Lungeemboli

Anbefalingene bygger på, “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism” publisert 31. august 2019. De er foreløpig ikke implementert i Norge, gå inn på ESC sine nettsider www.escardio.org.

Ved HUS har Hematologisk seksjon, Medisinsk klinikk og Hjerteavdelingen hovedansvar for behandling. Alle alvorlige tilfeller skal ligge ved Medisinsk Intensiv- og Overvåkningsavdeling (MIO), se seinere.

Klinisk presentasjon

Svært varierende ut fra alvorlighetsgrad fra lett tungpust til hemodynamisk kollaps og hjertestans.

Typiske symptomer inkluderer tungpust, brystsmerter, synkope/nærsynkope, hoste og hemoptyse.

Pasienter med mistenkt lungeemboli (LE) krever forskjellig tilnærming ut fra presentasjon med eller uten sjokk eller hypotensjon som definere med SBT < 90 mmHg eller systolisk trykkfall ≥40 mm Hg i >15 minutter og som ikke skyldes akutt arytmi, hypovolemi eller sepsis.

Ustabil pasient og/eller høy sannsynlighet for LE: Rett til CT angiografi, vurder å gi pasienten bolusdose med heparin IV (80 IE/kg) i påvente av diagonstikk. Ikke gi LMWH ved ustabil pasient.

Stabil pasient lav/middels sannsynlighet for LE følg utredningsalgoritme, lengre nede.

Ved mistenkt lungeemboli hos stabile pasienter bør man bruke Wells eller Geneva score for å sannsynliggjøre diagnosen.

Haukeland har ikke etablert predefinert Pulmonary Embolism Response Team (PERT), men det oppfordres til å ha lav terskel for å diskuterer LE-pasienter mellom hematolog og kardiolog og i utvalgte tilfeller thorakskirrug og invasivkardiolog.

D-dimer taes hos pasienter med lav/middels risiko for LE. Høy negativ prediktiv verdi. Negativ D-dimer taler mot LE, men utelukker det ikke ved høy klinisk mistanke.

CT lungeemboli er viktigste undersøkelse og ansees som diagnostisk. NB! Ved «uventet» resultat ved CT må annen diagnostikk overveies.

Ekkokardiografi Akutt LE kan gi trykkoverbelastning og dysfunksjon av høgre ventrikkel. Også andre tilstander kan gi slike forandringer. Skal alltid gjøres som ledd i risikostretifisering ved sentrale embolier. Hos en sjokkert pasient med mistanke om LE, vil normal høgre ventrikkel bedømt med ekkokardiografi med høy sannsynlighet utelukke PE som årsak. Ved akutt LE er ofte sPAP ikke høyere enn 35-50 mmHg. Se etter McConnels tegn.

Troponin-T/pro-BNP hører med som ledd i risikostratifisering.

Risiko: Ved påvist LE kan risiko for å dø innen 30 dager beregnes. I retningslinjene kalles dette systemet for PESI eller sPESI som er en forenklet versjon. Der deles risiko for å dø innen 30 dager av LE i fem klasser, se nedenstående tabell. Det er nyttig å identifisere dem med høyest risiko (egen behandling) og med lav risiko (< 1% 30 dagers mortalitet) som kan behandles poliklinisk eller utskrives tidlig. Pasienter med høy middels risiko kan være kandidater for mer aggressiv behandling i enkelttilfeller og kan trenge tettere oppfølging.

Vær obs på at PESI/sPESI ikke tar med eventuell synkope i sykehistorien. Dette vil i så godt som alle tilfeller tilsi høy risiko ved påvist LE.

Risikomarkører

høy alder, menn, kreft, puls ≥110, systolisk trykk < 100 mm Hg, respirasjonsfrekvens >30/min, oksygenmetning < 90 %, kjent hjerte- og lungesykdom, temperatur < 36 grader, endret mental status Høgre ventrikkeldysfunksjon ved ekkokardiografi eller CT angio

Biomarkørstigning (økt TnT, økt proBNP)

Klassifisering av alvorlighetsgrader av lungeembolisme og risiko for å dø innen 30 dager

^aHjertestans, obstruktivt sjokk eller persisterende hypotensjon som ikke har annen årsak Merk at høyrisiko og ikke-høyrisiko har ulik strategi for diagnostikk og behandling.

