Knær

Kneproblemer forekommer hos mange med cerebral parese (CP). Fleksjonskontraktur i kneleddet er ofte den første kontrakturen som oppstår i nedre ekstremiteter hos barn med GMFCS nivå III-V 1. Knekontrakturer påvirker gangfunksjon (se også Gangvansker og Gange, forflytning og mobilitet). Knekontraktur er også en risikofaktor for utvikling av feilstillinger i rygg (skoliose) og hofter (windswept hips), ankelledd og føtter, særlig hos personer med GMFCS nivå IV-V som har problemer med å endre stilling selv 234. Fleksjonskontraktur i kneleddet endrer belastningen på leddet og øker risikoen for slitasjegikt/artrose hos personer med CP allerede i ung voksen alder 567.

Patella alta (PA) forekommer hos personer med CP. PA er mer vanlig hos eldre barn, og særlig hos personer i GMFCS nivå III som bruker hjelpemidler. Årsak til PA ser ut til å være multifaktoriell, inkludert en muskulær ubalanse 8.

Behandling av kneproblemer hos personer med CP er sammensatt og krever en kombinasjon av behandlingstiltak som fysioterapi, ortopediske hjelpemidler, og i visse tilfeller ortopedisk kirurgi9. Kirurgiske inngrep må vurderes nøye basert på individuelle behov og i sammenheng med et helhetlig behandlingsprogram. Rett kirurgisk inngrep til rett tid er avgjørende for å fremme aktivitet, deltakelse og livskvalitet. Betydningen av tverrfaglig samarbeid og hvordan kirurgiske tiltak integreres med andre behandlingstiltak for å oppnå optimal funksjon og livskvalitet, må ikke undervurderes9.

Hovedanbefaling 1

Regelmessig undersøkelse av kneleddet bør inngå som en del av funksjonsvurderingen hos personer med CP uavhengig av alder, type CP og GMFCS nivå.

Vurdering av ortopedkirurgiske tiltak rettet mot kneleddet bør inkludere en kartlegging av funksjon og evaluering av eventuelle ikke-kirurgiske intervensjoner som er prøvd ut9.

Utvidet anbefaling:

1. Kartlegging av leddbevegelighet, muskellengde, muskeltonus anbefales gjennomført, for eksempel i henhold til NorCP motorikkprotokoll.
2. Muskelstyrke bør kartlegges gjennom hele bevegelsesbanen.
3. Kartlegging av Smerte (lokalisering og intensitet) bør gjøres uavhengig av funksjonsnivå eller målsetting.
4. Individuelle mål bør identifiseres i et tett samarbeid med personen selv og evt. nærpersoner.

Hovedanbefaling 2. Kirurgi ved knefleksjonskontakturer

Ved symptomgivende eller plagsomme knefleksjonskontrakturer bør ortopedkirurgiske tiltak vurderes.

Utvidet anbefaling

1. 3DGA bør alltid utføres før eventuelle ortopedkirurgiske tiltak10.
2. Personer med GMFCS nivå I-III med knefleksjonskontrakturer, går med flektert gangmønster (crouch gait), går med stive knær (stiff knee gait) eller har redusert aktiv strekkeevne i knærne, bør vurderes for ortopedkirurgiske tiltak (se også Gangvansker)
3. Barn over 10 år med GMFCS nivå I-III som har et flektert gangmønster (crouch gait) og betydelig knefleksjonskontraktur (10°-45°), bør vurderes for distal ekstenderende femurosteotomi og patellarseneforkortning eller distalisering, spesielt ved samtidig knesmerter11.
4. Poplitealvinkel > 60°, økt knefleksjon ved initial kontakt >30° og bakovertippet bekken (posterior bekkenhelning), kan være indikasjon for medial hamstrinsgsforlengelse12. Poplitealvinkel ved «mid stance» beskrives også som en prediktor ved hamstringsseneforlengelse13
5. Fremovertippet bekken (anterior bekkenhelning) er en kontraindikasjon på medial hamstringsseneforlengelse12.
6. For yngre barn med knefleksjonskontrakturer og åpne vekstsoner rundt kneet, bør forkortning av patellarsenen foretrekkes fremfor distalisering for å unngå vekstforstyrrelser, og man kan gradvis rette ut knekontrakturer ved hjelp av fremre hemiepifysiodese.
7. Hos yngre barn kan distal fremre hemiepifysiodese være et alternativ til ekstenderende osteotomi ved behov for mindre korreksjoner av ekstensjonen.
8. Personer med GMFCS nivå I-III som går med stivt kne i svingfasen, spesielt ved samtidig positiv Duncan-Ely test, bør vurderes for distal rektus femoris kirurgi (tenotomi eller transposisjon) for å forbedre gangfunksjonen og redusere snubling14.
9. Personer med GMFCS nivå I-III og manglende aktiv full kneekstensjon (liggende med kne over pølle med strak hofte), sammenlignet med passiv ekstensjon kan vurderes for patellarseneforkortning eller distalisering, avhengig av alder og vekstsoner rundt kneet, og eventuelt distal fremre hemiepifysiodese15.
10. For personer med GMFCS nivå IV-V bør preoperativ vurdering inkludere om knekontrakturene påvirker forflytningsevne, ståfunksjon, medfører vansker med optimal posisjonering, smerte/risiko for smerter og/eller utvikling av feilstillinger og kontrakturer.
11. Det bør gis tydelig individualisert informasjon om forventet effekt av ortopedkirurgiske tiltak og postoperativ rehabilitering9 og eventuelt behov for bruk av knestrekkende Ortoser postoperativt.
12. Gjennomførbarhet av postoperativ rehabilitering bør alltid vurderes av det tverrfaglig team, i samarbeid med personen selv og nærpersoner.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges

Ved ortopedkirurgiske tiltak er det avgjørende å ta hensyn til alder, gjenværende vekst, GMFCS nivå, gangfunksjon, gangmønster, generell helse og komorbiditet for å sikre optimal behandling og resultat.

3DGA gir en detaljert og objektiv evaluering av gangmønstre, som er avgjørende for nøyaktig diagnostisering og en målrettet behandlingsplan. 3DGA er en standardisert undersøkelsesmetode for objektiv registrering av gangfunksjonen. Les mer om 3DGA her.

Det er viktig å vurdere funn fra både klinisk undersøkelse og 3DGA for å sikre at behandlingen er tilpasset personens spesifikke behov.

En forutsetning for å gjøre medial hamstringsseneforlengelse er utført 3DGA.
Poplitealvinkel indikerer hamstringslengde.

Hos personer med GMFCS nivå IV-V vil målsetting for ortopedkirurgiske tiltak oftest være knyttet til lindring av smerte, optimalisering av posisjonering i stående, sittende og liggende, samt å opprettholde eventuell forflytningsevne16. Behandlingen bør alltid tilpasses personen og familiens individuelle mål, og det er viktig med tverrfaglig samarbeid for å sikre en helhetlig tilnærming til behandlingen9.

Hovedanbefaling 3

For voksne med CP som opplever knesmerter, endring i gangfunksjon og/eller mistanke om artrose eller artritt, bør henvisning for utredning og vurdering av ortopedkirurgiske tiltak vurderes17.

Utvidet anbefaling

1. Det bør gjennomføres en vurdering med klinisk undersøkelse av kneleddets stabilitet, leddbevegelighet, gangfunksjon og smerteopplevelse, samt effekt av tidligere utprøvde ikke-kirurgiske tiltak.
2. Undersøkelsen bør inkludere konvensjonelle røntgenbilder, helst stående, og eventuelt MR.
3. Ved gangvansker bør det henvises til ganganalyse (3DGA).
4. Total kneplastikk (TKA) kan være en effektiv løsning for å redusere smerter og forbedre livskvalitet hos pasienter med alvorlig artrose567.
5. Postoperative fysioterapitiltak anbefales, med fokus på å styrke muskulatur rundt kneet og optimalisere gangmønsteret.
6. Smertestillende medisiner bør ved behov justeres for å støtte rehabiliteringen.

Praktisk, slik kan anbefaling følges:
Røntgenbilder er avgjørende for å påvise artrose eller artritt, og MR for å vurdere bløtvevsskader og brusktilstand.

3DGA anbefales for å identifisere og forstå gangavvik, og for å planlegge tilpassede behandlingstiltak, inkludert kirurgi, fysioterapi og bruk av ortoser18.

Voksne med CP har ofte en historie med gangforstyrrelser og spastisitet, og sekundære degenerative forandringer i kneleddene. Dette krever en tverrfaglig tilnærming der ortopedkirurg, fysioterapeut og eventuelt revmatolog samarbeider for å utvikle en behandlingsplan. Ikke-kirurgiske tiltak, som medikamentell smertelindring, fysioterapi og/eller ortoser, bør alltid forsøkes først.

Det er viktig å vurdere generell helse, funksjons- og aktivitetsnivå før ortopedisk kirurgi, og informasjon om mulig risiko og fordeler ved inngrepet må gis.

