Akromegali er sjelden med en insidens på ca. 4 per million innbyggere per år, og prognosen er god ved kontrollert sykdom. Tilstanden skyldes nesten alltid et veksthormonproduserende hypofyseadenom, utvikler seg over mange år og begynner med tidlige, reversible og uspesifikke symptomer. Utfordringen er å stille diagnosen før karakteristiske og irreversible forandringer oppstår.

Veksthormon stimulerer til vekst av de fleste organer, øker væske retensjon og stimulerer lipolysen.

Tidlige og delvis reversible symptomer

Hodepine, svetting, hevelse av hender, føtter, tunge, svelg og obstruktivt søvnapnoesyndrom, leddsmerter, karpaltunnelsyndrom (ofte bilateralt), arytmitendens, hypertensjon, diabetes (insulinresistens hos slank/ung pasient), fet hud/akne.

Spesifikke og ofte irreversible symptomer og komplikasjoner

Voksende underkjeve med underbitt, tannfeilstilling, stor avstand mellom tennene, periodontitt. Bred nese, kraftig panneben, brede hender og føtter. Artropati. Kardiomegali og hjertesvikt. Struma. Synsforstyrrelse pga. kompresjon av chiasma.

Ved klinisk mistanke om akromegali måles IGF-1 i serum. IGF-1 tas som fryseprøve, og bør gjøres ved et sykehuslaboratorium. Ikke-fastende VH i serum kan gi nyttig tilleggsinformasjon. En pragmatisk tilnærming er å måle VH etter frokost som inneholder rikelig med karbohydrater.

Dersom VH < 0,2 µg/L er diagnosen i praksis utelukket.

Mulige feilkilder IGF-1:

• Lave verdier: grav hypotyreose, malnutrisjon, dårlig kontrollert diabetes mellitus, leversvikt, nyresvikt og peroral østrogenbruk.
• Høye verdier: Hyperinsulinemi

Endokrinologiske tester

Er det fortsatt mistanke etter initial prøvetaking tas 3 VH målinger med 30 minutters intervaller og deretter oral glukosebelastning med VH måling. Kontraindikasjon: Type 1 diabetes, ukontrollert hyperglykemi.

Tolkning av veksthormonverdier

Det er ikke definert en sikker nedre diagnostisk grense for VH

• Tilfeldig målt VH på < 0,2 µg/L utelukker akromegali. Akromegali er lite sannsynlig ved VH < 0,4 µg/L
• Ved 75 gram OGTT er følgende grenser definert for friske voksne:
  • KMI < 25 kg/m² : VH < 0,4 µg/L
  • KMI ≥ 25 kg/m² : VH < 0,2 µg/L
  • Kvinner på peroral østrogenbehandling: VH < 2,5 µg/L

Innhent familieanamnese på hypofyseadenom og vurder genetisk testing spesielt hos unge pasienter, se Genetikkportalen (MEN1, McCune-Albright syndrom, Carney complex, AIP-genmutasjon og X-lag).

Billeddiagnostikk

Er diagnosen klinisk og /eller biokjemisk sikker gjøres MR hypofyse inklusiv T2 vektede sekvenser.

Etter at diagnosen er stilt retter utredningen seg mot mulige komplikasjoner:

• Vurdering av perimetri og visus hos hos øyelege ved tumor inntil chiasma.
• Hypofysesvikt og ev. koproduksjon av prolaktin/TSH: basale hypofyseprøver og ev. Synachtentest ved mistanke om binyrebarksvikt.
• Sekundær diabetes - fastende glukose og HbA1c.
• Hjerte/kar: BT, EKG. Ekkokardiografi på klinisk indikasjon.
• Obstruktiv søvnapnesyndrom: Søvnregistrering om klinisk mistanke.
• Koloskopi i løpet av første året etter diagnose, oppfølging avhengig av funn.
• Vurder feilstilling, underbitt og periodontitt.

• Pasienter har krav til tilskudd for tannlegebehandling, se Sjeldne diagnoser, tannbehandling HelseNorge.

• Kjeveortopedisk behandling bør ikke startes før det er kontroll på VH-/ IGF-1 nivåene.

• Ved utalte plager henvis til spesialisert tannlege/kjeveortoped, f. eks.:

  • Kjeve-og ansiktskirurgisk avdeling ved Oslo Universitetssykehus, se Kjeve-ansiktskirurgisk avdeling OUS.
  • Tannhelsetenesta kompetansesenter Vest avdeling Hordaland, se Tannhelse Rogaland.
  • Kompetansesentret Tannhelse Midt, Trondheim, se Tkmidt.

Pasienten henvises til universitetssykehus for vurdering og behandling. Behandlingsvalg er avhengig av adenomets størrelse og invasivitet.

Behandlingsvalg er avhengig av adenomets størrelse og invasivitet.

