Formålet med langtidskontroll er:

• å oppdage mulig kurable residiv
• å behandle den behandlingsrelaterte morbiditeten
• å sikre at pasientens stoffskifte er passende regulert

Kontrollopplegget og hvor kontrollene skal foregå (ved spesialisthelsetjeneste eller hos fastlege), avhenger av utbredelse og histologi ved primærbehandling, og resultatet av primærbehandlingen.

Tolv måneder etter avsluttet primærbehandling (kirurgi med ev. etterfølgende radiojodbehandling) gjøres en vurdering med hensyn til hvilken oppfølgingsgruppe pasientene tilhører (tabell 6 og 7).

Følgende faktorer legges til grunn:

• primærtumors histologi og utbredelse av sykdom
• postterapiscan etter siste radiojodbehandling
• 12 måneder etter avsluttet primærbehandling

resultat av UL hals
resultat av s-Tg (basal eller stimulert) og Tg-antistoff

• Alder og komorbiditet.

Risikogruppene (tabell 6) sier noe om risiko for tilbakefall av sykdommen og risiko for død. Generelt er risiko for død ved DTC meget liten. Risiko for å oppdage restsykdom/residiv spesielt metastatiske lymfeknuter på hals er noe større, men påvirker sjelden risiko for død.

Hensikten med vurderingen 12 måneder etter primærbehandling er å eventuelt kunne flytte pasientene over til en mer fordelaktig gruppe (tabell 6 og 7). Det vil videre skje en kontinuerlig vurdering på bakgrunn av resultatene ved kontrollene med hensyn til hvilken gruppe pasientene tilhører («dynamisk risikostratifisering»)

I oppfølgingen av pasienter behandlet for DTC står ultralydundersøkelse og måling av s-Tg og Tg-antistoff sentralt, sammen med måling av TSH og FT4. Ultralydundersøkelse av halsen bør generelt inngå ved alle kontroller hos spesialist.

Pasienter i behandlingsgruppe 1 som ikke trenger total thyroidektomi eller radiojod og har veldig lav residivrisiko og nesten ikke noen dødelighetsrisiko, kan følges hos egen lege.

Thyroglobulin (s-Tg)

S-Tg er et glykoprotein som dannes i normale og neoplastiske follikulære thyroideaceller. S-Tg er en nyttig tumormarkør i oppfølgingen av pasienter med DTC. Hos pasienter hvor det er utført total thyroidektomi og som også har radiojodbehandling, skal s-Tg ikke være målbar. Målbar s-Tg hos total thyroidektomerte pasienter som har fått radiojodbehandling, tyder på viabelt restvev, restsykdom eller metastaser. S-Tg verdi må vurderes mot kjent mengde restvev og grad av stimulering (TSH verdi).

S-Tg kan ikke brukes som tumormarkør ved utredning av knute i thyroidea da konsentrasjonen i blodet varierer med mengde thyroideavev, grad av TSH-stimulering, patologiske forandringer som thyroiditt, benigne og maligne neoplasier.

S-Tg elimineres via lever. Biologisk halvtid etter total thyroidektomi er rapportert til å variere fra 6–95 timer. Gjennomsnittlig halveringstid er omkring 65 timer (Hocevar et al., 1997). Dette betyr at det bør gå 1–3 måneder etter operasjon før s-Tg verdi kan tillegges diagnostisk betydning med hensyn til restvev/restsykdom/metastaser. Etter radiojodbehandling vil de fleste uten restvev ha s-Tg under deteksjonsgrensen innen 6 måneder, men hos noen kan det ta >18 måneder før normalt restvev er borte og s-Tg har falt under deteksjonsgrensen. Økning i s-Tg verdier hos pasienter på TSH suppresjonsbehandling er også tegn på restsykdom og/eller metastaser, og pasienten må undersøkes nærmere.

Thyroglobulinantistoff (Tg-antistoff)

Mellom 10 og 25 % av befolkningen har autoantistoff mot Tg (den høyeste forekomsten sees hos pasienter med DTC).

