Tvillinger (2025)

• Ultralyd i første trimester for datering og bestemmelse av chorionisitet/amniositet (IV).
  Oppfølging med UL i svangerskapet, tilpasset etter chorionisitet/amniositet (V).
• Kompliserte tvillingsvangerskap bør følges opp i samarbeid med senter med fostermedisinsk kompetanse (V).
• Forløsning ved svangerskapsuke 38-39 ved ukompliserte dichoriale, diamnionale tvillingsvangerskap.
• Forløsning ved svangerskapsuke 36-37 ved ukompliserte monochoriale, diamnionale tvillingsvangerskap.

• Svangerskap med to fostre.
• Toeggede tvillinger oppstår som resultat av flere ovulasjoner i samme menstruasjonssyklus. Eneggede tvillinger oppstår når egget deler seg innen 14 dager etter befruktningen.
• Tvillingsvangerskap karakteriseres videre genetisk eller etter placentatype.

Eneggede (monozygote (MZ)) tvillinger

Tvillingene stammer fra ett egg som deler seg inntil 2 uker etter befruktningen. Samme genetikk. Kan ha fenotypiske forskjeller.

• Deler seg før dag 3: Dichoriale, diamnionale (DCDA) ca 1/3.
• Deler seg dag 4-8: Monochoriale, diamnionale (MCDA) ca 2/3.
• Deler seg dag 8-12: Monochoriale, monoamnionale (MCMA) < 1 %.
• Deler seg dag 13-14: Sammenvokste (siamesiske tvillinger).

Toeggede (dizygote (DZ) tvillinger

To egg, befruktet av hver sin sædcelle. Forskjellig genetikk.

kapittel om Invasiv placenta, placenta previa og vasa previa.

Dichorial, diamnional placenta (DCDA)

• Knapt 80 % av alle tvillingsvangerskap. Fostrene har hver sin placenta, men disse kan ligge så tett at de ser ut som en. Fostersekkene er adskilt ved fire-laget skillevegg (chorion, amnion, amnion, chorion).
• Alle toeggede tvillinger og ca 1/3 av eneggede tvillinger er DCDA.
• Det vil si at noe under 90 % er toegget ved DCDA.

Monochorial, diamnional placenta (MCDA)

• Ca. 20 % av alle tvillingsvangerskap. Felles placenta og hver sin fostersekk med tynn, tolaget skillevegg (amnion, amnion).
• Alle MCDA tvillinger er eneggede.

Monochorial, monoamnional placenta (MCMA)

• 1/10 000 svangerskap, 5 % av monochoreale tvillinger. Felles placenta og felles fostersekk uten skillevegg.
• Alle MCMA tvillinger er eneggede.

I Norge var det i 2020 13 flerlinger per 1000 fødsler1. Toeggede tvillinger utgjør ca. 70 %, mens eneggede utgjør ca. 30 % (i fravær av assistert befruktning). Forekomsten av eneggede tvillinger er stabil på verdensbasis mellom 3 og 5 pr 1000, mens prevalensen for toeggede tvillinger varierer med en rekke faktorer. Faktorer som kan øke sjansen for tvillingsvangerskap er assistert befruktning (både IVF med dobbel embryo transfer og ovulasjonsinduksjon), høyere alder hos mor, høyere vekt hos mor, kosthold, etnisitet, paritet og hereditet for tvillinger på mors side.

Ultralydundersøkelse er den beste metoden for sikker klassifisering av tvillingsvangerskap og monitorering av vekst og komplikasjoner2.

 

• Diagnostikk av chorionisitet i første trimester er viktig for å identifisere monochoriale svangerskap med økt risiko for komplikasjoner og for håndtering av ev. komplikasjoner senere i svangerskapet. Dokumentasjon av chorionisitet/amnionisitet med bilder/opptak i journalen foreslås. 

• Ultralydundersøkelse i første trimester etter uke 7 er angitt med sensitivitet ≥ 98 %. Tidlig i andre trimester faller sensitiviteten til ca. 90 %. 

• Er chorionisitet vanskelig å fastslå i første trimester, konsulter mer erfaren kollega eller vurder henvisning til annen avdeling. Ved usikker chorionisitet følges svangerskapet opp som om det er monochorialt. 

•  Lambdategn (litt placentavev mellom hinnene) og tykkere skillevegg indikerer DCDA tvillinger. Lambdategnet forsvinner ofte etter 18-20 uker.  

  

•  
•  
•  
•  

 

• T-tegn (ikke placentavev mellom hinnene) og tynnere skillevegg indikerer MCDA tvillinger.

 

•  
•  
•  
•  

• Fravær av skillevegg indikerer MCMA tvillinger, navlesnorer som er tvunnet i hverandre forekommer nesten hos alle og er patognomonisk for tilstanden. 

• To morkaker tyder på dichorialt svangerskap, men kan forekomme hos 3 % av monochoriale tvillinger.  

