Metodebok

Oppdatert brukeveileder til intensivregistrering versjon 4.5.0. Nytt siden forrige dokument versjon: Justert i kap. 4.10, spesifisert at pasientspesifikk side er mest hensiktsmessig å bruke i daglig oppfølging og diverse ordlyd. Det er ingen aktuelle endringer i Arena v. 23.2. og Intensivregistrering v. 4.6.

2 Målgruppe

Målgruppen for denne brukerveiledningen er helsepersonell som jobber med intensivregistrering.

3 Fremgangsmåte

Det er to muligheter for intensivregistrering; Intensivliste og pasientspesifikk side Intensivregistrering.

Intensivliste er spesielt egnet for de som har ansvar for å følge opp og ha en oversikt over intensivregistrering i avdelingen.
Intensivregistrering (pasientspesifikk side) fungerer bedre i den daglige oppfølgingen av intensivregistrering for den enkelte pasient, fordi man får en bedre oversikt over intensivsaker og at man dokumenterer på riktig sak. I siden Intensivregistrering opprettes de ulike dokumentene knyttet til intensivregistrering ved å klikke på de tre prikkene på den aktuelle saken.

Alle registreringer genererer tilhørende dokument i Dokumentliste.

I denne brukerveiledningen beskrives registreringer i Intensivliste og Intensivregistrering.

3.1 Start intensivsak

For å kunne registrere intensivrelaterte scoringer og opplysninger som skal rapporteres til NiPaR, må pasienten ha en intensivsak. Denne opprettes etter at pasienten er registrert inn på intensivavdelingen i Opphold - Sengepostrutiner.

Intensivsak startes ved å opprette nytt dokument (Ctrl+N), Start intensivsak eller i Intensivliste:

Aktiver aktuell pasient

Klikk Nytt dokument, søk etter dokument Start intensivsak

Kontroller at dokumentopplysninger stemmer og klikk Opprett dokument

Dokumentet Start intensivsak åpnes i arbeidsflate

Hak av Start intensivsak

Godkjenn og lukk
Klikk Oppdater

I pasientspesifikk side Intensivregistrering ligger det en aktiv intensivsak. Pasienten er markert som Aktiv i cellen under Status i Intensivliste.

Når en intensivsak er aktivert vil cellene under SAPS II score/PIM3 score, Frailty Scale og NEMS score automatisk vise grått symbol og ingen score registrert første 24 timer i Intensivliste.

3.2 Ekte intensivpasient

Når inklusjonskriterier er registrert i kolonnen Tilleggsopplysninger NIR vil det i kolonnen Ekte intensivpasient vises med Ja eller Nei.

3.3 Registrere intensiv diagnoser

Klikk i cellen Intensiv diagnoser

Skjema Intensiv diagnoser åpnes i arbeidsflate, fyll ut aktuelle felter (det kan søkes både på kode og tekst). Det er mulighet for å legge til flere felter under Andre relevante diagnoser for intensivoppholdet

Godkjenn og lukk

Dato for registreringen vises under Intensiv diagnoser.

Obs – Registrerte intensivdiagnoser blir overført til Medisinske koding i siden Opphold. Ved feilregistrering må koden rettes direkte i intensivdiagnoseskjema, ved godkjenning vil Medisinsk koding oppdateres.

3.4 Lege – Registrere SAPS II score/PIM3 score

Klikk i cellen SAPS II score/PIM3 score*

Valgt skjema åpnes i arbeidsflaten, fyll ut aktuelle felter (se eventuelt SAPS II score/PIM3 score i Metavision)

Godkjenn og lukk

Grønn hake vises for utført med aktuell score.

SAPS II score/PIM3 score vises i Sammendrag intensivscoringer.

*cellen for SAPS II aktiveres på pasienter over 16 år og cellen for PIM3 på pasienter under 16 år.

3.5 Registrere Frailty scale

Klikk i cellen Frailty scale

Skjemaet Frailty scale åpnes i arbeidsflaten

Kontroller dato og fyll i aktuelt felt. Hold musepeker over for utfyllende informasjon. Informasjon på valgt score, vises i skjermbildet

Godkjenn og lukk

Grønn hake vises for utført score sammen med score og dato for score.

Frailyt scale vises i Sammendrag intensivscoringer.

3.6 Sykepleier – Registrere NEMS score

Klikk i cellen NEMS score

Skjemaet NEMS score åpnes i arbeidsflaten, fyll ut aktuelle felter

Godkjenn og lukk

Dato og score vises i cellen under NEMS score sammen med grønn hake for utført score. Ved etterregistrering vil NEMS dato, og ikke registreringsdato, vises i Intensivliste. Dersom NEMS score allerede er registrert på valgt dato, vil det vises et varsel.

I siden Intensivregistrering vil NEMS score vises i Sammendrag intensivscoringer.

