Se kapittel 9 for generelle anbefalinger.

Inntegning av strålefelt

Radikal strålebehandling

CTV høyrisiko: Inkluderer primærtumoren (GTV-T) og involverte lymfeknuter (GTV-N) med en isotrop margin på 5 mm. Større marginer bør benyttes for dårlig avgrensede tumorer, og marginene bør tilpasses luft og naturlige barrierer som bein, med mindre det er påvist innvekst i bein.

Etter diagnostisk tonsillektomi regnes tonsilltomten og -søylene som CTV høyrisiko. Den kliniske undersøkelsen er svært viktig for evaluering av utbredelsen til bløte gane og tungebasis. Tumorer i tungebasis er ofte vanskelige å visualisere på CT eller MR, og det er ofte nødvendig å inkludere store deler av tungebasis i CTV høyrisiko eller CTV intermediærrisiko.

CTV intermediærrisiko: CTVhøyrisiko med en isotrop margin på 5 mm. Marginene kan individuelt utvides for å inkludere høyrisikoområder og tilpasses luft og naturlige barrierer som bein. CTV2 kan utvides for å inkludere høyrisikoområder, som hele eller ipsilaterale del av tungebasis ved primærtumor i dette området, eller ved innvekst fra en nærliggende primærtumor i tonsille.

CTV lavrisiko: Tumorer begrenset til tonsillesengen og ganebuene, regnes som laterale tumorer og behandles med ipsilateral strålebehandling. Tumorer som oppstår i, eller strekker seg til, tungebasis, bløt gane eller bakre svelgvegg, regnes som midtlinjetumorer og bør behandles med bilateral elektiv bestråling.

Elektive lymfeknuteregioner er (Biau et al., 2019; DAHANCA, 2021; Gregoire et al., 2014):

• N0: Nivå II, III. De retrofaryngeale lymfeknutene inkluderes ved involvering av bakre svelgvegg, og nivå Ib inkluderes ved involvering av munnhulen og vurderes inkludert ved vekst inn i nivået.
• N1-3: Nivå II, III, IVA. Elektive regioner utvides minst 2 cm kranialt og kaudalt for GTV-N. Hvis det er mistanke om muskelinvasjon, inkluderes hele muskelen minst 2 cm over og under GTV-N. De retrofaryngeale lymfeknutene inkluderes ved involvering av bakre svelgvegg og ved massiv metastasering i regio 2 (fare for retrograd spredning), og nivå Ib inkluderes ved involvering av munnhulen og vurderes inkludert ved vekst inn i nivået.

Postoperativ strålebehandling

For informasjon om indikasjon for postoperativ strålebehandling, se kapittel 9.

CTV høy - risiko: Enhver makroskopisk tumor (R2), områder med ikke-radikal kirurgi (R1) eller ENE, pluss en isotrop margin på 5 mm. Marginene kan individuelt utvides for å inkludere høyrisikoområder og tilpasses luft og naturlige barrierer som bein.

CTV intermediær - risiko: Inkluderer CTVhøyrisiko med en isotrop margin på 5 mm. Marginene kan individuelt utvides for å inkludere høyrisikoområder og tilpasses luft og naturlige barrierer som bein.

Hvis CTV høyrisiko ikke er til stede, dvs. strålebehandling etter radikal kirurgi (R0), inkluderer CTV intermediærrisiko pre-operativt GTV med minst 10 mm margin. Hvis indikasjonen for postoperativ strålebehandling er på grunn av N-sted alene, inkluderes det primære tumorvolumet (R0) i målområdet. Ved usikkerhet om lokalisering av involverte lymfeknuter, eller hvis de ikke er identifisert på pre-operativ avbildning, inkluderes hele det involverte nivået.

CTV lav-risiko: Det gjenværende kirurgiske området og elektive lymfeknuteregioner (se nedenfor).

Merk: Hvis indikasjonen for strålebehandling er på T-sted alene, bør det ikke utføres elektiv lymfeknutebestråling ved pT1- eller pT2-tumorer.

Tumorer begrenset til tonsillefossa og ganebuene regnes som laterale tumorer og bør behandles med ipsilateral strålebehandling. Tumorer som oppstår i, eller strekker seg til, tungebasis, bløte gane eller bakre svelgvegg regnes som midtlinjetumorer og bør behandles med bilateral elektiv bestråling.

Elektive lymfeknuteområder:

• pN0: Bilateralt nivå II, III. Retrofaryngeale lymfeknuter inkluderes ved bakre svelgvegginvasjon, og nivå Ib inkluderes ved involvering av munnhulen, og vurderes inkludert ved vekst inn i nivået (Biau et al., 2019).
• p N1-3: Nivå II, III. Nivå IVa på siden med lymfeknutemetastase. Elektive regioner utvides minst 2 cm kranialt og kaudalt for GTV-N. Hvis det er mistanke om innvekst i muskel, inkluderes hele muskelen minst 2 cm over og under GTV-N. De retrofaryngeale lymfeknutene inkluderes ved involvering av bakre svelgvegg, og nivå Ib inkluderes ved involvering av munnhulen og vurderes inkludert ved vekst inn i nivået (Biau et al., 2019).