• Forskjellig kjønn på tvillingene indikerer dichorialt svangerskap.  

• Dersom det er forskjell i størrelsen på fostrene er det konsensus for å sette gestasjonsalder etter den største tvillingen, for å minske risiko for udiagnostisert  vekstrestriksjon. Ideelt tidspunkt for å datere tvillingsvangerskap er ved CRL mellom 45 og 84 mm (11+0 til 13+6)3. 

  

Den gravide

• Økt forekomst av anemi (oftest fysiologisk).
• Økt cardiac output og økt plasmavolum (om lag 20 % høyere enn ved singleton svangerskap).
• Økt forekomst av hypertensive svangerskapskomplikasjoner (gestasjonell hypertensjon, preeklampsi og HELLP-syndrom) - for profylakse med acetylsalisylsyre, se kapitlet om hypertensive svangerskapskomplikasjoner.
• Økt risiko for flere sjeldne komplikasjoner:
  
  • Intrahepatisk cholestase, hyperemesis gravidarum, placentaløsning og tromboemboli, diabetes gravidarum og peripartum kardiomyopati.
• Økt risiko fødselskomplikasjoner og postpartum blødning. 
   

Tvillingene

• Økt risiko for tidlig tap av et foster og økt perinatal dødelighet4.
• Økt risiko for preterm fødsel.
• Økt risiko veksthemming.
• Økt risiko for nevrologisk skade.
• Økt risiko for unormalt navlesnors-feste og vasa praevia5.
• Økt risiko for misdannelser hos monochoriale.

Monochoriale tvillinger har høyere risiko for alvorlige komplikasjoner enn dichoriale. Hos ca. 30 % kan det oppstå spesielle komplikasjoner som tvilling-tvilling transfusjonssyndrom (TTTS), selektiv veksthemming (sFGR), twin anemia polycytemia sequence (TAPS) og twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP)6.

Morbiditet og mortalitet påvirkes av tidlig diagnose av disse komplikasjonene, og adekvat behandling og/eller oppfølging. Tidlig vurdering av chorionisitet er derfor en hjørnesten i oppfølging av tvillingsvangerskap.

Tabell 1: forekomst av noen komplikasjoner, avhengig av chorionisitet378910

Svangerskap11

• Samme ernæringsråd som for gravide med singleton svangerskap.
• Det mangler gode data på hvor ofte og hvordan tvillingsvangerskap skal følges opp.
• Vi foreslår at tvilling gravide tilbys en enkelt undersøkelse med vaginal UL mellom uke 20 og 24 for cervix måling og vurdering av placenta/vasa previa3.  
• Forebygge preterm fødsel:
  
  • Ved påvist kort cervix (≤ 2.5 mm) vurderes vaginalt progesteron (se kapittel om Preterm fødsel).
• BT-kontroll hver 1-2 uker fra uke 30. Behandling som ved singleton svangerskap. Der hvor sykehusene har mulighet for å tilby BT/ urinkontroll i tilknytning til ultralydundersøkelsene, kan oppfølgingen i primærhelsetjenesten reduseres tilsvarende for eksempel en gang per måned.  
• Kontroller som ikke krever UL kan foregå hos fastlege/jordmor.

Videre oppfølging anbefales:

DCDA tvillingsvangerskap

• Ved normal utvikling kan disse svangerskapene følges opp hos avtalespesialist eller ved svangerskapspoliklinikk med UL og biometri ca. hver fjerde uke3 ut svangerskapet.

MCDA tvillingsvangerskap

• Ved 1. trimester UL lav terskel for henvisning til fostermedisinsk avdeling ved følgende: 

  • Størrelsesforskjell i CRL ≥ 10%.  

  • NT ≥ 99 percentil hos en eller begge tvillinger eller NT forskjell ≥20%. 

• Pga. 30 % risiko for utvikling av TTTS, TAPS, og sFGR anbefales UL annenhver uke fra uke 16 med vurdering av tilvekst, fostervannsfordeling, væske i urinblæren og eventuelt folder i skilleveggen, UA PI og hastighet (PSV) i MCA3.
• Oppfølging foreslås utført (under supervisjon) av en erfaren obstetriker med interesse for tvillingproblematikk. Kontinuitet kan være en fordel for å fange opp endringer tidlig.
• Henvises raskt (evt. telefonisk) til fostermedisinsk enhet ved mistanke om TTTS eller TAPS.

Pasientinformasjon MC tvillingsvangerskap.

Tabell oppfølging med ultralyd i ukompliserte tvilling svangerskap: TABELL tvillinger oppfølging.pdf

MCMA tvillingsvangerskap

Utgjør 5 % av de MC tvillingsvangerskapene. Det angis høy dødelighet hos disse (ca. 11-15 % totalt, med stor overvekt < 24 uker1012. Det er ingen klar evidens for at innleggelse og/eller monitorering med ultralyd eller CTG kan forhindre dette helt, og foreldrene bør opplyses om dette tidlig i svangerskapet. Imidlertid ser det ut til at utfallet bedres ved monitorering13.

