Clostridioides (Clostridium) difficile infeksjon

Toksinproduserende Clostridioides difficile (C. difficile) kan gi kolitt og diaré som typisk oppstår under eller like etter antibiotikabehandling, men kan sees opptil tre måneder etter avsluttet antibiotikakur. Behandling av førstegangsinfeksjon og residiv består av antibiotika rettet mot C. difficile. For behandlingsvalg vektlegges særlig høy risiko for residiv. Ved gjentatte residiv vurderes fekal mikrobiotatransplantasjon (FMT). For prosedyre FMT, se eget avsnitt. Smitteverntiltak er viktig for å forebygge smittespredning. 

C. difficile er en grampositiv anaerob stavbakterie som kan forekomme i tarmen hos friske individer. Bruk av antibiotika forstyrrer den normale bakteriefloraen i tarmen, og kan gi overvekst av toksinproduserende C. difficile. Clostridioides difficilie-infeksjon (CDI) oppstår oftest under pågående antibiotikabehandling, eller i løpet av de første ukene etter seponering av antibiotika, men kan sees opptil tre måneder etter avsluttet antibiotika. CDI kan noen ganger forekomme uten forutgående antibiotikabruk. 

Risikofaktorer

• Risiko for førstegangsinfeksjon: Bruk av antibiotika (spesielt kefalosporiner, kinoloner og klindamycin), institusjonsopphold, kronisk tarmsykdom, cytostatika, immunsvikt, alvorlig komorbiditet, kirurgiske prosedyrer
• Risiko for residiv (tilbakefall): Klinisk skjønn må benyttes ved vurdering av samlet risiko. Alder ≥65 år med tillegg av én eller flere av følgende faktorer gir større risiko: pågående antibiotikabehandling, tidligere CDI (tidligere residiv gir høyre risiko enn tidligere førstegangsinfeksjon), institusjonsopphold, bruk av protonpumpehemmere (PPI), immunsvikt og alvorlig komorbiditet (særlig alvorlig nyresykdom). Jo flere risikofaktorer, jo større risiko for tilbakefall.  

NB - Vurdér alltid andre årsaker til diaré/kolitt: IBS, IBD, non-CDI antibiotika-assosiert diaré. 

Symptomer og funn 

• Magesmerter
• Diaré: ≥3 løse tømninger/24 timer UTEN bruk av laksantia
• Abdomen: diffust palpasjonsøm og ofte utspilt
• Fæces: suppetynn, ofte grønnlige flak på overflaten, iblant blodig

• OBS: noen pasienter med alvorlig CDI innlegges med lite diaré, men bilde av sepsis/septisk sjokk.

Alvorlig CDI

Det er ingen konsensus for definisjon av alvorlig CDI. Klinisk skjønn må vektlegges, men følgende kan gi indikasjon på alvorlig infeksjon:

• Leukocytter >15; albumin <30; feber >38,5^oC; nyoppstått nyresvikt med kreatinin >130 eller >50% økning fra habitualverdi; karbamid >15.
• Kolondilatasjon, inflammasjon i parakolisk fettvev ved CT og pseudomembranøs kolitt ved endoskopi.

Fulminant (alvorlig komplisert) CDI

Sepsis/sjokk, laktat >2,2; ileus, toksisk megakolon, tarmperforasjon eller annet fulminant sykdomsforløp.

Refraktær CDI

Persisterende diaré/kolitt etter 3- 5 dager uten effekt av initial antibiotikabehandling og/eller FMT når annen årsak til diaré er utelukket (IBS, IBD, non-CDI antibiotika-assosiert diaré). Behandling ved refraktær CDI følger samme prinsipper som ved residiv av CDI (se under).

Residiv CDI

Nye symptomer på CDI etter symptomfri periode etter gjennomført C. difficile-behandling, oftest innen 8 uker, men det kan i mange tilfeller være vanskelig å skille refraktær CDI fra CDI residiv.

