Det er viktig at den som planlegger å gjennomføre en amputasjon forstår de kirurgiske prinsippene en slik rekonstruktiv prosedyre innebærer, og innehar kunnskap om postoperative rehabilitering og protese design.

Den eneste absolutte indikasjon for amputasjon er irreversibel iskemi i en syk eller skadet ekstremitet. Ukontrollerbar infeksjon deretter. Andre relative indikasjoner er tumor, ukontrollerbar smerte eller en funksjon så dårlig at det forventes åpenbar bedring med protese.Å bestemme nivå er ofte en avveining mellom bedre funksjon ved distal amputasjon og redusert komplikasjonsfare ved proksimal amputasjon. Kartlegging av pasientens forflytningsevne og kognitive funksjon er viktig å estimere rehabiliteringspotensiale og dermed veilede amputasjonsnivå. Pasientens og evt pårørendes ønsker må tas med i den endelige bestemmelsen.

Planleggingen av det postoperative forløpet starter før amputasjonen.

• Trolig protesebruker
• Mulig protesebruker
• Ikke protesekandidat

Angio, AAI og tåtrykk gir hint om nivåenes tilhelingspotensiale. Se og ta på ekstremiteten!

Unngå unødvendig faste. Planlegge forsinket Øhjelp Karthorax stue neste Fredag?

Sykdom, infeksjon og operasjon utløser en hypermetabolsk tilstand. Underernærte og fastende har økt komplikasjonsrate.

Det er viktig at den som planlegger å gjennomføre en amputasjon forstår de kirurgiske prinsippene en slik rekonstruktiv prosedyre innebærer, og innehar kunnskap om postoperative rehabilitering og protese design.

Den eneste absolutte indikasjon for amputasjon er irreversibel iskemi i en syk eller skadet ekstremitet. Ukontrollerbar infeksjon deretter. Andre relative indikasjoner er tumor, ukontrollerbar smerte eller en funksjon så dårlig at det forventes åpenbar bedring med protese.

Å bestemme nivå er ofte en avveining mellom bedre funksjon ved distal amputasjon og redusert komplikasjonsfare ved proksimal amputasjon. Kartlegging av pasientens forflytningsevne og kognitive funksjon er viktig å estimere rehabiliteringspotensiale og dermed veilede amputasjonsnivå. Pasientens og evt pårørendes ønsker må tas med i den endelige bestemmelsen.

Planleggingen av det postoperative forløpet starter før amputasjonen.

• Trolig protesebruker
• Mulig protesebruker
• Ikke protesekandidat

Angio, AAI og tåtrykk gir hint om nivåenes tilhelingspotensiale. Se og ta på ekstremiteten!

Unngå unødvendig faste. Planlegge forsinket Øhjelp Karthorax stue neste Fredag?

Sykdom, infeksjon og operasjon utløser en hypermetabolsk tilstand. Underernærte og fastende har økt komplikasjonsrate.

Ved betydelig smerteproblem vurder å smertelindre 1 døgn preoperativt med blokade, oftest epidural. Dette kan også̊ anvendes som anestesi og postoperativ smertelindring.

Indikasjoner

• Perifer karsykdom. Traume. Brann, Frost og Elektrisk skade. Tumor. Infeksjon.
• Infeksjon: Infeksjon uten respons på revisjon og antibiotika eller med klinisk sepsis.

Akutt infeksjon. Septisk pasient. Tre valg, den kliniske vurderingen

• Nekrotiserende fasciitt / gass gangrene er nok den mest fryktede varianten

1. Giljotin/Åpen amputasjon og siden endelig amputasjon når infeksjon under kontroll
2. Første amputasjon på endelig nivå, men la såret ligge åpent til infeksjon under kontroll
3. Første amputasjon på endelig nivå og primær lukking

Kronisk infeksjon

• Amputasjons vurdering og indikasjon må være individuell.
• Gjentatt residiv med allmenn påvirkning, smerte grunnet sår, kronisk osteomyelitt eller infisert nonunion er faktorer.

