Lungeemboli

Anbefalingene bygger på, “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism” publisert 31. august 2019. De er foreløpig ikke implementert i Norge, gå inn på ESC sine nettsider www.escardio.org.

Ved HUS har Hematologisk seksjon, Medisinsk klinikk og Hjerteavdelingen hovedansvar for behandling. Alle alvorlige tilfeller skal ligge ved Medisinsk Intensiv- og Overvåkningsavdeling (MIO), se seinere.

Symptomer og klinikk: uspesifikke; alvorlighetsgrad fra asymptomatisk til hemodynamisk kollaps. Vanligst: dyspnoe, brystsmerter (iskemiske eller pleurale), synkope/nærsynkope, hoste, hemoptyse.

Ved klinisk mistanke om lungeembolisme (LE): Bruk prediksjonsalgoritme for LE: Geneva eller Wells skår; original eller forenklet

Ved indikasjon iverksettes diagnostikk etter flytskjema: Mistenkt LE med sjokk eller hypotensjon* eller mistenkt LE uten sjokk eller hypotensjon*

*Definert som systolisk trykk < 90 mm Hg eller systolisk trykkfall ≥40 mm Hg i >15 minutter og som ikke skyldes akutt arytmi, hypovolemi eller sepsis.

Ved påvist LE startes behandling som anbefalt i flytskjema

Seinere gjøres en prognosevurdering sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) Tross lav sensitivitet og spesifisitet av symptomer, klinikk og blodprøver kan sannsynlighet for påvisning av LE økes ved prediksjonsalgoritmer. Geneva og Wells skår er best validerte.

Geneva klinisk prediksjonsskår for lungeembolisme (LE)

Lav/middels sannsynlighet eller LE usannsynlig: ta D-dimer, se flytskjema

Høy sannsynlighet eller LE sannsynlig: Rett til CT angiografi, se flytskjema

D-dimer

Økt i plasma ved akutt trombose pga samtidig aktivering av koagulasjon og fibrinolyse. Negativ prediktiv verdi av D-dimer er høy. Fibrin produseres ved mange andre tilstander som kreft, inflammasjon, blødning, traumer, nekrose og kirurgi; dette gjør positiv prediktiv verdi av D-dimer lav. Tas ved lav/middels mistanke om LE, se flytskjema.

Konklusjon: Negativ D-dimer taler mot LE, men utelukker det ikke ved høy klinisk mistanke.

Pulmonal CT

Viktigste undersøkelse. Ansees som diagnostisk ved påvisning av LE på segmentnivå eller mer proksimalt. Et positivt LE funn er svært sikkert når pre test sannsynlighet for LE er middels eller høy; på samme måte har en negativ CT svært høy prediktiv verdi når pretest sannsynlighet for LE er lav eller middels. NB! Ved «uventet» resultat ved CT må annen diagnostikk overveies.

Lav/middels Geneva/Wells skår for LE:

Negativ CT utelukker LE med høy sannsynlighet: ingen videre diagnostikk.

Positiv CT: Diagnostisk; start behandling.

Høy Genava/Wells skår for LE:

Negativ CT: Vurder ut fra klinisk situasjon behov for ytterligere diagnostikk før LE utelukkes.

Positiv CT: Diagnostisk; start behandling.

Lungescintigrafi

Aktuelt der man ønsker å bruke mindre kontrast og stråling, for eksempel yngre og gravide; alternativt ved tvil etter CT. Bør ha et normalt rtg toraks hvis det skal gjøres (lungesykdom reduserer spesifisitet). Ofte inkonklusiv som eneste undersøkelse (50%).

Mulige svar: 1. «Normalt»: Utelukker LE; 2. «Høy sannsynlighet for LE»: Ansees som diagnostisk for LE; 3. «Ikke diagnostisk»: videre undersøkelser nødvendig. 4. «Ikke diagnostisk» kombinert med negativ ultralyd: tyder mot LE hos pasienter med lav sannsynlighet for LE.