Hovedanbefaling 4

Spesifikk, målrettet og tverrfaglig postoperativ oppfølging bør iverksettes for alle som gjennomgår ortopedkirurgiske tiltak19.

Utvidet anbefaling

1. Oppfølgingen inkluderer gips- og ortosebehandling samt intensiv målrettet treningavhengig av personens individuelle målsetting, alder og funksjonsnivå. (Se Om cerebral parese og habiliteringsoppfølging (Målsetting).
2. Pasientrapportert vurdering av opplevd effekt og nytte av tiltakene samt oppfølgende 3DGA er aktuelt for å vurdere kirurgiske resultater og justere behandlingsplanen etter behov.

Praktisk, slik kan anbefalingen følges
En individuell rehabiliteringsplan og regelmessig oppfølging etter operasjonen er nødvendig for optimalt operasjonsresultat. Rehabiliteringsplanen vil være ulik avhengig av type kirurgisk prosedyre, målsetting, alder, funksjonsnivå, komorbiditet og rammefaktorer. Planen bør utarbeides i et tverrfaglig samarbeid mellom ortopedkirurg, barnelege, ortopediingeniør, fysio- og ergoterapeut i spesialisthelsetjenesten og kommunen. Vær oppmerksom på at rehabiliteringsperioden kan være lang. Flere kan oppleve en periode med redusert funksjon og økt behov for hjelpemidler etter operasjonen. God smertebehandling er viktig, dette kan være spesielt utfordrende hos personer med dyskinetisk CP.

• Styrken vurderes som sterk for hovedanbefaling 1 og 3
• Styrken vurderes som moderat for hovedanbefaling 2.

En sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste i målgruppen i de aller fleste situasjoner.

En anbefaling med moderat styrke vil gjelde for de fleste, men medisinsk tilstand, alder, kontekst og preferanser hos personen med CP og nærpersoner, samt fagpersoners vurdering, vil ha stor betydning for valg av tiltak.

Anbefalingene baserer seg på tre internasjonal kliniske retningslinjer av høy metodisk kvalitet91017, tre Delphi konsensus studier111215, tre systematiske oversiktsartikler av høy7 og kritisk lav1419 metodisk kvalitet, samt tre primærstudier5613.

Primærstudier ble inkludert ettersom relevante systematiske oversiktsartikler på aktuelle tema ikke ble identifisert i det opprinnelige litteratursøket.

Anbefalingene er drøftet med representanter fra ulike kliniske ortopediske miljø og forskere i fagfeltet, og det fremkom ingen vesentlig uenighet.

I EtD-diskusjonen med fagpersonene ble anbefalingene vurdert som nyttige da de gir en god oversikt over forhold man bør undersøke og eventuelt henvise videre i spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder gjennomførbarhet av anbefalinger om ikke-kirurgiske tiltak (eks. ortopediske hjelpemidler) avdekker EtD-diskusjonen geografiske forskjeller. Ventetiden etter henvisning fra HABU til første kontakt på ortopedisk verksted kan være lang. Også ved henvisning til ortopedkirurgisk vurdering oppleves ventetiden ofte som en flaskehals, både for vurdering og deretter for kirurgi. Det ble fremhevet spesielt at det er stor utskiftning av ortopedkirurger i Helse Nord, som gir manglende kontinuitet i forløpet fra vurdering til henvisning, planlegging og gjennomføring av kirurgiske tiltak. Det beskrives også store geografiske ulikheter i tilgangen til vurdering med 3DGA.

Det er en stor fordel at kommunal terapeut kan ta direkte kontakt med ortopedisk verksted ved mindre problemer.

Gjennomførbarhet av rehabilitering og opptrening lokalt beskrives som god, men det forutsetter grundig og tidlig planlegging for å frigjøre terapeutressurser i kommunen og sikre at relevante hjelpemidler er på plass. Det er avgjørende med god informasjonsoverføring ved utskrivelse, både skriftlig og muntlig. Et sårbart punkt i informasjonsflyten beskrives å være tilbakemelding og kommunikasjon fra sykehuset til terapeuter i kommunen som har ansvaret for oppfølging og rehabilitering lokalt.

I EtD diskusjon med brukere var det enighet i at nytten av anbefalingene overgår ulempene. Diskusjon med brukere omhandlet hovedsakelig rehabilitering og oppfølging. I likhet med fagpersonenes innspill var også brukerne opptatt av betydningen av tidlig planlegging og informasjonsoverføring knyttet til postoperativ rehabilitering.

Gjennomføring av bildediagnostikk ble løftet frem som en stor utfordring, spesialt knyttet til anbefaling om røntgenundersøkelser i stående samt forflytning til/fra MR maskin.