• Muskelstabiliserende myodese med eller uten myoplastikk er viktig for en sterk og rigid stump.
• Behold femurskaftet i en sentrert stilling i bløtvevs stumpen.
  • En bedre protesetilpasning
  • Mindre energiforbruk
  • Bedre mobilitet/gangfunksjon

• Pass på huden! Behold lappene tykke. Å få dekket stumpen med solid bløtvev er essensielt.
• Plassering av arret er sjelden av betydning i «moderne» fullkontakt ortoser. Unngå ører.
• Blodtomhet, benyttes ikke regelmessig i frykt for å skade vevet og forverre allerede redusert sirkulasjon. En skal aldri benytte martinsbind, om blodtomhet er høyst nødvendig så elever istedet ekstremiteten i noen minutter før turniké strammes.
• Tilstreb skarp insisjon og løsning. Unngå disseksjon med diatermi.

• Pasienter som er protesekandidater meldes til kar/thorax S204 preoperativt og flyttes til dit direkte etter operasjonen.
• Post S204 er en spesialisert post og er felles for ort/kar/thorax i det umiddelbare postoperative forløpet etter majoramputasjoner på protesekandidater.
• Der tas gips av og det tilpasses en össur i stedet.
• Fysioterapeut kobles inn tidlig, og alle som er amputert skal opp å stå 1.po dag – noe som reduserer mortaliteten i løpet av det første året med 50 %.
• Ved pene forhold startes silikonlinertrening med økende tidsintervaller ved fysioterapeut.
• Når pasienten aksepterer 2 timer med liner, er det ikke noe i veien for å mobilisere pasienten i interimsprotese dag 7. Ved suturfjerning etter 3 uker bør pasienten ha sin egen protese.
• Pasientene henvises ofte til rehabilitering ved Bakke, Fram eller Landåsen.
• Alle amputerte skal til 3mnd postopr kontroll hos Fysio ved protesepoliklinikken.

Sårkomplikasjoner er hyppige og må behandles agressivt kirurgisk; med debridement eller eventuell reamputasjon, men også rehabiliteringsmessig. Det går greit å belaste en stump i protese med VAC.

1. Planlegg femurkuttet 12 cm proksimalt for kneleddet.
2. Fiskemunn incisjon som starter i nivå med femur.

• Fremre/bakre lapp er like lange og strekker seg minimum radiusen (r) av låret distalt for estimert beinkutt.

3. Skarpt og lagvis ned gjennom hud, fettvev og overfladisk fascielag.
4. Trekk fremre lapp proksimalt over muskel til estimert femurkutt.

• Del Quadriceps i nivå med hud og trekk også denne proksimalt til estimert beinkutt.

5. Identifiser og liger Femoralis a. og v. i Hunters kanal, medialt for Femur.
6. Gjør ett rett benkutt, fil ned spesielt anterolaterale kant.
7. Identifiser Isjas nerven like under hamstring musklene. Liger og kutt den proksimalt for beinenden.
8. Del de bakre musklene ca 5cm distalt for beinenden slik at de med kontraksjon havner i nivå med beinenden, legg amputatet til side.
9. Identifiser og kutt kutane nerver korte. Skyll godt.
10. Plasser 2-3 drillhull anterolateralt i beinenden, identifiser og fest adduktur musklene med hovedfokus på adduktor magnus og fest over beinenden mot lateralt med 0 sakte-resorberbar sutur (Myodese). Musklene bør festes med en viss tensjon, hoften lett addusert.
11. Om du har benyttet blodtomhet, avslutt blodtomt og sikre fullstendig hemostase.
12. Bring quadriceps frem og suturer dens fascie ned mot den bakre fascie (Myoplastikk), fjern overflødig muskel.

• Dersom iskjemisk adduktor gruppe (uten Myodese) gjøres myoplastikken fasciekant til fasciekant.

13. Dren er ingen erstatning for hemostase. Sjelden indisert, om så ut lateralt og seponer innen 2 døgn.
14. Enkeltstående suturer i huden, Allgôwer Donati er å foretrekke.
15. Absorberbar bandasje (Mesorb) med overliggende foret elastisk bandasje, fra fot og opp.

