Reaktiv artritt

Reaktiv artritt er en immunologisk betinget artritt etter en infeksjon lokalisert utenfor leddene. Typisk klinikk er akutt debut av asymmetrisk oligoartritt 1-4 uker etter infeksjonen.

Bakteriell gastroenteritt og seksuelt overførbare infeksjoner er vanligste årsaker.

Behandling av utløsende infeksjon kan være aktuelt. De fleste har god effekt av NSAID, alternativt steroider intraartikulært (ev. oralt). Diagnostikk og behandling bør skje i samarbeid med revmatolog.

Reaktive artritter er artritter som oppstår som følge av en immunologisk reaksjon i tilknytning til eller etter en infeksjon lokalisert utenfor leddet.

Vanligste infeksiøse årsaker

Chlamydia trachomatis,  C. pneumoniae, patogene tarmbakterier (Shigella, Salmonella, Yersinia og Campylobacter), Clostridioides difficile og Escherichia coli. Enkelte virusinfeksjoner kan også gi artritt som kan være immunologisk betinget, men det er omdiskutert om disse bør klassifiseres som reaktiv artritt (se under differensialdiagnoser).  

Sjeldnere årsaker

Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalum, streptokokker, meningokokker, og BCG mot blærekreft.  Gonokokker og Borrelia burgdorferi gir primært infeksiøs artritt, men kan også gi reaktiv artritt. Noen velger å klassifisere artritt som vedvarer etter antibiotikabehandling av disse infeksjonene som en reaktiv artritt.

Triaden postinfeksiøs artritt + uretritt + konjunktivitt (Reiters syndrom) regnes som en subtype av reaktiv artritt.

Artritt etter infeksjon med S. pyogenes sees ved giktfeber (sjelden i Norge), men kan også komme som en isolert reaktiv artritt («post-streptokokk-artritt»).

Differensialdiagnoser

• Septisk artritt (lenke) – må vurderes raskt ved mistanke (ortopedisk/kirurgisk vurdering, aspirasjon og leddvæskeundersøkelse (se diagnostikk))
• Borreliose
• Artritt og artralgi i tilknytning til virusinfeksjoner. Det inkluderer bl.a. parvovirus B19, hepatitt B og C, rubella, parotitt, EBV, covid-19, zikavirus, chikungunyavirus, denguevirus, vestnilvirus. Mekanismene bak virusassosiert artropati kan være virale/cytotoksiske og/eller immunologiske og regnes ikke med blant de klassiske reaktive artrittene som vanligvis skyldes bakteriell enteritt eller SOI. Ved viral artritt kommer artralgien vanligvis samtidig med det akutte sykdomsforløpet
• Reumatoid artritt, spondylartritt, psoriasis-artritt
• Krystallartritt (urinsyre/kondrokalsinose)
• Andre tilstander som kan gi artritt: Bindvevevssykdommer, sarkoidose, artrose med inflammasjon, cøliaki, Whipples, parasittære tarmsykdommer og intestinal bypass-kirurgi («Bowel bypass syndrome»)

Anamnese

• Utenlandsopphold, seksuell aktivitet, traume, flåttbitt
• Symptomer på nylig eller pågående infeksjon. Typisk er diare eller uretritt. Kan være asymptomatisk
• Generelle symptomer (allmennsymptomer, feber)
• Mest typisk er akutt debut av asymmetrisk oligoartritt 1-4 uker etter en infeksjon
• Monoartritt eller inflammatoriske ryggsmerter er mer sjelden
• Debut under pågående infeksjon kan forekomme
• Tilleggssymptomer fra hud/slimhinner, øyne, hals, tarm
• HLA-B27-positivitet med eller uten ankyloserende spondylitt (Mb. Bekterev), familiær opphopning av autoimmune lidelser som psoriasis, IBD og andre autoimmune sykdommer med leddaffeksjon

Klinisk u.s.

• Generell organstatus
• Leddundersøkelse (distribusjon, lokale leddfunn, senebetennelser, rygg)
• Ekstraartikulære manifestasjoner (utslett, slimhinneaffeksjon, øyeaffeksjon)

