SIOPE ATRT01 An international prospective umbrella trial for children with atypical teratoid/rhabdoid tumours (ATRT)

Versjon 1.3.1

EurdaCT: 2018-003335-29

Sponsor: German Paediatric Oncology Group, GPOH gGmbH

Hovedutprøver: Aina Ulvmoen (AINULV@ous-hf.no)

Deltagende sentra: OUS, Haukeland, St. Olav, UNN

Behandling av rabdoide svulster i CNS hos barn inkludert i ATRT01-protokollen versjon 1.3.1.  Gis før eventuell strålebehandling eller høydosebehandling.

NB! Denne kuren kan også brukes til pasienter med rabdoid tumor utenfor CNS (de som tidligere fulgte EU-RHAB-protokollen) og pasienter som ikke er inkludert i ATRT01-protokollen. 

• Til pasienter som behandles uten å være inkludert i ATRT01-protokollen: fjern studiemerkingen på kuren i Cytodose ved rekvirering. Dette gjøres ved å klikke på det grønne studie-ikonet i første fane (Generelt) og markere Nei på Studie. Det må også skrives en kommentar til apoteket om at kuren brukes utenfor studien (gjøres under fanen Bestilling).   

Ped rabdoid 007a og c er laget med dosestiger/dosegrupper. Cytodose velger dermed automatisk riktig dose ut fra pasientens vekt. 

Ped rabdoid 007a og 007c (barn ≥ 5 kg)

¤) NB! Ev. intraventrikulær metotreksat dag 1-4 bestilles separat. Bruk ped rabdoid 003a. 

*) Ved vekt < 5 kg skal det ikke gis ifosfamid, og karboplatin- og etoposid-/etoposidfosfatdosene skal reduseres ytterligere, se egen kurmatrise nedenfor (kur ped rabdoid 007b (med etoposid) eller kur ped rabdoid 007d (med etoposidfosfat)).

**) Til de minste barna skal man alltid velge kurene med etoposidfosfat (ped rabdoid 007c/007d) så sant det er tilgjengelig, dels pga. volumbelastningen knyttet til etoposid, dels pga. benzylalkohol som er en bestanddel av de ordinære etoposidpreparatene. 

***) Doseringstabell for intraventrikulær metotreksat:

NB! Intraventrikulær metotreksat skal ikke gis under/etter strålebehandling. 

Ped rabdoid 007b og 007d (barn < 5 kg)

¤) NB! Ev. intraventrikulær metotreksat dag 1-4 bestilles separat. Bruk ped rabdoid 003a. 

#) Vi har valgt å legge inn at karboplatin og etoposidfosfat leveres i sprøyte til de minste barna for å begrense skyll før og etter medikamentene, dvs. begrense volum.

‡) De pasientene som skal ha intraventrikulær mtx får det på samme dager som karboplatin og etoposifosfat (ped rabdoid 007d). Karbo og etoposidfosfatgis  intravenøst og utleveres i sprøyte. Disse sprøytene MÅ IKKE blandes med mtx-sprøyten. Metotreksat er gult!

Kurintervall: 14 dager

Det gis alternerende DOX, ICE og VCA-kur

Kurkriterier: Nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L (uten G-CSF siste 48 timer), trombocytter ≥ 75 x 10⁹/L

(I den gamle EU-RHAB protokollen var kurkriteriene nøytrofile > 1 x 10⁹/L og trombocytter > 100 10⁹/L)

Blodprøver før hver kur:

• Hematologi: Hb, leukocytter/diff, trombocytter
• Biokjemi: Na, K, Ca, urea, kreatinin, totalprotein, albumin, bilirubin, ALP, GT, LD, ASAT, ALAT
• Koagulasjon: INR, APTT

Hematologisk og biokjemisk status skal gjentas ukentlig gjennom behandlingen.

