Akromegali

09.12.2023Versjon 1.3Forfatter: Stine L. Fougner og Ansgar Heck

Bakgrunn 

Akromegali er sjelden med en insidens på ca. 4 per million innbyggere per år. Dvs. i Norge finner vi ca. 20 nye pasienter årlig. Akromegali skyldes nesten alltid et veksthormonproduserende hypofyseadenom. Sykdommen utvikler seg over mange år og begynner med tidlige, reversible og uspesifikke symptomer. Utfordringen er å stille diagnosen før typiske, irreversible forandringer og komplikasjoner har etablert seg.

Klinikk 

Tidlige, reversible, men uspesifikke symptomer

Hodepine, svetting, hevelse (hender, føtter, tunge, svelg, obs. OSAS), leddsmerter (senere artropati), karpaltunnelsyndrom (ofte bilateralt), arytmitendens, hypertensjon, diabetes (insulinresistens hos slank/ung pasient).

 

Spesifikke og ofte irreversible symptomer og komplikasjoner

Voksende underkjeve med underbitt, tannfeilstilling, stor avstand mellom tennene, periodontitt. Bred nese, kraftig panneben, brede hender og føtter. Kardiomegali og hjertesvikt. Struma. Synsforstyrrelse pga. kompresjon av chiasma.

Diagnostikk 

Blodprøver

  • IGF-1* er det første utredningstrinnet om det foreligger mistanke om akromegali.
  • Basale hypofyseprøver: ACTH*, kortisol, TSH, fritt-T4, LH, FSH, østradiol, testosteron, prolaktin og veksthormon (VH).

*IGF-1 og ACTH tas på EDTA-glass og fryses, se laboratoriehåndbok.

 

Endokrinologiske tester

En pragmatisk tilnærming er å måle veksthormon (VH) etter frokost som inneholder rikelig med karbohydrater. Dersom VH < 0,4 µg/L er diagnosen i praksis utelukket. Er det fortsatt mistanke etter initial prøvetaking tas 3-5 VH målinger med 30 minutters intervaller og deretter oral glukosebelastning med VH måling.

 

Tolkning av veksthormonverdier

  • Tilfeldig målt VH på < 0,4 µg/L utelukker i praksis akromegali
  • 75 gram oral glukosebelastning. Positiv test dersom laveste VH > 1,0 µg/L

 

Billeddiagnostikk

Er diagnosen klinisk og /eller biokjemisk sikker gjøres MR hypofyse inklusiv T2 vektede sekvenser. Lang ventetid på MR skal ikke forsinke henvisning til universitetssykehus.

 

Etter at diagnosen er stilt retter utredningen seg mot mulige komplikasjoner:

  • Perimetri og vurdering hos øyelege ved tumor nær chiasma
  • Hypofysesvikt - basale hypofyseprøver og ev. Synachtentest ved mistanke om binyrebarksvikt
  • Sekundær diabetes - fastende glukose og HbA1c
  • Hjerte/kar - hypertensjon, EKG og ev. ekkokardiografi
  • Obstruktiv søvnapne - søvnregistrering om klinisk mistanke
  • Koloskopi

 

Tannhelse: feilstilling, periodontitt. Ev. henvisning til spesialisert tannlege/kjeveortoped, f. eks. ved Tannhelse kompetansesentret i Oslo www.tako.no eller Tannhelsetenesta kompetansesenter Vest avdeling Hordaland www.tannhelserogaland.no/tkvest/

Behandling 

Pasienten henvises til universitetssykehus for vurdering og behandling. Flere universitetssykehus har pågående observasjonelle studier hvor alle pasienter bør inkluderes.

 

Behandlingsvalg er avhengig av adenomets størrelse og invasivitet.

  • Direkte transsfenoidal hypofyseoperasjon hos pasienter hvor man forventer remisjon etter kirurgi, f.eks. ved intrasellære mikroadenomer.
  • Behandling med somatostatinanalog før kirurgi (vanligvis 6 måneder) vurderes i tilfeller hvor man ikke kan forvente remisjon etter transsfenoidal hypofysekirurgi.
  • Ved affeksjon av chiasma må rask kirurgi vurderes, alternativ oppstart med somatostatinanalog under tett oppfølging med MR og synsfunksjon.

 

Medikamentell behandling med somatostatinanalog

  • Før oppstart vurder behovet for ultralyd-lever og galleveier.
  • Vanlig startdose: Sandostatin LAR 20 mg eller Ipstyl Autogel 60 mg hver 4. uke. Det er viktig at korrekt opptrekks- og injeksjonsteknikk anvendes
  • Etter 3 måneder (3 injeksjoner) vurdering av effekt, toleranse, VH og IGF-1, glukose, HbA1c, ev. dosejustering.
  • Etter 6-12 måneder evalueres effekt, toleranse, behov for tilleggsbehandling eller kirurgisk behandling. MR hypofyse, VH, IGF-1, glukose og HbA1c.

 

Postoperativ oppfølging og medikamentell behandling

Etter transsfenoidal hypofyseoperasjon seponeres vanligvis medikamentell behandling for akromegali frem mot endokrinologisk kontroll ca. 3 måneder etter operasjon. Om pasienten ikke er i remisjon er det indikasjon for videre behandling med somatostatinanalog (Octreotide LAR, Ipstyl Autogel). Dopaminagonister (Cabergoline, Parlodel, Kvinagolin) kan forsøkes. Ved terapisvikt og /eller intoleranse kan behandling med veksthormonantagonist (Pegvisomant) vurderes. Strålebehandling eller reoperasjon kan vurderes avhengig av tumors størrelse, beliggenhet og respons på medikamentell behandling.

 

Effekt og toleranse av medikamentell behandling vurderes etter ca. 3 måneder. Pasienter på pevisomant kontrollerer initialt leverenzymer hver 4.-6. uke. Alle pasienter vurderes biokjemisk og klinisk ca. et år etter operasjon. Deretter årlig kontroll hos spesialist, også for pasienter som er i remisjon. Lengre intervaller er mulig ved langtidsremisjon.

Referanser 

  1. Melmed, S., Medical progress: Acromegaly. N Engl J Med, 2006. 355(24): p. 2558-73. DOI: 10.1056/NEJMra062453
  2. Katznelson, L., et al., Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2014. 99(11): p. 3933-51. DOI: 10.1210/jc.2014-2700
  3. Giustina, A., et al., A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab, 2010. 95(7): p. 3141-8. DOI: 10.1210/jc.2009-2670
  4. Melmed, S., et al., A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary, 2013. 16(3): p. 294-302. DOI: 10.1007/s11102-012-0420-x