Leddvæskeundersøkelse og mikrobiologiske prøver

• Leddvæske-undersøkelse som ved mistenkt septisk artritt (lenke), inkl.  celletelling, mikroskopi (både mtp. bakterier og krystaller; krystaller utelukker ikke bakteriell artritt), dyrkning og ev. PCR-undersøkelser
• Halsprøve til påvisning av Streptococcus pyogenes (Gruppe A streptokokker): dyrkning, spesifikk PCR eller antigentest
• Blodkulturer hvis feber eller nedsatt allmenntilstand
• PCR fra urin/urethra/cervix/anus ved ubeskyttet sex for undersøkelse mtp. SOI for påvisning av DNA fra Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum eller Mycoplasma genitalium. Dyrkning av N. gonorrhoeae utføres for resistenstesting hvis positiv PCR, og det må ofte tas ny prøve hvis ikke det er bedt om dette primært. Ved andre infeksiøse agens enn de ovennevnte, må man ta cervix- eller urethraprøve
• Halsprøve + ev. dyp neseprøve ved luftveissymptomer for PCR-påvisning av Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, SARS-CoV-2 og evt. andre luftveisagens

Serologiske prøver

• Yersinia-IgM/IgA/IgG
• Anti-Dnase B og anti-Streptolysin (AST)
• Borrelia-antistoffer
• Virusserologi (Parvovirus B19, Hepatitt B, Hepatitt C, hiv, Rubellavirus, Parotittvirus)
• Tropiske virus (zika-, chikungunya-, dengue- og vestnilvirus, evt. andre avhengig av reisemål og utbrudd) ved relevant reiseanamnese

Immunologiske prøver (ANA, RF, anti-CCP, ANCA, ACE) vil være negative hvis ikke komorbiditet med immunologisk sykdom, men HLA-B27 kan være positiv uten at det nødvendigvis er tegn på ankyloserende spondylitt.

Klinisk kjemiske prøver

SR og CRP vanligvis forhøyet. Hvite blodlegemer med differensialtelling. Urinsyre normal. Lever- og nyrefunksjonsprøver.

Rtg thoraks

Hilusglandler, paraneoplastisk syndrom?

MR av affiserte ledd, evt. columna eller ilieosacralledd, ev. ultralyd av perifere ledd. Radiologisk diagnostikk må ikke forsinke ev. kirurgisk intervensjon ved mistanke om akutt bakteriell (septisk) artritt. CT og konvensjonell røntgen gir lite informasjon i akuttfasen. En debuterende inflammatorisk leddsykdom vil heller ikke sees på rtg. eller CT, kun MR.

Evt. synoviabiopsi på spesiell indikasjon. Malignitet? TBC? Borrelia? Andre mykobakterier? Sendes til dyrkning og evt. bakteriell (16S DNA) eller spesifikk bakteriell PCR (f.eks. gonoré eller borrelia).

Ved mistanke om septisk artritt er rask ortopedisk/kirurgisk vurdering indisert med tanke på ev. kirurgisk drenasje.

Leddvæskeundersøkelse (Makroskopisk)

1. Utseende: graderes i klar, uklar (blakket) og purulent. Sterkt blakket eller purulent væske gir mistanke om septisk artritt.
2. Viskositet: la leddvæsken dryppe fra sprøyte-spissen (lang streng som tegn på høy viskositet ved artrose og kort streng ved artritt).
3. Celletall. Reaktiv artritt har ofte lav-moderat celletall (5-30 x 10⁹/L). Septisk artritt oftest høyt celletall (>50 x 10⁹/L)

Mikroskopi

Krystaller sees i polarisert lys. Obs! Funn av krystaller (urinsyre og kondrokalsinose) utelukker ikke en infeksiøs genese! Gram-/acridin-orange-preparat ved mistanke om septisk artritt.

Behandling bør skje i samarbeid med revmatolog. Behandling av utløsende infeksjon vurderes (hvis fortsatt påvisbar). Det er ikke vist effekt av antibiotika ved ukomplisert gastroenteritt. Påvist Chlamydia trachomatis skal alltid behandles.  NSAIDs gis i minst 2 uker. Ved manglende effekt av eller intoleranse for NSAIDs kan forsøkes intraartikulære eller per orale (20 mg/døgn) steroider. Ved klare artritter kan man starte med injeksjoner etterfulgt av orale steroider. Spesielt ved behandlingsresistent, reaktiv artritt, bør pasienten henvises revmatolog for vurdering mtp. behandling med såkalte ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske midler, som methotrexat (hyppigst brukt), eller biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske midler som anti-TNF. Dette krever pre-testing for latent tuberkulose med TB-IGRA, screening for kroniske virushepatitter, hiv, cancer og demyeliserende tilstander. Manifestasjoner utenfor ledd (f.eks. øyeaffeksjon) kan kreve egne behandlingstiltak.

Typisk varighet av symptomer er 3-5 mnd. Kan være kortere. Ved persisterende artritt bør pasienten utredes for kronisk revmatisk sykdom.