• GFR før start av hver behandlingssyklus hvis kreatinin ≥ 1,5 x øvre normalverdi for alder
• Nyreterskel for reabsorpsjon av fosfat bør beregnes ved oppstart av behandlingen og kontrolleres før hver ICE-kur.

  http://www.scymed.com/en/smnxps/pshpd274.htm

Ingen bortsett fra antiemetika

Høy emetogenisitet. Individuell kvalmebehandling.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

• G-CSF (filgrastim) startes på dag 5: 5 µg/kg daglig sc, seponeres 48 timer før neste kur
• Pneumocystisprofylakse: trimetoprim-sulfa 2 påfølgende dager/uke

Ped rabdoid 007ac:

• Hydrering med Mesna: Glukose 50 mg/ml 3000 ml/m²/døgn tilsatt mesna 800 mg/liter, NaCl 70 mmol/ liter og KCl 20 mmol/liter. Startes ca. 4 timer før ifosfamid og opprettholdes 24 timer etter avslutning av siste ifosfamiddose.
• Under cytostatikainfusjonene reduseres infusjonshastigheten på hydreringen slik at total væskemengde per time holdes omtrent uendret (125 ml/m²/time). Hos de minste vil det i praksis si at hydreringen med mesna skrus av under en eller flere av cytostatikainfusjonene.
• Elektrolytter (inkludert Mg og fosfat) og væskebalanse (vekt x 1/dag) må følges daglig under kur.
• Urin-stix 2 ganger daglig mhp hematuri, oftere om nødvendig 
  
  

Ped rabdoid 007bd:

• Hydrering: Det anbefales ca. 2000 ml/m²/døgn (tilsvarer 83 ml/m²/time). Dekkes av drikke supplert med iv væske om nødvendig. Pasienten skal være godt hydrert ved kurstart. Hvis ikke bør iv hydrering startes ca. 3 timer før start av cytostatka. Gi glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol/1000 ml. Forordnes i MetaVision.

Begge:

• Etoposid:

  • OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter
  • Anafylaksiberedskap ved etoposid/etoposidfosfat: Adrenalin 1 mg/ml (0,1 mg/10 kg, maks 0,5 mg) im og hydrokortison (SoluCortef®), oftest 50-100 mg iv, samt deksklorfeniramin, se eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Etter vekt: Se kommentar under kurmatrisen.

Etter toksistet: Se protokoll seksjon 7.2, tabell 7.14.

(I den gamle EU-RHAB protokollen var det dosereduksjon for barn < 10 kg eller < 6 mnd. Grunndosen for de over 10 kg og over 6 mnd var 2000 mg/m2 for ifo,  500 mg/kg for karboplatin og 100 mg/m2 for etoposid. For de under 10 kg/6 mnd var grunndosen 66,67 mg/kg for ifo, 16,67 mg/kg for karboplatin og 3,33 mg/kg for etoposid. Dosene tilsvarer dosene for hhv barn ≥ 12 kg og barn 5-12 kg i ATRT01-protokollen) 

Etter protokoll

Karboplatin og etoposid/etoposidfosfat er vevsirriterende

Ifosfamid er ikke vevstoksisk

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Ifosfamid, karboplatin og etoposid utskilles alle stort sett i urin.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ifosfamid kan gi hemorragisk cystitt, motvirkes ved hydrering og mesna.  Urin-stix før oppstart av kur og hver morgen under kurdagene.

Nefrotoksisk, gir først og fremst redusert tubulær reabsorpsjon som kan utvikle seg til et komplett renalt Fanconi-syndrom som ikke alltid er reversibelt. Benmargtoksisk. Håravfall. Obs. CNS-toksistet av ifosfamid, se nedenfor. ***)

Karboplatin er mindre nyretoksisk enn cisplatin. Svært benmargstoksisk. Håravfall.

Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Etoposid/etoposidfosfat kan gi anafylaktoid reaksjon. Reaksjon inntreffer som regel innen de første 10 minuttene av første infusjon. Ved første gangs infusjon skal man ha anafylaksiberedskap inne på rommet. Pasienten observeres de første 20 minuttene. Ved reaksjon skal infusjonen stoppes umiddelbart. Ev. andre tiltak avhenger av reaksjon.

***) Ved CNS-toksisitet av ifosfamid (kognitive forandringer [synsforstyrrelser, desorientering, amnesi, somnolens, hallusinasjoner, mareritt, frykt], ukoordinerte bevegelser, kramper, koma). Tilkall lege! ATC V03AB17 METYLTIONINKLORID (Metyltioninklorid) (legemidlertilbarn.no)