• Viktig å vurdere andre årsaker til diaré/kolitt: IBS, IBD, non-CDI -antibiotika-assosiert diaré.
• Blodprøver: Hb,  leukocytter m/diff, CRP, elektrolytter, albumin, syre/base, laktat, kreatinin, karbamid.
• C. difficile toksinpåvisning - påvisning av toksin (A og/eller B) i avføring. Kan også utføres på pseudomembraner, men kommersielle prøvesett er ofte ikke validert for test av pseudomembraner.
• 5 ml (1–2 skjeer) fæces sendes i steril beholder uten tilsetning til mikrobiologisk avdeling eller lokalt laboratorium som utfører toksin-test.
• Ved ileus og mistanke om CDI: bruk rektal pensel (e-swab) dersom det ikke er mulig å sende fæcesprøve.
• Én prøve er nok for å kunne utelukke eller påvise toksinproduserende C. difficile.
• Dyrkning og genotyping av C. difficile: Gjøres ikke som del av rutinediagnostikk, men dyrkning utføres av flere laboratorier ved positiv toksintest. C. difficile-isolatene videresendes referanselaboratoriet som utfører genotyping som del av utbruddsovervåkning.
• Kontrollprøve etter behandling skal IKKE utføres fordi toksiner kan påvises flere uker, selv etter gjennomgått behandling og symptomfrihet.
• Ved mistanke om residiv: Utfør ny C. difficile-toksin-test. Ved negativ test bør man vurdere annen årsak til pasientens symptomer.
• Nedre endoskopi (sigmoidoskopi/koloskopi) utføres ved tvil om diagnose. Kan påvise klassiske pseudomembraner (adherente, gulaktige plakk på kolonslimhinnen). Vurdér samtidig fekal mikrobiotatransplantasjon (FMT) innsatt via endoskopet. Eventuell FMT må være klar før endoskopisk undersøkelse startes (se prosedyre FMT).

Generelle tiltak

• Seponer pågående antibiotikabehandling dersom mulig eller vurder overgang til antibiotikum med lavere risiko for CDI (se avsnitt risikofaktorer for CDI).
• Seponer protonpumpehemmer (PPI) dersom mulig.
• Gi støttebehandling: væske, elektrolytter, analgetika.

• Ved mild sykdom og liten risiko for residiv observeres tilstanden 2-3 dager uten antibiotikabehandling rettet mot CDI. Klinisk stabile pasienter med positiv toksin-test uten tegn til pågående diaré skal IKKE behandles da asymptomatisk bærerskap av C. difficile er vanlig, særlig blant sykehusinnlagte pasienter.
• Avvent svar på toksin-test før oppstart empirisk behandling ved mild eller moderat sykdom.
• Ved ustabil pasient, alvorlig eller fulminant CDI, startes behandling på klinisk mistanke. 

• Valg av antibiotika avhenger av alvorlighetsgrad og risiko for tilbakefall.

Anbefalinger vedrørende antibiotika er i all hovedsak i samsvar med Helsedirektoratets (Hdir) Nasjonale antibiotika retningslinjer i sykehus, men er noe mer detaljert enn Hdir anbefalingene. I tillegg er dosen vankomycin ved fulminant CDI høyere i metodebok enn i Hdir-anbefalinger (svak dokumentasjon). 

Antibiotikavalg ved mild, moderat og alvorlig ukomplisert CDI 

• Vankomycin kapsler 125 mg x 4 po i 10 dager (alltid peroralt)
  • Anbefalt standardbehandling er uavhengig av alvorlighetsgrad, men dersom høy risiko for residiv vurderes fidaksomicin.  
  • Ved førstegangsinfeksjon blir 75-90% friske, men 25% kan få tilbakefall.
• Fidaksomicin, 200 mg x 2 po i 10 dager
  • Anbefalt ved høy risiko for residiv (se over). Høyere pris enn vankomycin.
  • Lik kurasjonsrate som vankomycin, men fidaksomicin gir ca 10 % lavere risiko for residiv enn vankomycin.
• Metronidazol tbl, po 500 mg x 3 i 10 dager
  • Anbefales ikke til sykehusinnlagte pasienter. Mindre effektivt enn vankomycin og fidaksomicin, men kan vurderes hos pasienter < 65 år dersom lette symptomer uten risikofaktorer for residiv og oppfølging poliklinisk eller i allmennpraksis.
• Dersom pasienten må ha antibiotika for annen infeksjon samtidig, gis behandling mot C. difficile inntil 1 uke etter avsluttet antibiotikakur (svak dokumentasjon mtp. varighet). Valg mellom vankomycin og fidaksomicin vurderes ut ifra risiko for residiv.

Antibiotikavalg ved fulminant (alvorlig komplisert) CDI

• Etabler tidlig kontakt med gastrokirurg
• Vankomycin 500 mg x 4 po eller som infusjonsløsning i 100 ml NaCl x 4 enten via gastrisk sonde eller via klyster/sigmoidoskopi/koloskopi. Tillegg av Metronidazol 1,5 g x 1 iv ladningsdose etterfulgt av metronidazol 1 g x 1 iv.
  • Vankomycindosen er høyere enn angitt i nasjonale retningslinjer (svak dokumentasjon).
  • Obs systemisk absorpsjon vankomycin ved alvorlig kolitt, utfør måling av serum-vankomycin.
• Tigecyklin 50 mg x 2 iv (ladningsdose 100 mg) kan vurderes ved forverring ved alvorlig refraktær sykdom (svak dokumentasjon), og særlig dersom det ikke er mulig med po vankomycin.