Adduktor magnus’ distale sene må identifiseres før den løsnes fra adduktor tuberkelen på femur og retraherer ut av feltet

Myodese er kontraindisert ved muskel ischemi

Stumplengden

• Lengre er bedre, men minimum 20cm fra gulvet for plass til protese
• Beinkutt planlegges 15(-20) cm fra leddlinjen i kneet. Justeres i forhold til:
  • Pasientens kroppslengde.
  • Bløtvevsforhold. Er huden frisk og uten sår?
• Man kan få funksjonelle stumper ned mot 7-8 cm proksimalt for ankelleddet.
• En skal benytte såkalt «Skew flap myoplasty». Der sidelappene er like og lett rotert lateralt fortil slik at arret blir liggende mellom fibula og tibia.
• Viktig å unngå̊ beinete prominenser og å fiksere muskulatur til knokkel (myoplastikk).

Tilstreb at lengden av lambaudene er tibiastumpens lengde pluss ¼ av omkretsen (i nivå med tibiakuttet).

Sidelappene (lambaudene) skal være like lange og lett rotert lateralt slik at arret foran kommer mellom tibia og fibula.

Endelig markering:

1. Mål 15cm ned fra kneleddet langs fremkanten av tibia
2. 2 cm lateralt og 3-4 cm proksimalt er fremre sårvinkel. Mål omkrets.
3. Definer bakre sårvinkel, halve omkretsen. (Halver karstrikken).
4. Halver karstrikken igjen, og marker snittføringen som en passer
5. Gjøres hele veien rundt.

• Den kirurgiske teknikken må ta hensyn til bløtdelene. De proksimale skal ikke røres eller undermineres. Skjæret må være perpendikulært på huden og subcutis, fullføres rundt hele leggen og direkte til underliggende struktur.
• M. gastrocnemius (proksimal blodforsyning) og anterolaterale losje (avhengig av hudsnitt) bevares i lengde til bruk for myoplastikk. Øvrig muskulatur deles over i osteotominivå eller skråskjæres mot dette. Benytt helst kniv og ikke diatermi på allerede marginalt sirkulert underekstremitet.
• Større arterier som blør, skilles fra vener, omstikkes og/eller dobbelt ligeres. Venene ligeres. Karene forsørges i nivået for osteotomien eller distalt.
• Nervene; n.saphenus, suralis, peroneus profundus og superficialis samt tibialis, settes på strekk og kuttes skarpt så langt proksimalt som mulig (nevromdannelse).
• Osteotomi av tibia gjøres med oscillerende sag 90 grader på lengdeaksen, deretter deles fibula 1-2 cm lenger proksimalt med en posterolateral vendt skrå̊ osteotomi, amputatet fjernes.
• Det gjøres en anteromedial vendt skråosteotomi av fremre 2/3 av tibia i et tenkt plan som tangerer patella. Periost fjernes kun distalt for osteotomiene.
• Flere borehull (2mm) anlegges i den mediale og distale del av osteotomien for å feste muskulatur (anterolaterale og gastrocnemius) i en myoplastikk.
• Man syr fascien til m. tibialis anterior mot tibia via borehull og dekker øvre del av tibia. M gastrocnemius legges over distale ende av tibia og festes med osteosutur via borehull.
  • M. gastrocnemius er den viktigste for myodese.
• Fascie sys mot fascie og huden adapteres best mulig, forsiktig, uten stramming verken av lappene eller suturene. Avbrutte suturer i hud.
• Vakumassistert bandasje og rikelig foret bakre gipslaske til støtte for bløtdeler.

OBS: VAC svampen må ikke legges direkte på hud, den må kun legges over såret i en smal stripe. (drape- > svamp- > drape)

• Femuramputasjon NFQ 19
• Crusamputasjon NGQ 19

• Ryggleie
• Osscillerende Precision sag
• To operatører
• Infeksjonsprofylakse, Keflin 2g hvert 90min peropr, om ingen annen pågånde antibiotikabeh.