Sikre best dokumentert behandling og oppfølging av kvinner som får perinealskade og sfinkterruptur

Kvinner med perinealskade og sfinkterruptur i forbindelse med fødsel.

Jordmor og gynekolog

• Aktiv ledelse av fødselens annet stadium.
• Standardisert perineumstøtte, også ved forløsning av skuldre.
• Redusert forløsningshastighet av hodet.
• Nøye instruksjon av og kommunikasjon med kvinnen ved alle vaginale forløsninger.

Episiotomi har ikke vist sikker forebyggende effekt, men legges på indikasjon. Legges mediolateral/lateral. Vinkelen på episiotomien kan påvirke risikoen for sfinkterruptur (jo større vinkel, jo mindre risiko for 3 grads ruptur, minst 60 grader).

EAS: ekstern anal sfinkter

IAS: intern anal sfinkter

Rifter hvor rektumslimhinnen er rupturert, men interne og eksterne sfinkter er intakt (knapphull), kodes som dyp vaginalrift og ikke sfinkterruptur.

Isolert skade av IAS er sjeldent, og defineres ikke som skade av anal sfinkter i denne klassifiseringen, men en slik skade skal sutureres og dokumenteres i pasientens journal.

Vurdering av rift

• Ved større rifter bør jordmor inspisere og vurdere sammen med erfaren jordmor.
• Ved tvilstilfeller tilkalles alltid gynekolog.
• Før suturering av enhver rift skal det alltid kjennes rektalt («pill roll»manøver) for å utelukke sfinkterruptur - også ved hel perineum.

Behandling

• Bør utføres på operasjonsstuen.
• Adekvat anestesi – fortrinnsvis spinal, evt fylle på epidural (narkose om nødvendig). Lokalanestesi kan aksepteres hvis kun overflatiske fibre av analsfinkter er avrevet.
• Blærekateter peroperativt vurderes.
• Vaginal og rectal u.s. med klassifisering av skaden.
• Suturering utføres, evt. assisteres av erfaren operatør. For mere detaljert beskrivelse se Perinealskade NGF metodebok
• Antibiotikaprofylakse ved grad 4 ruptur Cefuroxim 1,5 g og Metronidazol 1,5g som engangsdose.

Suturer

• Anal mucosa: Polysorb 3-0 (Novosyn)
• IAS : Maxon 3-0 (MonoPlus)
• EAS: Maxon 3-0, evt 2-0 hvis ønske om en kraftigere nål (MonoPlus)
• Øvrig brukes Polysorb 2-0 eller 3-0

Postoperativt

• Antibiotikaprofylakse ved grad 4 skader, ellers individuell vurdering. Cefuroxim 1,5 g og Metronidazol 1,5 g (engangsdose).
• Laktulose 10ml x 2 på barselavd. og videre i 2 uker (individuell dosering).
• Ibux 400 mg x 3 + Paracet 1 g x 4 i 3-4 dager.
• Henvises til sykehusets fysioterapeut for info om skaden og bekkenbunnstrening.
• Utreisesamtale med gynekolog: Info om skaden, mulige komplikasjoner og henvisning til fysioterapi etter utreise (muntlig og skriftlig). Får med seg pasientinformasjon.

Symptomer på infeksjon oppstår vanligvis 4 - 7 dager etter operasjon.

Dyrkning fra såret gjøres før evt. oppstart med antibiotika. Ved symptomer 1 – 2 døgn postoperativt, må ev. streptokokkinfeksjon mistenkes. Nekrotiserene fasciitt er sjelden, men krever rask behandling.

Ved mistanke om behov for resuturering eller suboptimal primærsutur, konferer med erfaren lege.

• Resuturering kan tilbys opptil 3 uker etter fødsel. Tidlig resuturering opptil 14 dager er assosiert med gode utfall
• Resuturering utføres som regel under pågående antibiotika behandling
• Alt suturmateriale og nekrotisk vev bør fjernes. Såret bør deretter ligge åpent, og rengjøres daglig for eksempel med hånddusj. 
• Ved nekrose i såret og/eller infeksjon utsettes resuturering i 2-3 dager i påvente av ny revidering og sanering av infeksjon
• Resuturering foreslås utført som en 1-stegs prosedyre hvor alle lag lukkes i samme inngrep. Stegvis lukking av sfinkter og deretter perineum i en ny seanse kan teoretisk bidra til unødig belastning av sfinktermuskulaturen.
• Resutur av perinealskade grad 2 kan ofte gjøres poliklinisk i lokalanestesi, men resutur av analsfinkterskade anbefales utført på operasjonsstuen med adekvat analgesi
• Det finns ingen evidens for foretrukket suturteknikk
• Dersom det oppstår vulvodyni bør kvinnen anbefales desensitisering med lokalanestetika: Standard behandlingsprogram med Lidocain (Xylocain) 5 % salve lokalt i vestibulum; daglig (1-5 ganger) eller helst kveld med okklusjon over natten (kompress eller lignende). Ved erfart svie startes med gel 2 %. Anbefaler å avstå fra coitus (minske provokasjon) i åtte uker.

Forslag antibiotika: Cefuroxim 1,5g og Metronidazol 1g

Smertelindring: Ibux 400mgx4 og Paracet 1gx4 i 1 uke post operativt

• Gynekologisk poliklinikk 9-12 postpartum hos behandlende lege (alle med 3a eller mer alvorlige skader, ellers etter vurdering), bruk St. Marks score (se vedlagt).
• Om traumatisk fødsel, vurder etterkontroll på gynekologisk poliklinikk hos forløsende lege 6-8 uker postpartum.

Ved milde symptomer:

• Diett – unngå luftfremmende matvarer.
• Bekkenbunnstrening.
• Unngå forstoppelse, evt laktulose.

Ved alvorlige symptomer:

• Henvise gastrokirurg med spesialkompetanse.

Neste svangerskap

• Vurder behov for vekstestimering i uke 37-38. Risiko for ny ruptur øker betydelig ved fostervekt > 4 kg.
• Asymptomatiske kvinner kan føde vaginalt. God perineumstøtte. Episiotomi på indikasjon. (Vurder sectio om betydelig fibrose og stor fare for ny sfinkterskade).
• Ved symptomer i form av urgency og/eller luftlekkasje, forløses kvinnen med sectio.
• Om lekkasje og planlagt reoperasjon av gastrokirurg, vaginal fødsel dersom tøyelige forhold i perineum.

(Dette er et validert graderingssystem for anal inkontinens(1))

Legg sammen fra hver rad: minimumssum=0 perfekt kontinens =24= helt inkontinent

* ALDRI - ingen episoder de siste 4 uker,

* Sjelden - 1 episode siste fire uker.

* Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre enn 1x/uke.

* Ukentlig – en eller flere tilfeller i uken, men < 1 per dag.

* Daglig – En eller flere episoder daglig.

Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. GUT 1999; 44:77-80

Smertelindring i fødsel og barseltid. Føde/barsel SSK

Perinealskade og anal sfinkterskade ved fødsel (Fødselshjelp (NGF))