Larva migrans, visceral og okulær

Visceral larva migrans (VLM) forårsakes i Norge av hundens og kattens rundormer (ascarider), Toxocara canis og Toxocara cati.

Tilstanden er som regel selvbegrensende, men kan i sjeldne tilfeller gi komplikasjoner ved affeksjon av øye (okulær larva migrans). Affeksjon av andre deler av nervesystemet kan forekomme, oftere ved infeksjon med andre ikke-humane rundormer som ikke forekommer i Norge.

Infeksjon er vanligst hos barn mellom 5 og 10 år.

Infeksjon med rundormer er vanlig hos hunder (T. canis) og katter (T. cati) over hele verden, og forekommer i Norge. T. canis har også reservoar i ville dyr (rev og ulv). Voksne Toxocara-individer etablert i tarmen hos hund og katt legger egg som skilles ut i feces. Eggene kan persistere i miljøet i måneder til år, og utvikles i jordsmonnet til smitteførende egg i løpet av uker.

Når hovedvertene (hund og katt) inntar egg klekkes disse til larver som penetrerer tarmveggen og vandrer til lungene, hvor de hostes opp og svelges ned til tarm. Der utvikles voksne, fertile individer. Dette kalles en direkte livssyklus som bare involverer en vert. Enkelte larver kan ligge latent i perifere vev. Kan reaktivere og gi vertikal smitte, særlig hos hund.

Mennesket er blindvert for Toxocara spp. Larver modnes ikke i tarm, men kan vandre til andre vev og gi lokal eosinofil inflammasjon. Avhengig av lokalisering omtales dette som visceral larva migrans (VLM), okulær larva migrans (OLM) eller larva migrans med nevrologisk affeksjon (NLM). Larvene i vevet er svært små, ca. 30 x 300 µm, og kan leve i måneder til år.

VLM er vanligst hos barn mellom 5-10 år, etter kontakt med kontaminert jord/sand, f.eks. på lekeplasser/i parker. Overrepresentasjon i husstander med hund. Kan smitte fra uvaskede grønnsaker kontaminert med feces fra hund, rev eller katt. I sjeldne tilfeller smitte via dårlig varmebehandlet kjøtt/innmat fra mellomverter eller blindverter med VLM (kanin, kylling, storfe, svin m.fl.).

I Nord-Amerika forekommer VLM med vaskebjørnens rundorm (Baylisascaris procyonis). I tempererte/tropiske områder kan rundormer i Gnathostoma-slekten (mellomvert: fisk) forårsake VLM – forbundet med inntak av sushi/ceviche. Både Baylisascaris- og Gnathostoma-infeksjon er assosiert med hyppigere CNS-komplikasjoner enn Toxocara spp.

VLM kan forløpe asymptomatisk, sannsynligvis i omkring halvparten av tilfellene. Symptombildet avhenger av hvilke vev som er affisert. Symptomer vil oftest debutere fra ca. 2 uker til 1 år etter eksponering.

• Allmennsymptomer: Feber, redusert allmenntilstand og eosinofili kan forekomme uavhengig av lokalisasjon. Muskelsmerter, hodepine, nedsatt appetitt og vekttap vanlig.
• Gastrointestinale symptomer: Kvalme, oppkast og magesmerter, evt. ledsaget av biokjemisk hepatitt ved leveraffeksjon.
• Lungeaffeksjon: Hoste og obstruktive symptomer, evt. infiltrater på rtg. thorax (Løfflers syndrom)
• Hudaffeksjon: Kløe +/- papler, urtikaria
• Øyeaffeksjon/OLM: Nedsatt/uklart syn, «flytere», evt. synlig fargeendring pga. hvitlige, intraokulære granulomer/uveitt (leukokori, «hvit pupill») – kan ligne retinoblastom. Etter hvert skjeling. Eosinofili mindre vanlig ved ren okulær larva migrans.
• Nevrologisk affeksjon/NLM (sjelden!): Transvers myelitt, eosinofil meningitt, encefalitt, cerebral vaskulitt, hjernenerveutfall, affeksjon av spinale nerverøtter
• Hjerteaffeksjon (svært sjelden!): Perimyokarditt, tamponade

VLM kan mistenkes utfra det kliniske bildet og ledsagende eosinofili, spesielt hos barn.

