Optimalisere behandlingen av mor i fødsel og redusere risikoen for infeksjon hos fosteret.

Fødende kvinner med temperatur over ≥ 38º C rektalt.

Jordmor og gynekolog

• Feber Mors temperatur ≥ 38º C rektalt (subfebrilia 37,5-37,9).

• Klinisk chorioamnionitt: Defineres oftest som: Temperatur ≥ 38º C rektalt, og minst to av følgende funn:
  • Maternell tachycardi > 100 slag pr. minutt
  • Maternell leukocytose > 15 x 10⁹ (hvis ikke steroider er gitt)
  • Føtal tachycardi > 160 slag pr. minutt.
  • Ømhet over uterus
  • Illeluktende fostervann / utflod

Pasienten kan ha chorioamnionitt, være alvorlig syk og trenge antibiotikabehandling uten at kriteriene ovenfor er oppfylt. Mål blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning, og bruk klinisk skjønn. Vurder alltid om pasienten har sepsis. 

Ikke infeksiøse

• Epidural
• Dehydrering
• For varme fødestuer
• Varmt bad/dusj

Infeksiøse

• Klinisk chorioamnionitt

  • Oftest polymikrobiell etiologi, og skyldes migrasjon av cervikovaginalflora og tarmflora til uterinhulen. Kan forårsakes av for eksempel gruppe B-streptokokker, E.coli, enterokokker og anaerobe mikrober som Gardnerella vaginalis og Bacteroidesspecies.

    Chorioamnionitt pga hematogen spredning er sjelden, og som regel monomikrobiell, f.eks med Listeria monocytogenes. Obs prøvene tas fra ikke-sterile områder.

• Lokalisert eller systemisk infeksjon (urinveisinfeksjon, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt og virale luftveisinfeksjoner)
• Maternell sepsis: se eget avsnitt

Diagnostikk og oppfølging:

• BT og puls, RF, oksygenmetning og våkenhetsgrad. Se også flytskjema over.
• Kontroll av Leuk (med diff) og CRP (mindre verdi i akuttfasen)
• Kontinuerlig CTG/STAN. Se prosedyre Fosterovervåkning under fødsel. Føde/Barsel SSHF

Behandling: 

• Senke romtemperatur.
• Væske peroralt evt. intravenøst.
• Febernedsettende: Paracetamol 1 gram per os/supp/iv, forventet effekt etter 20-30 min. Ny temp måles etter 1 time.

Hvis fortsatt feber etter 30-60min:indikasjon for antibiotika minst 30 min til 1 time før forløsning

• Prøvetaking før oppstart: bact us fra cervix/vagina, blodkultur ved mistenkt chorioamnionitt (må ikke forsinke behandlingen).

• Penicillin (Penicillin®, Benzylpenicillin®) 1,2g (2mill. IE) iv x 4, ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin Villerton®, Dalacin®) 600 mg iv x 3.

Behandling ved chorioamnionitt:

• Behandling startes uten å vente på effekt av generelle tiltak (over).

• Penicillin (Penicillin®, Benzylpenicillin®) 1,2 g iv x 6 + gentamicin (Gentamicin Braun®, Gensumycin®) 6 mg/kg aktuell vekt iv dosert én gang første døgn (Maks 600 mg gentamicin per døgn). Konsentrasjonsmåling trengs vanligvis ikke ved inntil 3 doser. Se antibiotikaveileder.

• Ved kontraindikasjon for aminoglykosid: Cefotaksim (Cefotaxim®) 1-2g iv x 3.

• Ved penicillinallergi gis Klindamycin (Clindamycin Villerton®, Dalacin®) 900mg iv x 3 og Gentamicin som over.

• Antibiotikabehandling før fødsel bedrer mors og den nyfødtes utfall. Baktericidkonsentrasjon i fosteret oppnås innen 30-60min.
• Planlegg snarlig forløsning, men det anbefales ikke umiddelbar forløsning ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonatalt eller maternelt utfall ikke er bedre.
• Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig. Oppmerksomhet mot CTG-forandringer i form av fostertachykardi med/og endring i variabilitet. En bør ha lavere terskel for operativ forløsning ved mistanke om intrauterin hypoksi, da det er fare for raskere utvikling av fosterhypoksi ved infeksjon.
• Vurder om placenta bør sendes til histologisk undersøkelse ved chorioamnionitt eller kombinasjonen infeksjon og barn med Apgar <7 etter 5 minutter.
• OBS! Gentamicin: Hos overvektige pasienter bør initialdosen baseres på ideell kroppsvekt pluss 40 % av overvekten (eks. kvinnen veier 120 kg med ideell kroppsvekt i forhold til høyde på 70kg. Dvs. 70kg + (0,4 x 120-70) = 90kg x 5mg gentamicin = 450 mg gentamicin). Evt. konferer infeksjonsmedisiner.