Ekkokardiografi

Akutt LE kan gi trykkoverbelastning og dysfunksjon av høgre ventrikkel som kan sees ved ekkokardiografi. Også andre tilstander kan gi slike forandringer. Skal alltid gjøres ved «høy-risiko LE». Hos en sjokkert pasient med mistanke om LE, vil normal høgre ventrikkel bedømt med ekkokardiografi med høy sannsynlighet utelukke PE som årsak. Et høyt pulmonaltrykk derimot er ikke like spesifikt siden dette også kan ha andre årsaker enn LE, særlig hos eldre.

Stundom kan også sentrale embolier sees, særlig ved transøsofagus ekko (TØE).

Merk: Normal høgre ventrikkel hos pasienter uten sjokk utelukker ikke LE. Se ellers avsnittet om ekkokardiografi i «Guidelines» om hvordan gjøre/tolke ekkokardiografi.

EKG

Lite diagnostisk bidrag, men kan gi annen informasjon. Vanligst er sinustakykardi og uspes. STT forandringer. T-inversjoner i V₁-V₄ kan sees ved alvorlige LE.

Troponiner

Normale ved mindre alvorlige embolier, stiger ved økende hemodynamisk belastning, se under prognosevurdering. OBS andre grunner til TnT stigning.TnT ≤ 14 pg/ml hos pasieneter < 75 år og ≤45 pg/ml hos pasienter >75 år tyder på god inhospital prognose.

Rtg thorax

Ofte normalt, men kan vise infiltrat eller pleuravæske hvis emboliene har stått en stund. Likevel ofte viktig å ta differensialdiagnostisk (enkel, ufarlig us).

Pulmonal angiografi

sjelden aktuelt; bare hvis non-invasiv bildeframstilling er inkonklusiv.

Ut fra et skåringssystem kan risiko for å dø av LE innen 30 dager beregnes. I retningslinjene kalles dette systemet for PESI eller sPESI som er en forenklet versjon. Der deles risiko for å dø innen 30 dager av LE i fem klasser, se nedenstående tabell. Det er nyttig å identifisere dem med høyest risiko (egen behandling) og med lav risiko (< 1% 30 dagers mortalitet) som kan behandles poliklinisk eller utskrives tidlig. Pasienter med høy middels risiko kan være kandidater for mer aggressiv behandling i enkelttilfeller og kan trenge tettere oppfølging.

«Pulmonary Embolism Severity Index» - PESI

Risikomarkører

høy alder, menn, kreft, puls ≥110, systolisk trykk < 100 mm Hg, respirasjonsfrekvens >30/min, oksygenmetning < 90 %, kjent hjerte- og lungesykdom, temperatur < 36 grader, endret mental status Høgre ventrikkeldysfunksjon ved ekkokardiografi eller CT angio

Biomarkørstigning (økt TnT, økt proBNP)

Klassifisering av alvorlighetsgrader av lungeembolisme og risiko for å dø innen 30 dager

^aHjertestans, obstruktivt sjokk eller persisterende hypotensjon som ikke har annen årsak Merk at høyrisiko og ikke-høyrisiko har ulik strategi for diagnostikk og behandling.

^bVed hemodynamisk ustabilitet og bekreftet diagnose trengs ikke PESI eller troponiner

Behandlingsstrategier

* Behandling her betyr antikoagulasjonsbehandling

** Ved negativ CT og klinisk høy mistanke om LE: vurder å behold LE spesifikk behandling til situasjonen er diagnostisk avklart

*Hø ventrikkel/ve ventrikkel diameter ratio >1; andre kriterier på dysfunksjon

**Om pasient for dårlig til å ta CT, hø ventrikkel dysfunksjon ved ekkokardiografi være nok

Behandling i akuttfase

A. Sirkulasjons- og respirasjonsstøtte

Hypoksiske pasienter skal ha oksygentilskudd. Systemisk hypotensjon bør korrigeres for å hindre videre progresjon av høgre ventrikkelsvikt. NaCL/Ringer < 0,5 l kan gis på 15-30 minutter; ikke mer væske hvis ikke mistenkt hypovolemi (se på vena cava med ultralyd). NB! For mye volum kan overbelaste høgre ventrikkel og føre til redusert hjerteminuttvolum og forverring.