^bVed hemodynamisk ustabilitet og bekreftet diagnose trengs ikke PESI eller troponiner

Pasienten er ofte bradykard, har PEA eller asystoli. Start straks gjenoppliving, slå stansalarm, få

gjort ekkokardiografi. Ved høy sannsynlighet for LE: gi trombolyse på vital indikasjon. Kontraindisert

ved hodeskade/kirurgi siste uke, ellers akseptabelt med økt blødningsrisiko.

Ved manglende effekt av fibrinolyse/kontraindikasjon: tenk embolectomi. I påvente av dette kan det

være aktuelt med ECMO. Å gi fibrinolyse før ECMO/embolectomi er ikke gunstig, men ikke

kontraindisert. Rask fibrinolyse, selv under pågående gjenoppliving, gir vanligvis størst sjanse for

overlevelse.

*Hø ventrikkel/ve ventrikkel diameter ratio >1; andre kriterier på dysfunksjon

**Om pasient for dårlig til å ta CT, hø ventrikkel dysfunksjon ved ekkokardiografi være nok

Trombolyse:

Indikasjon trombolyse: LE med hemodynamisk ustabilitet. Størst nytte hos de med ferske tromber og kort sykehistorie, ved sykehistorie > 7-14 dager må man forvente lite nytte. Blødningsrisiko vurderes med særlig forsiktighet hos pasienter > 75 år.

Absolutte kontraindikasjoner

• GI blødning siste måned
• Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent slagtype.
• Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder
• Intrakraniell eller intraspinal tumor.
• Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3 uker
• Kjent blødningsforstyrrelse

Relative kontraindikasjoner

• Organbiopsi/punksjon av større blodkar som ikke kan komprimeres.
• Ukontrollert hypertoni (systolisk >180 mmHg).
• Alvorlig nyre- eller leversvikt.
• Aktiv endokarditt.
• Aktivt ulcus.
• Graviditet eller < 1uke postpartum
• Antikoagulert
• Traumatisk resuscitering

Actilyse/alteplase 100 mg som iv. infusjon over 2 timer. Hvis det haster gis 0,6 mg/kg over 15 min (maks dose 50 mg). Ved høy blødningsrisiko kan dosen reduseres, doser i området 25-50 mg gitt over 6 timer er dokumentert effektive hos pasienter med LE, hemodynamisk ustabilitet og høy risiko for blødning. (2)

Tenecteplase (Metalyse) er bare registrert for akutt hjerteinfarkt, men er et alternativ i

hastesituasjoner. Metalyse gis iv. over 5-10 sekunder, doseres vektjustert.

Eventuell heparininfusjon stanses under trombolysebehandlingen.

Monitorering av behandlingseffekt er ikke nødvendig.

Etterbehandling ved trombolyse

Etter avsluttet behandling med Actilyse eller Metalyse® fortsettes med ufraksjonert heparin (UFH),

men uten bolusdose. UFH gis ½ -1 døgn, deretter overgang til lavmolekylært heparin med

overlapping på 3-4 timer.

Heparin-infusjon

Indikasjon: høyrisiko LE, samt der man ønsker å ha mulighet til å gi trombolyse ved akutt forverring.

(puls ≥110, systolisk trykk < 100 mm Hg, respirasjonsfrekvens >30/min, oksygenmetning < 90 %, kjent hjerte- og lungesykdom, temperatur < 36 grader, endret mental status, Høgre ventrikkeldysfunksjon ved ekkokardiografi, økt TnT)

Heparin kan og velges ved alvorlig nyresvikt (eGFR< 30 ml/min); høy blødningsrisiko (kan raskt reverseres med protaminsulfat) og ved ekstrem overvekt.

Bolusdose: 80 IE/kg, maks 10 000 IE.

Vedlikeholdsbehandling: 18 IE/kg/time gies på sprøytepumpe på MIO.

Kontroll APTT hver 6. time. Juster etter EK-prosedyre

Heparin infusjon - dosejustering for voksne ved hjelp av aPTT

Organstøtte

Etabler overvåkning - a-kran og evt svk ved trent operatør grunnet store doser blodfortynnende.

Hypoksemi: Gi O2 på nesebrille, maske eller nasalhøystrømskanyle. Vær forsiktig med overtrykksventilasjon.

