publiserte empiriske data (Emami et al., 1991; Marks et al., 2010; Milano et al., 2007).
Valg av strålebehandlingsplan
Ved valg av behandlingsplan tas det hensyn til grad av konformalitet av dosefordeling i målvolumet samt dose til kritiske organer. En kan bruke den strålebehandlingsplanen som gir mest optimal dosefordeling, enten ved hjelp av konvensjonell 3D konformal teknikk, intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT), buestrålebehandling (VMAT) eller partikkelstråling (Alektiar et al., 2008).
For svulster lokalisert i nærheten av organer med begrenset stråletoleranse er det aktuelt å utføre sammenlignende doseplaner for fotoner og protoner for å kunne selektere pasienter som har størst nytteeffekt av partikkelstråling.
Forskriving, lagring av data og rapportering av strålebehandling
Dette følger retningslinjene fra International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU 50, 62 og 85a etc). Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (www.nrpa.no) har i Strålevernrapport 2012: 9 «Volum og doser i ekstern stråleterapi», beskrevet definisjoner for volum- og doseparametere, samt anbefalinger for bruk, dokumentasjon og rapportering av strålebehandling (Levernes et al., 2003).