Vasoaktive medikamenter anbefales til hypotensive pasienter. Dobutamin og dopamin kan vurderes hos pasienter med lavt hjerteminuttvolum og normalt BT.

ECMO kan være aktuelt i spesielle tilfelle og der det kan brukes i tide (sykehuset har egen instruks om bruk av ECMO, kontakt bakvakt).

B. Antikoagulasjon

Parenteral antikoagulasjon Lavmolekylært heparin (LMWH)

Førstevalg ved LE som ikke er høyrisiko og uten alvorlig nyresvikt.

Ved HUS brukes enten dalteparin (Fragmin®) 200 IE/kg x 1 s.c. eller enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 sc. (maksdose 100 mg x 2).

Monitorering: Vanligvis ikke nødvendig; hvis behov måles anti faktor Xa aktivitet.

Prøve tas 4 timer etter 3. dose. Ved dosering x 2 gjelder følgende: Anti faktor Xa aktivitet: 0,2-0,4: Profylaktisk nivå; 0,5-1,0: Terapeutisk nivå (høydose)

Ufraksjonert heparin

Betydelig forskjell i doseringsregimer; sterkt varierende biotilgjengelighet nødvendiggjør monitorering. NB! høye doser samtidig med trombolyse øker blødningsrisiko.

Brukes ved: høyrisiko LE; alvorlig nyresvikt (eGFR< 30 ml/min); høy blødningsrisiko (kan raskt reverseres med protaminsulfat) og ved ekstrem overvekt.

Bolusdose: 60-100IE/kg, maks 10 000 IE.

Vedlikeholdsbehandling

30 000 IE heparin i 1000 ml NaCl eller glukose; 500 IE/kg/24 t = 21IE/kg/time = 0,7 ml heparinløsning/kg/time

Vedlikeholdsdose: 0,7 ml/kg/time x vekt = ml/time av heparinløsningen

Monitorering: aPTT 45-80 sek.; aPTT tas første gang 6 t etter bolus, deretter ved behov, helst kl. 08 og kl 20 (ofte flere prøver første døgn).

Første 12 timer etter fibrinolyse ønskes aPTT 40-75 sek, deretter 45-80 sek. Ved beov for justering, se eget EK dokument for heparininfusjon og justering.

Vitamin K antagonister

Warfarin (Marevan®) har vært vanligst i Norge. Startes dag 1-2; LMWH seponeres når INR har vært i terapeutisk område i minst to døgn; tar ofte 5-7dager. INR skal ligge rundt 2,5 (2,0 - 3,0).

Varighet av Marevan-behandling er minst 3 mnd. Retningslinjene anbefaler nå heller NOAC enn Marevan etter lungeembolisme pga lavere blødningsrisiko, se nedenfor.

NOAC (nye orale antikoagulantia)

C. Trombolytisk behandling

Indikasjoner trombolyse

• Høy-risiko lungeembolisme
• Kan overveies ved «høy middels risiko» ved hemodynamisk ustabilitet. Blødningsrisiko da må vurderes nøye; nytte kontra risiko avgjørende. Særlig forsiktighet hos pasienter >75 år som har høy risiko for hjerneblødning

Absolutte kontraindikasjoner

• GI blødning siste måned
• Tidligere intrakraniell blødning eller ukjent slagtype.
• Iskemisk hjerneslag siste 6 måneder
• Intrakraniell eller intraspinal tumor.
• Nylig hodeskade/traume/større kirurgi siste 3 uker
• Kjent blødningsforstyrrelse