Hypotensjon: Et væskestøt (200-400 ml) kan forsøkes. Pasienten er sannsynligvis venøst stuvet, vurder IVC og RV med ultralyd

Lav terskel for å starte vasoaktivt medikament. Noradrenalin er førstevalg, men vurder andre vasoaktive medikamenter ut fra respons.

Andre behandlingsalternativer

Kirurgisk embolektomi: Skal vurderes ved kontraindikasjoner mot trombolyse eller ved mislykket trombolyse. Det er særlig aktuelt hos yngre pasienter som tåler kirurgi bedre, kontakt MIO vakt og hjertekirurg

Perkutan embolektomi (Inari FlowTriever®), Perkutan kateterstyrt behandling og venøs filtre brukes sjeldent, må diskuteres tverrfaglig fra case til case. Kontakt MIO-lege og invasiv kardiolog.

VA-ECMO: Vurderes i spesielle tilfeller, se "Retningslinje for VA-ECMO" i EK.

Kateterdirigert trombolyse er ikke tilgjengelig ved HUS.

* Behandling her betyr antikoagulasjonsbehandling

** Ved negativ CT og klinisk høy mistanke om LE: vurder å behold LE spesifikk behandling til situasjonen er diagnostisk avklart

Anamnese

Immobilisering, aktiv kreftsykdom? Symptomer på LE? Tegn til DVT? Beregn Geneva score og/eller Wells.

Diagnostikk

Dersom LE er usannsynlig utred andre årsaker til pasientens plager

Dersom sannsynligheten for LE er lav/middels vurder d-dimer

Dersom sannsynligheten for LE er høy ta CT lungeemboliprotokoll.

Point-of-care ultralyd for vurdering av høyre ventrikkel og DVT kan og brukes til å sannsynliggjøre DVT/LE.

Ved påvist LE vurder å beregne PESI-score som ledd i risikostratifisering.

Behandling

Nyere studier tyder på at lavrisiko LE kan behandles hjemme. Vurder Hestia og sPESI og diskuter med hematolog (3).

Lavmolekylært heparin (LMWH) er førstevalg ved LE som ikke er høyrisiko og uten alvorlig nyresvikt. Ved HUS brukes enten enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 sc. (maksdose 100 mg x 2). Eller dalteparin (Fragmin®) 200 IE/kg x 1 s.c. eller 100 IE/kg x2 s.c. (maksdose 18000 IE ved dosering en gang daglig).

NOAC (nye orale antikoagulantia)

Fire alternativer for behandling av LE registrert i Norge.

Dabigatran (Pradaxa®): Direkte trombinhemmer. Krever 5 dager behandling med LMWH før overgang til Pradaxa. Har antidot (Praxbind)

Rivaroxaban (Xarelto®): Faktor Xa hemmer. Kan startes etter to døgn med LMWH; dose 15 mg x 2 første 3 uker; deretter 20 mg x 1.

Apixaban (Eliquis®): Faktor Xa hemmer. Kan startes etter to døgn med LMWH

Edoxaban (Lixiana®) Faktor Xa hemmer. Kan startes etter fem døgn med LMWH

Marevan/warfarin

Startes dag 1-2; LMWH seponeres når INR har vært i terapeutisk område i minst to døgn; tar ofte 5-7dager. INR skal ligge rundt 2,5 (2,0 - 3,0). Retningslinjene anbefaler nå heller NOAC enn Marevan etter lungeembolisme pga lavere blødningsrisiko.

Behandlingsvarighet

Behandlingstid for førstegangs LE hos personer med reversibel årsak er 3 måneder

Vedvarende antikoagulasjonsbehandling anbefales ved flere episoder som ikke er relatert til en forbigående stor risikofaktor og ved antifosfolipidsyndrom

For detaljer om indikasjoner for antikoagulasjonsbehandling henvises til Retningslinjene.

Rutinemessig klinisk oppfølging er anbefalt for alle etter 3-6 måneder. NT proBNP kan være nyttig. Hos symptomatiske pasienter anbefales vurdering hos spesialist.

Se Dyp venetrombose og lungeemboli i svangerskap og kapittel 9 i Europeiske retningslinjer, www.escardio.org.