Behandling av refraktær CDI

• Dersom manglende effekt 3-5 dager etter oppstart av antibiotika (refraktær CDI), vurder annen årsak til diaré. Behandling ved refraktær CDI følger samme prinsipper som ved residiv av CDI.

Det er ulike anbefalinger i internasjonale retningslinjer. Klinisk skjønn med individuell vurdering vektlegges med særlig fokus på høy risiko for residiv og antall residiv.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer Clostridioides difficile infeksjon (Antibiotikabruk i sykehus HDIR)

• Residiv etter behandling med vankomycin: 
• • Fidaksomicin 200 mg x 2 po i 10 dager.
  • Dersom høy risiko for residiv eller ved flere residiv, vurderes forlenget kur: Dag 1-5: 200 mg x 2, Dag 7-20: 200 mg x 1 hver 2. dag (svak dokumentasjon)

• Residiv etter behandling med fidaksomicin: (svak dokumentasjon)
• • Vankomycin kapsler po 125 mg x 4 i 2 uker (uke 1-2)
  • Vurdere eventuelt videre nedtrappende pulsbehandling: uke 3: 125 mg x 2, uke 4: 125 mg x 1, uke 5: 125 mg x 1 hver 2. dag, uke 6: 125 mg x 1 hver 3. dag (svak dokumentasjon).

• Ved 2 eller flere residiv, vurder følgende:

• • Fekal mikrobiotatransplantasjon (FMT): FMT har vist seg overlegen sammenliknet med antibiotikabehandling alene ved residiv av CDI. Klinisk vurdering må vektlegge risikofaktorer og tilgjengelighet til FMT. FMT kan gjentas etter noen dager dersom manglende effekt.  
  • FMT kan også gis ved førstegangsresidiv dersom refraktær eller alvorlig CDI, eller ved stor risiko for ytterligere residiv.
  • For praktisk forbehandling og gjennomføring, se prosedyre FMT

• Det skal IKKE gjøres kontrollprøver av C. difficile-toksin etter opphør av diaré.
• Forebyggende behandling med antibitotika anbefales ikke rutinemessig grunnet begrenset data mtp. effekt og ulemper (antibiotikaresistens), og med ulike doser i studier.
• Forebyggende kan gis etter nøye individuell vurdering til selekterte pasienter med meget høy risiko (f.eks. immunsuppresjon) og med gjentatte CDI residiv, og som trenger antibiotika for en annen infeksjon.
  • Dårlig dokumentasjon på anbefalinger, men forslagsvis:
    1. valg: Vankomycin 125 mg x 2 po. 
    Alternativt: Vankomycin 125 mg x 4 po eller fidaksomycin 100 mg x 1 po.  
• Varighet: Gis samtidig med annen antibiotikabehandling, og kan forlenges 1 uke etter seponering av annen antibiotika.   
• Probiotika - det er ikke tilstrekkelig evidens for å anbefale probiotika som forebyggende behandling mot førstegangsinfeksjon eller tilbakefall med C. difficile.
• Bezlotoksumab - det monoklonale antistoffet bezlotoksumab ble trukket tilbake av leverandøren i januar 2025 og er ikke lenger tilgjengelig.

• Vankomycin: Pasienter med immunsvikt er forhåndsgodkjent på blå resept. Pasienter uten immunsvikt: Folketrygden kan dekke utgifter til legemidler til bruk utenfor sykehus/poliklinikk. Se: elektronisk søknadsløsning for individuell stønad til legemidler på blåresept.
• Fidaksomicin er ikke forhåndsgodkjent på blå resept, må søkes individuell stønad på blå resept til bruk utenfor sykehus. Krav for godkjenning: tilbakefall av infeksjon etter bruk av vankomycin eller der behandling med vancomycin er vurdert som uegnet på grunn av stor risiko for tilbakefall av infeksjon.

Sjekk lokale smittvernsrutiner. Isoleringsrutiner/varighet er avhengig av lokale forhold, og kan variere mellom sykehus.

Kontaktsmitte/enerom opprettholdes alltid så lenge pasienten har diaré. Enkelte sykehus og sårbare avdelinger har isoleringsrutiner så lenge pasient er innlagt.

C. difficile er en sporedannende bakterie og håndhygiene må utføres med håndvask. Alkoholbasert desinfeksjon dreper ikke sporer, desinfeksjon utføres med middel som har sporicid effekt.

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom, ved påvist tilfelle (toksin-produserende stamme hvor dette ikke er påvist eller meldt de siste 8 uker). Meldes ikke dersom meldt for samme pasient de siste 8 uker.

 
Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd i helseinstitusjon.