• Billeddiagnostikk kan avdekke lungeinfiltrater, evt. uspesifikke inflammatoriske forandringer i andre organer.
• Serologi for Toxocara spp. skiller ikke mellom aktuell og tidligere sykdom, IgG kan persistere lang tid etter gjennomgått infeksjon. Kryssreaksjon med andre parasitter forekommer. Seroprevalensen i utviklingsland er langt høyere enn i Norge – ca. 1/5 antas på verdensbasis å ha vært eksponert for Toxocara spp. (oppimot 1/10 i Europa). Negative Toxocara-antistoffer i serum ved sykdom utenfor øye/CNS taler mot VLM.  Se laboratoriehåndbok for informasjon om forsendelse av prøver.
• OLM og NLM: Serologi mindre sensitiv ved ren øye- ellers CNS-affeksjon, total larvebyrde gjerne lav og serum-IgG negativ. Toxocara-IgG kan analyseres i kammervæske fra øye og spinalvæske. Positiv IgG i øye/CNS med negativ prøve fra serum kan underbygge diagnosen. Ved NLM -mistanke bør eosinofile i spinalvæske telles. Gjøres ikke rutinemessig, må etterspørres spesielt.
• Fecesundersøkelser har ingen rolle i VLM-diagnostikk, da Toxocara spp. ikke modnes til fertile individer i tarmen hos mennesket.
• Vevsprøver/biopsier kun i differensialdiagnostisk øyemed. Det finnes ingen spesifikk PCR for Toxocara spp. i Norge, men sekvenseringsbasert parasittdiagnostikk aktuelt ved alvorlig infeksjon, f.eks. i CNS - konferer mikrobiolog.

VLM er en aktuell differensialdiagnose ved uavklart eosinofili med eller uten organaffeksjon. Ved relevant reiseanamnese vurderes evt. eksponering for Baylisascaris spp. og Gnathostoma spp.  For Baylisascaris spp. finnes ingen spesifikk serologi. Gnathostoma-serologi kan utføres via referanselaboratorier.

• Avhengig av reiseanamnese, aktivitet, dyrekontakt, alder, immunstatus, m.m.
• Lungeaffeksjon ved VLM kan ligne astma
• Løfflers syndrom etter infeksjon med andre helminter som Schistosoma, Strongyloides, hakeorm eller Ascaris
• Ved leveraffeksjon bør andre infeksiøse årsaker til hepatitt vurderes
• Øyeaffeksjon kan ligne retinoblastom, okulær tuberkulose eller toksoplasmose

Effekten av antiparasittære midler ved VLM er dårlig dokumentert. Best dokumentasjon ved OLM (reduksjon av sjansen for tilbakefall).

Det er ukontroversielt å gi antiparasittær behandling med albendazol ved kompliserte tilfeller med alvorlig organaffeksjon (øye, CNS, hjerte). Albendazol  har god penetrans til øye og CNS. Asymptomatisk infeksjon med eosinofili kan behandles uten tillegg av steroider hvis normal øyeundersøkelse. Asymptomatisk infeksjon uten eosinofili (kun positiv serologi) må ikke behandles.

Ved OLM eller NLM bør en i tillegg til antiparasittær behandling gi steroider for å dempe lokal inflammatorisk respons, som kan gi ytterligere vevsdestruksjon. Ved OLM benyttes høyere doser albendazol, men effekt av behandling er usikker ved symptomvarighet > 4 uker.  Kirurgi/vitrektomi kan være aktuelt. Konferer øyelege ved OLM.

Ved kutane manifestasjon av gnathostomiasis bør en i tillegg vurdere forsøk på kirurgisk fjerning av larver i huden. Systemisk behandling kan påskynde migrasjon av larver til huden fra dypere vev. Det er omstridt hvorvidt antiparasittær behandling ved CNS-infeksjon med Gnathostoma spp. kan føre til økt vevsskade; effekten av tilleggsbehandling med steroider er dårlig dokumentert.

Dosering av albendazol ved VLM

Voksne, uten øyeaffeksjon:

• Albendazol p.o. 15 mg/kg x 2 (oftest 400 mg x 2) i 5 dager

Voksne, med øyeaffeksjon, sykdom < 4 uker:

• Albendazol p.o. 400-800 mg x 2 i 5-28 dager

Barn, uten øyeaffeksjon:

• 1-2 år: Albendazol p.o. 200 mg x 1 i 5 dager
• 2-5 år: Albendazol p.o. 400 mg x 1 i 5 dager

Barn, med øyeaffeksjon, sykdom < 4 uker:

• 400 mg x 2 i 5-28 dager

Albendazol bør inntas med fettrik mat. Ved alvorlige tilfeller kan man på individuelt grunnlag vurdere behandling opptil flere uker også uten øyeaffeksjon. Ved leverpåvirkning, hematologiske avvik, uttalte bivirkninger eller behandling utover 3 måneder anbefales måling av serumkonsentrasjon - omtalt i annet kapittel.

Steroider ved okulær larva migrans eller nevrologisk affeksjon

• Vurderes i samråd med øyelege/nevrolog/nevrokirurg.
  Vanligvis prednisolon p.o. 0,5-1 mg/kg x 1 i 2-4 uker før nedtrapping.
• Ved OLM evt. lokal steroidinjeksjon - konferer øyelege.

Klinisk kontroll. Eosinofili vil som regel gå i regress både med og uten behandling, men kan persistere over måneder som reaksjon på døde/døende larver i vevet. Serologi for Toxocara spp. er uegnet som kontroll etter gjennomgått behandling på kort sikt.

• Ormekur til kjæledyr etter veterinærmedisinske retningslinjer
• Unngå oral eksponering for jord/sand der hunder/katter ferdes.
• Håndvask hos barn etter utelek
• Unngå uvaskede grønnsaker og dårlig stekt kjøtt/fisk i områder med høy forekomst