Mor

• ONEWS brukes IKKE under fødsel, men brukes i barseltiden. Det foreslås oppstart 2 timer etter fødsel etter avdelingens rutiner. Vennligst se prosedyre ONEWS (Obstetrics Norwegian Early Warning Score System).
• Antibiotikabehandling avsluttes i utgangspunktet ved fødsel. Dersom mor fortsatt har feber og/eller kliniske/biokjemiske tegn til infeksjon forlenges behandlingen. Pasientens tilstand er med på å bestemme hvilket preparat som brukes.
• Dersom mor kun har fått penicillin og forløses ved keisersnitt, bør hun ha vanlig antibiotika profylakse under inngrepet.
• Dersom mor er behandlet for chorioamnionitt og fødselen avsluttes med akutt keisersnitt, utgår standard antibiotikaprofylakse.
• Dersom mor forløses pga chorioamnionitt med akutt keisersnitt, før gentamycin er gitt (dvs kun penicillin), gis 1,5g metronidazol

Barnet observeres ihht prosedyre Nyfødte - observasjon i føde/barselavdeling SSHF

Feber under fødsel er assosiert med hypoksisk iskemisk encephalopati og cerebral parese.

Definisjoner

Maternell sepsis: livstruende organsvikt utløst av infeksjon under eller etter svangerskap, fødsel eller abort. 

Septisk sjokk: komplikasjon til sepsis og med hypotensjon tross adekvat væskebehandling, og behov for vasopressor. Assosiert med økt laktatnivå og forbundet med høy mortalitet. 

Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner inkluderer nekrotiserende fasceiitt, myositt og cellulitt. Hos obstetriske pasienter er Streptococcus pyogenes (Gruppe A-streptokokker) vanligst.

Toksisk sjokksyndrom (TSS) er et alvorlig forløp ved toksinproduserende mikrober, som Streptococcus pyogenes. 

Rask identifikasjon av tilstanden og rask antibiotikaadministrasjon samt kirurgisk kildekontroll er svært viktig for å hindre mortalitet og morbiditet.

Etiologi

Den viktigste risikofaktoren for å utvikle maternell sepsis er puerperal infeksjon. Agens avhenger av hvilken type infeksjon, se Maternell sepsis (2025) (Fødselshjelp (NGF))

Vurdér sepsis hos obstetriske pasienter med følgende avvik i vitale parametere:

• Feber (evt. frostbyger)                                                       
• Økt respirasjonsfrekvens
• Hypoksi
• Hypotensjon
• Endret mental status

Objektive funn:

• Rødt utslag på ONEWS
• Temperatur ≥ 38,0 eller ≤ 36,0 °C. Kald sepsis er sjelden, men forekommer!
• Hjertefrekvens ≥ 120 slag/minutt
• Systolisk blodtrykk ≤ 90 mmHg
• SpO2 ≤ 95 % (romluft)
• Respirasjonsfrekvens ≥ 25/min
• Serum laktat > 2 mmol/L

Prøvetaking: Må ikke forsinke oppstart av antibiotika.

1. Venøs blodprøve: Hb EVF, trc, lpk med differensialtelling, CRP, koagulasjonsprøver/DIC: (trc, INR; APTT, fibrinogen, D- dimer, antitrombin), Na, K, Cl, Ca, ALAT, LD, CK, bilirubin, kreatinin, glukose, albumin. Evt Procalcitonin.
2. Arteriell blodgass med laktat: Laktat > 4 mmol/L er sterk indikator for multiorgansvikt.
3. Mikrobiologiske prøver: Blodkultur – 2 sett, urinprøve, dyrkningsprøve fra sår, operasjonssår, hematom og puss, fostervann, hinner og placenta. Abscessmateriale. Andre relevante lokalsjoner.

Behandling:

Stabiliser pasienten: 2 gode tilganger med perifere venefloner. Iv væskebehandling. Oksygen på maske. Tilkall anestesilege og øvrig nødvendig personell.

Gi bredspektret antibiotika innen en time 

Standard antibiotika i henhold til Helsedirektoratets nasjonale veileder «Antibiotika i sykehus» (https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis):

Benzylpencillin iv 2,4 g x 6
+ klindamycin iv 900 mg x 4
+ gentamicin iv 7 mg/kg x 1 (maksdose 600 mg). Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering.

Ved penicillinallergi

Klindamycin iv 900 mg x 4

Ved septisk sjokk og stormende forløp/toksisk sjokksyndrom/nekrotiserende bløtvevsinfeksjon:

Klindamycin iv 900 mg x 4

+ piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av 
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4- Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

Tillegg av immunglobuliner:

• • Anbefalt hos pasienter med septisk sjokk forårsaket av gruppe A streptokokker.
  • Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt. 

Antepartum sepsis skal behandles ut fra mistenkt infeksjonskilde og i henhold til aktuelle retningslinjer: Antibiotika i sykehus - Helsedirektoratet . 

Revurder type antibiotika innen 48 timer.

Husk tromboseprofylakse.

Kildekontroll Forløsning, sanering av aktuelle foci. Involver infeksjonsmedisiner, kirurg og øvrig multidispilinært team avhengig av situasjonen.

Overvåkning med ONEWS (Obstetrics Norwegian Early Warning Score System). Føde/barsel SSHF. Evt obstetrisk qSOFA, se Maternell sepsis (2025) (Fødselshjelp (NGF))

Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende. Føde/Barsel SSHF

Nyfødte - observasjon i føde/barselavdeling SSHF

Fosterovervåkning under fødsel. Føde/Barsel SSHF

Blandekort voksne - gentamicin

Helsedirektoratet: Antibiotikaveileder

Feber under fødsel og chorioamnionitt (2025) (Fødselshjelp (NGF))

Maternell sepsis (2025) (Fødselshjelp (NGF))