3.7 Registrere SOFA score

Klikk i cellen SOFA score

Skjemaet SOFA score åpnes i arbeidsflaten, fyll ut

Godkjenn og lukk

Dato og score vises i cellen under SOFA score

3.8 Registrere Tilleggsopplysninger NIR

Klikk i cellen Tilleggsopplysninger NIR

Skjemaet Tilleggsopplysninger NIR åpnes i arbeidsflaten, fyll ut(se Intensivregisteringsskjema i Metavision)
Inklusjonskriterier: Dersom pasienten kvalifiserer for Ekte intensivpasient, men ikke skal rapporteres til NIR, sett hake i feltet Skal ikke rapporteres til NIR
Godkjenn og lukk

Flere brukere kan dokumentere og godkjenne dokumentet, det er derfor viktig å godkjenne fremfor å lagre underveis i oppholdet. Når registreringer er kvalitetssikret for rapportering til NIR, sett hake i Klar til rapportering til NIR, eventuelle obligatoriske felter som ikke er utfylt, vil markeres med oransje og må fylles ut før dokumentet kan godkjennes.

I cellen under Tilleggsopplysninger NIR vises dato og status på rapportering med fargevarsel.

3.9 Varsling

Når en intensivsak er aktivert vil cellene under SAPS II score/PIM3 score, Frailty Scale og NEMS score automatisk vise grått symbol og tekst om ikke utført scoring første 24 timer.

Grønt varsel	Score er utført
Lysegult varsel	Ikke registrert NEMS foregående døgn, evt. dato og score fra forrige registrering
Gult varsel	Ikke registrert SAPSII/PIM3 innen 24 timer Ikke registrert Frailty scale innen 24 timer Ikke registrert NEMS score før kl. 10:00 inneværende døgn
Rødt varsel	Mer enn 48 timer siden siste NEMS score

3.10 Avslutt intensivsak

Intensivsak avsluttes etter at pasienten er utskrevet fra intensiv via Opphold - Sengepostrutiner.

Avslutt Intensivsak i siden Intensivregistrering:

Klikk på de tre prikkene på saken
Velg Avslutt intensivsak
Vindu for Avslutt intensivsak åpnes
Sjekk at Utskrivningstidspunkt fra intensiv* og Post** er automatisk utfylt
Hak av Avslutt intensivsak
Klikk Godkjenn

Avslutt Intensivsak i Intensivliste:

Klikk i cellen Uttid intensiv

Vindu for Avslutt intensivsak åpnes

Sjekk at Utskrivningstidspunkt fra intensiv* og Post** er automatisk utfylt
Hak av Avslutt intensivsak
Klikk Godkjenn

Dato for registrering vises under kolonnen Slutt intensivsak, når Status på sak er filtrert på enten Alle saker eller Lukkede saker.

Pasienten markeres som Avsluttet i kolonnen Status.

Tidspunkt for uttid vises i kolonnen Uttid intensiv.

* Dersom pasienten allerede er flyttet ut av intensivavdeling hentes klokkeslettet for overflyttingen automatisk inn. Dersom pasienten ikke er utskrevet fra intensivpost må dette gjøres via Opphold - Sengepostrutiner før saken avsluttes.

**Post hentes automatisk inn dersom posten er definert som en intensivpost.

3.11 Pasientspesifikk side - Intensivregistrering

Siden inneholder Sakstre, Sammendrag intensivscoringer og grafisk visning av NEMS og SOFA score.

Sakstre viser både aktive og tidligere intensivsaker og inneholder alle opprettede dokumenter tilknyttet aktuell intensivregistrering. Ved å dobbeltklikke på et dokument åpnes det i arbeidsflate.

Ved å klikke på de tre prikkene til høyre i sakstre, tilgjengeliggjøres en nedtrekksliste med snarvei til intensivregistreringene (NEMS, SAPS II, osv.). Skjemaene åpnes i arbeidsflate og fylles ut tilsvarende som i Intensivliste.

Sammendrag intensivscoringer viser sammendrag over registreringer gjort i intensivsaken til aktiv pasient. Sammendraget består av registrert score for SAPS II og/eller PIM3, samt dato og score for alle NEMS- og SOFA-registreringene som er utført, antall døgn og type dialyse samt registrert Frailty scale. Dersom ingen score er gjort er feltet tomt.

Utvikling av score kan sees i en grafisk visning etter gitt tidsintervall. Tidsintervallet kan endres i feltet for Periode nede til venstre i sammendraget, eventuelt klikk og dra de hvite boksene på datolinjen.

3.12 Feilregistrering

For å rette opp feilregistreringer, må dokumentet åpnes i arbeidsflate. Et dokument kan ikke overføres til en annen pasient, men det kan redigeres eller slettes.

Dersom det er startet intensivsak på en pasient som ikke skal ha intensivsak, må "Start intensivsak"-skjemaet slettes. Dersom det er opprettet flere dokumenter i saken må de slettes først. Se Intensivregistrering - Rydde i intensivsaker.

3.13 Rapporter

De aktuelle rapportene for intensivregistrering er:

A-1130 Intensiv-oversikt pasienter innlagt i periode
A-1157 Intensiv Rapport (NIR) viser alle pasienter med fullstendig intensivregistreing og godkjent kvalitetssikring. Dataene kan overføres via xml fil til MRS (NIPaR).
A-1158 Intensiv operativ ryddeliste viser Pasient-id og ufullstendige registreringer. Intensiv operativ ryddeliste må ryddes før Intensiv rapport (NIR) overføres til MRS.