Arterielle sår
Generelt
Arterielle sår kommer som følge av utilstrekkelig blodtilførsel, som gir iskemi i hud og underliggende vev distalt i underekstremitetene
Risikofaktorer er høy alder, diabetes mellitus, langvarig røyking, ubehandlet hypertensjon og dårlig kosthold
Oftest er det etablert aterosklerose
Vanligste bakenforliggende årsak er perifer aterosklerotisk sykdom, som kan gi gangsmerter (intermitterende klaudikasjon), hvilesmerter, gangren og ulcerasjoner
Diabetes mellitus øker risiko for sårdanning, særlig gjennom utvikling av nevropatiske sår uten perifer aterosklerotisk sykdom. Kombinasjon av iskemi og nevropati ("nevroiskemiske sår") er vanlig ved diabetes
Prevalensen av arterielle sår er 3-4 % for personer over 65 år
Klinikk
Symptomer
Oftest lokalisert på fot eller nedre 1/3 av leggen og primært distalt for ankelen
Dersom pasienten har hatt gangsmerter eller hvilesmerter før såret oppstod bør en mistenke et arterielt sår
Arterielle leggsår er oftest smertefulle, og smerten øker med økende grad av lokal oksygenmangel (øker ved elevasjon og bedres når føttene henger ned)
Hvilesmerter tyder på alvorlig sykdom
Mangel på smerte tyder på nevropatisk komponent
Kliniske funn
Bleke eller blålig marmorerte føtter, men i noen tilfeller er de rødlige
Huden er oftest kald og tørr og hårløs (atrofisk hud).
Ved rene arterielle sår er det ikke hyperpigmentering av hud eller ødem (men kan forekomme iskemisk ødem i beina)
Ved langtkommet arteriell sykdom kan det sees negleforandringer som kan minne om soppinfeksjon
Velavgrensede, "utstansede" og relativt dype sår
Sårbunnen blør vanligvis ikke
Overflaten har en gulaktig, brunaktig, grå eller sort, ofte nekrotisk overflate, vanligvis uten granulasjonsvev.
Såret er ofte tørt, uten eksudat eller puss, fordi blodsirkulasjonen ikke er tilstrekkelig til å opprettholde en inflammasjonsreaksjon
Kan føre til underestimering av alvorlighetsgrad ved bakterielle infeksjoner.
Blottlagte sener, muskler og eventuelt bein ved dype sår
Elevasjon av foten gir oftest avblekning, og motsatt, oppstår rubor om den henger ned
Diagnostikk
Vurder kapillær fylningstid og fotpulser (ADP/ATP)
Viktigste tilleggsundersøkelser i sykehjem er ankel-arm-indeks (AAI), se Perifer arteriell sykdom
AAI < 0,9 indikerer begynnende patologi
Måling av tåtrykk er særlig aktuelt hos diabetespasienter med stive leggkar der vanlige målinger med AAI ikke er til å stole på
Ytterligere undersøkelser som farge-duplex scanning og angiografi er aktuelt ved utredning hos karkirurg
Behandling
- Arterielle sår skal i utgangspunktet behandles i spesialisthelsetjenesten og bør henvises raskt
- Eneste effektive måte for tilheling av arterielle sår er å korrigere underliggende årsak (aterosklerotisk obstruksjon), vanligvis med perkutan transluminal angioplastikk (PTA)
- Sårbehandling må igangsettes både før og etter kirurgisk intervensjon
- Mange arterielle sår oppstår på grunn av trykk. Sårene er nesten alltid i fotregionen og det er derfor helt avgjørende med avlastning av såret
- Pasienter med arterielle sår bør alltid utredes med tanke på samtidig diabetes mellitus
- Konservative tiltak er viktige; røykeslutt, gangtrening når mulig og kostholdsveiledning
- Samtidig diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi og koagulasjonsforstyrrelser bør behandles
- Dersom det også foreligger en venøs komponent, kan kompresjonsbehandling være aktuelt, men med forsiktighet
- Ødem kan ytterligere forverre sirkulasjon
- Ved økt ødem etter kar-rekontruksjon
- Det kan som regel brukes kompresjonsbehandling, men diskusjon med karkirurg bør vurderes hos pasienter med AAI 0,5-0.8
Behandling av nekroser
- Fjerning av nekroser hos pasienter med arterielle sår krever trening og kompetanse, og bør som hovedregel utføres i spesialisthelsetjenesten
- Ved marginalt sirkulerte tær skal lokalbedøvelse som inneholder adrenalin unngås. Dersom medisinsk indisert kan lokalbedøvelse uten adrenalin forsøkes
- Tørre nekroser skal som regel ikke fjernes før blodsirkulasjonen er forbedret
- Ved diabetes skal en ha lavere terskel for å fjerne tørre nekroser på grunn av mulig infeksjon under nekrosen
- Dette skal vurderes av en erfaren sårbehandler i spesialisthelsetjenesten
- Ikke bruk skumbandasjer på tørre nekroser. Disse kan gi fuktighet da de er forholdsvis tette og kan føre til at en tørr nekrose gradvis bløtes opp, noe som kan øke infeksjonsfaren
- Bruk som hovedregel tørre kompresser på tørre nekroser og pakk gjerne inn foten i vatt for å redusere trykkskader
- Våte nekroser fjernes vanligvis fordi de utgjør en betydelig risiko for infeksjon
- Bruk ringcurette eller skalpell. Revisjonen må ikke være for dyp hos pasienter som ikke har fått utført karrekonstruksjon
- Gradvis oppløsning av nekrosen med autolyse (hydrogel eller fuktet hydrofiber bandasje) kan være aktuelt
- Mindre områder med våt nekrose kan en prøve å tørke ut for å redusere infeksjon i påvente av karrekonstruksjon
Valg av bandasjer
- Ved tørre arterielle sår uten nekrose kan mange typer bandasjer brukes, se Generelt om sår og sårbehandling
- Skumbandasjer kan være bra så lenge det ikke foreligger nekrose, og ved overfladiske sår kan disse ofte brukes alene
- Ved dype sår brukes oftest et fyllmateriale i tillegg, for eksempel en hydrogel eller en hydrofiber
- Ved mistanke om økt bakteriell belastning av såret, bør en ha lav terskel for å bruke bandasjer som inneholder sølv eller jod
Indikasjoner for henvisning til karkirurg
Ved mistanke om arteriell insuffisens bør pasienten henvises spesialist for å vurdere muligheter for karkirurgisk behandling dersom dette er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen
Dette gjelder spesielt ved smertefulle sår, residiverende sår, sår som tilheler dårlig og AAI < 0,8 eller > 1,4
Komplikasjoner
Utvikling av tørre og smertefulle gangren
- Utvikling a våte gangren og sepsis utgående fra sårinfeksjon
I slike tilfeller kan det bli aktuelt med amputasjon
- God dialog med karkirurg er viktig
- Pasient og eventuelt pårørende må få god og balansert informasjon om behandlingsmulighetene