Tg-antistoff kan interferere i målemetodene for s-Tg. Tg-anstistoff vil kunne gi for lave s-Tg verdier. Måling av s-Tg hos Tg-antistoff positive pasienter er derfor av begrenset nytte.

Etter behandling (total thyroidektomi + radiojod) kan Tg-antistoff persistere lenge, men vil vanligvis vise spontan remisjon.

Tg-antistoff er også et surrogat tumormarkør. Vedvarende eller økende Tg-antistoff eller konvertering fra Tg-antistoff negativ til Tg-antistoff positiv kan tyde på restsykdom/residiv.

Krav ved måling av s-Tg

• Immunometrisk metode
  • Tg standardisert mot CRM-457 referansepreparat
  • Med funksjonell sensitivitet på 0,1 μg/l
• Måling av Tg-antistoff i hver prøve
• Kunne utføre recoverytest dersom pasienten har Tg-antistoff
• God dokumentasjon for presisjonen (langtidsoppfølging)

Prøvene bør sendes til samme laboratorium for å sikre kontinuitet hos den enkelte pasient.

Stimulert s-Tg-måling

Eksogent rekombinant humant TSH (rhTSH), ev. endogent TSH (hypotyreot fase), øker sensiti­viteten av Tg-målingene. Mer sensitive målemetoder for s-Tg har redusert behovet for stimula­sjonstester (både med endogen og eksogen stimulering). Rutinemessig stimulering 10–12 måneder etter avsluttet primærbehandling kan ikke lenger anbefales.

Stimulert s-Tg måling bidrar ikke noe til behandlingskonseptet og er derfor ikke anbefalt hos:

• Pasienter med kjent restsykdom eller residiv
• Pasienter uten påvist restsykdom eller residiv (i bildediagnostikk) men sikkert forhøyet s-Tg (>1 ug/L) på L-tyroksin-suppresjon
• Pasienter med Tg-antistoff (stimulering vil ikke endre usikkerheten i s-Tg-målingene)

Hos pasienter uten påvist restsykdom eller residiv (basert på negativ postterapiscan og ultralyd) og ikke målbar s-Tg eller med lave s-Tg-verdier (<1 μg/l hos total eller nær total thyroidektomerte) på L-tyroksinbehandling men med høyere risiko til å utvikle residiv, kan det være aktuelt å gjøre eksogent TSH-stimulert s-Tg-måling, siden påvist signifikant s-Tg-stigning kan ha prognostisk og terapeutisk betydning. Indikasjon for TSH-stimulasjonstest er individuell og bør vurderes i MDT.

Protokoll ved rhTSH stimulert Tg-måling

Dag 1: Blodprøve for måling av Tg, Tg-Ab, TSH og FT4 tas før injeksjon av rhTSH

Dag 1: Første injeksjon 0,9 mg rhTSH i.m.

Dag 2: Andre injeksjon 0,9 mg rhTSH i.m.

Dag 3: Blodprøve for måling av Tg, Tg-Ab og TSH

Dag 5: (72 timer etter siste injeksjon rhTSH) tas blodprøve for måling av Tg, Tg-Ab og TSH

Tg-måling ved positiv Tg-Ab

• Tilstedeværelse av Tg-Ab i serum vil kunne gi falskt lave Tg-verdier (målt med immunometrisk metode).
• Ikke målbare Tg-verdier kan ikke tillegges vekt.
• Målbar Tg-verdi hos pasient med positiv Tg-Ab betyr at det er Tg-produserende vev, men endringer i Tg-nivåene må tolkes med forsiktighet.

Oppfølging av pasienter med DTC og positiv Tg-Ab

Pasienter uten andre risikofaktorer

Kontrollopplegget er presentert i tabell 6 og 7 og teksten over. Disse pasientene må så lenge de er Tg-Ab positive, følges med måling av Tg/Tg-AB og ultralyd hals. Mer omfattende utredning kan en vurdere ved stigende antistoff. Det anbefales at pasientene diskuteres på MDT-møte.