Relative kontraindikasjoner

• Organbiopsi/punksjon av større blodkar som ikke kan komprimeres (unngå lyskepunksjon!). Ukontrollert hypertoni (systolisk >180 mmHg).
• Alvorlig nyre- eller leversvikt.
• Aktiv endokarditt.
• Aktivt ulcus.
• Graviditet eller < 1uke postpartum
• Warfarinbehandling eller tilsvarende
• Traumatisk resuscitering

Forutsetninger for trombolytisk behandling

Verifisert diagnose, tilfredsstillende indikasjon, symptomvarighet < 1 (2) uker og ingen absolutte kontraindikasjoner. Potensiell nytte må veies mot blødningsrisiko ved relative kontraindikasjoner.

Gjennomføring av behandling

tPa (Actilyse®) 100 mg som iv. infusjon over 2 timer. Hvis det haster gis 0,6 mg/kg over 15 min (maks dose 50 mg).

Tenecteplase (Metalyse®) er bare registrert for akutt hjerteinfarkt, men er et alternativ i hastesituasjoner. Metalyse gis iv. over 5-10 sekunder, doseres vektjustert, se Felleskatalogen. Heparininfusjon stanses under trombolysebehandlingen.

Monitorering av behandlingseffekt er ikke nødvendig.

Komplikasjoner ved trombolyse

Ved evt. alvorlig blødning: Stans infusjon og gi blod og ferskfrosset plasma.

Etterbehandling ved trombolyse

Etter avsluttet behandling med ActilyseÒ eller Metalyse® fortsettes med ufraksjonert heparin (UFH), men uten bolusdose. UFH gis ½ -1 døgn, deretter overgang til lavmolekylært heparin med overlapping på 3-4 timer. Samtidig startes behandling med NOAC eller Marevan, kfr. behandling av DVT. NOAC anbefales framfor Marevan hos pasienter egnet for NOAC.

D. Kirurgisk embolectomi

Skal vurderes ved kontraindikasjoner mot trombolyse eller ved mislykket trombolyse. Det er særlig aktuelt hos yngre pasienter som tåler kirurgi bedre, kontakt MIO vakt og hjertekirurg.

E. Annen behandling

Perkutan kateterstyrt behandling og venøse filtre brukes sjelden.

F. ECMO

I spesielle tilfeller, se Retningslinjer for VA-ECMO ved HUS.

Alvorlig hypotensjon/truende sirkulasjonskollaps/stans

Pasienten er ofte bradykard, har PEA eller asystoli. Start straks evt gjenoppliving, tilkall MIO-vakt, få gjort ekkokardiografi. Ved høy sannsynlighet for LE: gi fibrinolyse på vital indikasjon. Kontraindisert ved hodeskade/kirurgi siste uke, ellers akseptabelt med økt blødningsrisiko.

Ved manglende effekt av fibrinolyse/kontraindikasjon: tenk embolectomi. I påvente av dette kan det være aktuelt med ECMO. Å gi fibrinolyse før ECMO/embolectomi er ikke gunstig, men ikke kontraindisert. Rask fibrinolyse, selv under pågående gjenoppliving, gir vanligvis størst sjanse for overlevelse.

Illustrasjon for behandling av Lungeembolisme

1. Behandlingstid for førstegangs LE hos personer med reversibel årsak er 3 måneder (I)
2. Vedvarende antikoagulasjonsbehandling anbefales ved flere episoder som ikke er relatert til en forbigående stor risikofaktor og ved antifosfolid syndrom (I)
3. For detaljer om indikasjoner for antikoagulasjonsbehandling henvises til Retningslinjene, www.escardio.org.

Rutinemessig klinisk oppfølging er anbefalt for alle etter 3-6 måneder. NT proBNP kan være nyttig. Hos symptomatiske pasienter anbefales vurdering hos spesialist.

Se Dyp venetrombose og lungeemboli i svangerskap og kapittel 9 i Europeiske retningslinjer, www.escardio.org.

Se kapittel 10 kapittel 9 i Europeiske retningslinjer, www.escardio.org.