TTTS er sjeldnere enn hos MCDA tvillinger [16], antagelig pga. økt forekomst av arterielle anastomoser, men vanskeligere å oppdage. Strukturelle misdannelser er beskrevet i hvert fjerde svangerskap.

• Disse svangerskapene bør følges i (tett samarbeid med) senter med fostermedisinsk ekspertise.
• Kontroller tilvekst, Doppler, fostervann (polyhydramnion) og blærefylning (manglende) (mtp. TTTS) med 2 ukers intervaller fra uke 16; etter uke 24-26 ukentlig, og med CTG etter uke 28.
• Foreslår forløsning med keisersnitt rundt uke 32-3414.

Alle kompliserte flerlingesvangerskap bør følges opp av eller i tett samarbeid med fostermedisinsk seksjon, se avsnitt under.  Vi foreslår at man konferer med fostermedisinsk avdeling ved følgende funn: 

• sFGR: Selektiv veksthemming - selective fetal growth restriction.
• Død av en tvilling etter uke 18 (IUD).
• MCMA.
• Misdannelser.
• Mistanke om TTTS-utvikling: > 4 cm forskjell i fostervannsmengde. 
• Mistanke om TAPS: forskjell MCA-PSV > 0,4 MoM eller hastigheter > 1,5 MoM.  
• Mistanke om TRAP.

Vaginal forløsning av tvillinggravide bør fortrinnsvis skjepå kvinneklinikk med erfaren obstetriker til stede, to leger på fødestuen, barnelege i vakt, nyfødtintensiv med kompetanse til å håndtere aktuell gestasjonsalder, god anestesikompetanse og mulighet til å utføre sectio raskt.  Fødeavdeling med mulighet for tilsvarende kompetanse kan avklare dette med kvinneklinikkens medisinsk ansvarlige spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer for planlegging av vaginale tvillingfødsler32 . 

Anbefalt tidspunkt for forløsning av mor ved de ulike typene tvillingsvangerskap varierer internasjonalt33 (ref Weitzner). Ved ukompliserte svangerskap foreslås: 

• DCDA svangerskap ved svangerskapsuke 38-39.
• MCDA svangerskap ved svangerskapsuke 36-37.

Årsaken til anbefaling om tidligere induksjon ved MC svangerskap er økt risiko for IUFD etter 37 ukers svangerskapslengde. Induksjon skjer etter samme prinsipper som ved singleton svangerskap - se Induksjon/igangsettelse av fødsel - Modning av cervix/livmorhalsen før fødsel.

• MCMA forløses med keisersnitt ved 32-34 uker hvis tilfredsstillende utvikling, husk Celeston37.

Anbefalingene om forløsningsmodus er like for MC og DC svangerskap.

Twin Birth Study (TBS) randomiserte 1400 tvillinggravide med tvilling 1 i hodeleie til vaginal fødsel (44 % endte med sectio) eller sectio (91 % endte med sectio). Forfatterne fant ingen forskjell i neonatal død eller alvorlig neonatal sykelighet mellom gruppene. Ved to års alder hadde barna i de to gruppene lik forekomst av død og forsinket neuromotorisk utvikling34.

• Ved tvilling 1 i hodeleie er vaginal forløsning førstevalg.
• Ved tvilling 1 i seteleie avgjøres forløsningsmodus etter lokale retningslinjer for vaginal setefødsel.
• Ved tvilling 1 i seteleie og tvilling 2 i hodeleie er det beskrevet tilfeller av «locked twins.» Dette forekommer så sjelden (1/600 - 1/1000 vaginale tvillingfødsler) at det ikke anses som en kontraindikasjon for forsøk på vaginal fødsel. UL kan være til hjelp underveis i fødselen, særlig dersom progresjonen ikke er som forventet

Overvåking

Vi anbefaler kontinuerlig elektronisk fosterlydsovervåkning av begge tvillinger under fødsel. Vær oppmerksom på muligheten for å registrere samme tvilling to ganger og på mors puls. Bruk av skalpelektrode på ledende fosterdel til tvilling 1 kan gjør det enklere å skille fosterlydene fra hverandre. Bruk evt. UL ved tvil om registreringene.

Forløsning35

Trillingforløsning

Ved trillingsvangerskap foreslås elektivt sectio ved 32-36 uker.

Barsel

• Tvillingmødre trenger mer støtte, veiledning, hjelp til stell og har behov for forlenget barselopphold.
• Dobbeltamming anbefales.
• Spesielle behov når en av tvillingene er syk eller død.
• Helsestasjon kan ved behov kontaktes for tidlig hjemmebesøk.
• Viktig å diagnostisere og behandle tegn på psykiske problemer.

Pasientinformasjon.pdf