1. Avbryt ifosfamidinfusjonen
2. Gi antidot: Metyltioniniumklorid (metylenblått) 1 mg/kg (maks-dose 50 mg) løst i 50 ml glukose 50 mg/ml. Skal ikke løses i NaCl pga. fare for utfellinger. Gis som langsom iv infusjon (30 minutter) hver 4. time til situasjonen er under kontroll. Redusert effekt ved G6PD-mangel.
3. Ved neste dose: forleng infusjonstiden for ifosfamid til 4-8 timer. Gi metyltioniniumklorid 1 mg/kg (maks 50 mg) iv x 3
4. Ved senere kurer: Gi metyltioniniumklorid profylaktisk 1 mg/kg (maks 50 mg) 24 timer før ifosfamid og deretter hver 6. time (protokoll s. 52)
5. Etter alvorlig CNS-toksisitet kan ifosfamid ev. senere erstattes av syklofosfamid 1500 mg/m², må diskuteres med nasjonal PI
6. Alternativ til metyltioniniumklorid: piracetam 100 mg/kg profylaktisk hver 6. time eller terapeutisk hver 4. time

Protokollspesifikk

Prosedyren er beskrevet i protokollen fra s. 37.

Aller først: Sjekk at det er riktig medikament til riktig pasient i sprøyten. Det er aldri lov å ha andre cytostatatika til stede i rommet, helst ikke andre medikamenter i sprøyte i det hele tatt.

Metotreksat er gult!

Forutsetninger for intraventrikulær instillasjon:

1. Ingen CNS-infeksjon
2. Trombocytter ≥ 30 x 10⁹/L
3. Ingen sirkulasjonsforstyrrelse av spinalvæske
4. MTX-konsentrasjon i spinalvæsken < 5 µmol/L
5. Ved CNS-shunt: avklar om MTX likevel skal settes
6. Spinalprotein < 0,8 g/L

Forbehandling:

1. Pumpe kammeret 6 ganger
2. Vaske sterilt
3. Finne frem utstyr: tynn nål (f.eks. butterfly 25 G), tupfer, plaster etc .

Etterbehandling:     Pumpe kammeret 6 ganger

Gjennomføring dag 1-4:

NB! Det er anbefalt å fortynne Mtx til totalt 2 ml ved å aspirere cerebrospinalvæske inn i sprøyta med Mtx før denne injiseres. Intratekal Mtx kommer imidlertid som regel i 1 ml sprøyte. Man må derfor fortynne Mtx så mye som mulig før den injiseres. Deretter stenges treveiskranen inn mot Ommaya, og cerebrospinalvæske aspireres fra «skyll-sprøyta» inn i Mtx-sprøyta, slik at man får gitt alt av medikamentet.

Dag 1:   

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 3-4 ml spinalvæske til protein, celletelling og cytologi
3. Injiser MTX
4. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 2 – 2 punksjoner:

Første punksjon gjøres ca 20-24 timer etter punksjon dag 1:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, analyseres som CITO
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L utføres punksjon nr. 2

Andre punksjon:

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Injiser MTX
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dag 3 og 4 (dersom MTX-kons. dag 2 < 5 µmol/L):

1. Aspirer 2-4 ml (alltid 4 ml ved Ommaya-reservoar) spinalvæske (brukes til etterskylling av reservoaret)
2. Aspirer totalt 2 ml spinalvæske til MTX-konsentrasjon og protein, injiser deretter MTX (dvs man venter ikke på svaret på Mtx-konsentrasjon/spinal-protein før man setter Mtx på dag 3 og 4)
3. Etterskyll med spinalvæske (se punkt 1)

Dersom MTX-kons. dag 2 er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: Kontrollprøve etter ny pumping og uttrekk av 4 ml CSF. Dersom speilet nå er < 5 og spinalprotein er < 0,8 brukes dette, dvs. MTX settes samme dag.

Dersom speilet fortsatt er > 5: Ikke injeksjon av MTX dag 2.

Ny prøve dag 3. Hvis MTX-kons. nå er < 5 µmol/L og spinalprotein er < 0,8 g/L: fortsett kurene dag 3 og 4 som anført.

Dersom MTX-kons. dag 3 fremdeles er > 5 µmol/L og/eller spinalprotein er > 0,8 g/L: ingen MTX-injeksjon, vurder redningsterapi ved Mtx-speil > 5.

Se protokollen side 38 for mer informasjon om retningslinjer vedrørende intraventrikulær metotreksat og evt redningsterapi.

Aktuelle alternativer:

o Aspiration and disposal of 20-30 ml of CSF
o Leucovorin intravenously (i.v.) - NOT intraventricular or intraspinal (direct neurotoxicity)
o Dexamethasone i.v. or per os
o Ventriculo-lumbar shunting with a sodium chloride or artificial CSF flush
o Intraventricular application of carboxypeptidase.

Karboplatin

Ifosfamid

Etoposid  

Etoposidfosfat

Metotreksat