• Direkte transsfenoidal hypofyseoperasjon hos pasienter hvor man forventer kurasjon etter kirurgi, f. eks. ved intrasellære mikroadenomer.
• Behandling med somatostatinanalog før kirurgi (vanligvis 6–12 måneder) vurderes i tilfeller hvor man ikke kan forvente remisjon etter hypofysekirurgi.
• Ved affeksjon av chiasma må snarlig kirurgi vurderes, alternativ oppstart med somatostatinanalog under tett oppfølging med MR og synsfunksjon.

Medikamentell behandling med somatostatinanalog

Se avsnitt om medikanentell behandling under

• Etter 3 måneder (3 injeksjoner) vurdering av effekt, toleranse, VH og IGF-1, glukose, HbA1c, ev. dosejustering. Vurder dosejustering eller operasjon ved manglende effekt eller intoleranse.
• Etter 6–12 måneder evalueres effekt, toleranse, behov for tilleggsbehandling eller kirurgisk behandling. MR hypofyse, VH, IGF-1, glukose og HbA1c.

Postoperativ oppfølging og medikamentell behandling

Etter transsfenoidal hypofyseoperasjon seponeres vanligvis medikamentell behandling for akromegali til endokrinologisk kontroll ca. 3 måneder etter operasjon.

• Vurder elektrolyttkontroll 7–10 dager etter hypofyseoperasjon på grunn av risiko for postoperativ hyponatremi ved forbigående SIADH
• Tre måneder etter operasjonen:
  • Kartlegging av hypofysefunksjon med tanke på svikt og vedvarende hypersekresjon. OGTT med VH måling.
  • MR hypofyse ved fortsatt aktiv akromegali.
• Ca. 1 år etter operasjon:
  • Vurder hypofysefunksjon og sykdomsaktivitet.
  • Vurder relaterte tilstander og komplikasjoner (se avsnitt mulige komplikasjoner).

Det er deretter vanlig med årlig kontroll. For pasienter i remisjon kan intervallene forlenges og avsluttes etter fem til ti år.

Biokjemiske kriterier for remisjon etter hypofyseoperasjon

• Normalisering av IGF-1
• Tilfeldig målt VH < 1 µg/l
• VH etter OGTT
  • BMI < 25 kg/m² : VH < 0,4 µg/L
  • BMI > 25 kg/m² : VH < 0,2 µg/L
  • Kvinner på peroral østrogenbehandling: VH < 2,5 µg/L

Behandlingsmål hos pasienter som ikke er i remisjon

• IGF-1: tilstreb normalisering, men verdier inntil 20–30 % over øvre referansegrense kan være akseptabelt, spesielt ved lav VH og symptomkontroll.
• VH: De finnes ikke noen enkeltkriterier som utvetydig definerer sykdomskontroll Tilfeldig målt verdi < 1 µg/l indikerer sykdomskontroll. Ikke mål VH hos pasienter som behandles med pegvisomant.

Medikamentell behandling, strålebehandling, re-operasjon

• Ved ukontrollert sykdom, med vedvarende symptomer eller stor resttumor vil det ofte være indikasjon for medikamentell behandling.
• Strålebehandling eller reoperasjon kan vurderes avhengig av tumors størrelse, beliggenhet og respons på medikamentell behandling og bør diskuteres i multidisiplinært møte. Pasientens preferanser skal vektlegges.
• Forhold som kan vektlegges ved valg av medikamentell behandling er grad av VH-hypersekresjon, resttumor, histologisk subtype, respons på oktreotidtest, toleranse/ bivirkningsprofil og pasientens preferanse.

Aktuelle medikamentgrupper

Somatostatinanaloger

• Vurder ultralyd-lever og galleveier, f. eks. ved tidligere lever-/galle-lidelse eller symptomer.
• Vanlig startdose: Oktreotid LAR 20 mg i.m. eller lanreotide 60 mg s.c. hver 4. uke. Følg gjeldene innkjøpsavtale for medisiner på H-resept. Korrekt opptrekks- og injeksjonsteknikk er viktig.
• Hos pasienter med forventet dårlig respons på første generasjons somatostatinanalog kan behandling med 2. generasjons somatostatinanalog (pasireotid) vurderes. Dårlig effekt på første generasjons somatostatinanalog sees hyppigere ved histologisk funn av «sparsely granulated» adenom, høy signalintensitet på T2-vektet MR, gigant-adenomer og yngre pasienter.

Dopaminagonist

• Kabergolin (1.valg), eller kvinagolin kan forsøkes, spesielt ved samtidig hyperprolaktinemi og lav sykdomsaktivitet.

Veksthormonantagonist

• Pegvisomant blokkerer effekten av VH, men har ingen effekt på VH sekresjon eller hypofyseadenomet. Det anbefales kontroll av leverenzymer hver 4–6. uke de første 6 mnd.
• Vanlig startdose er 20 mg s.c. to dager i uken, avvik fra Felleskatalogteksten.
• Pegvisomant kan kombineres med annen medikamentell behandling.

Effekt og toleranse av medikamentell behandling vurderes vanligvis etter ca. 3 måneder.

E22.0 Akromegali