Sår i ventrikkel eller duodenum som perforer til fri bukhule, eventuelt retroperitonealt (sjelden). ¾ av ulcusene ligger pylorusnært (2 cm på duodenalsiden og 4 cm på ventrikkel siden). Det vanligste er utstansede sår under 1 cm i diameter på ventralsiden. Ulcus perforatum er en svært alvorlig tilstand med høy dødelighet (10-30 %) og høy komplikasjons risiko (50-60 %). Det er svært avgjørende med kortest mulig tid til kirurgi (sikker lukking og skylling) da komplikasjonsrate og mortalitet er sterkt korrelert til denne tiden. Vakthavende overlege øvre skal alltid kontaktes vedrørende disse pasientene.

Disponerende faktorer

Infeksjon med Helicobacter pylori anses som hovedårsak til ulcus perforatum. I tillegg er NSAID, kortikosteroider og tobakk viktige risikofaktorer. Høy alder er i seg selv en risikofaktor. Ulcus perforatum kan også forekomme etter bariatrisk ventrikkelkirurgi, ved Mb Crohn, Zollinger-Ellison-syndrom (gastrinom) og i sjeldne tilfeller ved perforasjon av ventrikkelcancer eller lymfom i ventrikkelen, da gjerne i forbindelse med kjemoterapi.

Færre enn ⅓ av pasientene har tidligere hatt ulcus.

Anamnese/klinikk

Klinikken er vanligvis akutt innsettende sterke smerter lokalisert i øvre abdomen med raskt diffust utbredelse. Ved undersøkelse har pasienten oftest peritonitt og overfladisk respirasjon, men symptomene kan også være vage med moderate abdominalsmerter, spesielt hos eldre og hos pasienter som steroidbehandles. Initialt foreligger en kjemisk peritonitt, etter hvert mikrobiologisk komponent. Pasientene får oftest feber og fysiologisk påvirkning timer ut i forløpet.

Differensialdiagnoser

Pankreatitt, annet perforert hulorgan, gallestenssykdom, AAA, ischemisk tarm/ strangulasjon, hjerteinfarkt, basal pneumoni etc.

Laboratorieprøver

Blodgass, kirurgisk status, infeksjons prøver/blodkultur, lever/galleprøver, amylase/lipase

Billeddiagnostikk

Ca. ⅔ har entydig klinikk og ytterligere diagnostikk kan forsinke behandlingen. Ved generalisert peritonitt tas pasienten til akutt kirurgi. Hvis tid eller ved tvil gjøres straks CT-abdomen. CT viser fri luft hos inntil 98 %.

1. Resuscitering (på vei til kirurgi)
2. Umiddelbar kirurgi- morbiditet og mortalitet øker for hver time
3. Antibiotika
4. Protonpumpehemmer

Kirurgisk behandling

Tilgang

Inngrepet kan utføres åpent eller laparoskopisk. Ved tvil om adekvat lukning av perforasjonen eller hvis pasienten fysiologi er påvirket skal det gjøres laparotomi. Ved laparotomi gjøres et begrenset øvre midtlinjesnitt (utvides ved behov). Ved laparoskopi leires pasienten slik at man kan stå mellom bena. Forslagsvis settes tre troacharer på linje i umbillicusnivå eventuelt også en på høyre side eller i epigastriet for å løfte leveren.

Prinsipp

Såret identifiseres (i sjeldne tilfeller sitter det dorsalt, nås via bursa omentalis). Ventrikkelulcus skal biopseres, ikke nødvendig fra duodenal ulcus. Såret lukkes med avbrutte, enkle suturer i alle vegglag; gode tak og passe stramning/gode knuter. Man benytter langsom resorberbar sutur 2-0 eller 3.0. Såret dekkes/tegmenteres med oment som festes med for eksempel med to madrass-suturer, kranialt og kaudalt for såret, med tak i ventrikkel og oment på hver side. Store, stive sår kan enten eksideres og så lukkes eller kun tegmenteres.

Buken skylles omhyggelig til skyllevannet er rent. Det tas prøve til bakteriologisk dyrkning. Dren legges ikke som rutine, men på indikasjon.

Nasogastrisk sonde beholdes ikke rutinemessig, men må vurderes skjønnsmessig. Ikke rutinemessig faste og null p.o. postoperativt.

I alle tilfeller vurderes behovet for damage control tilnærming og anleggelse av åpen buk og definitiv kirurgi i en senere seanse. Det er sjelden indikasjon for større reseksjoner. Bilroth II og gastrektomi med Roux-en-Y løsning er i så fall de vanligste tilnærmingene. Hvis det er vanskelig å lukke duodenum, er det viktig å tilstrebe god drenasje med minst to Blakes dren nr 19. I slike tilfeller er det indisert å avlaste ventrikkelen med sonde og det er ofte hensiktsmessig å legge ned en ernæringssonde godt forbi perforasjonen peroperativt. Det kan også i enkelte tilfeller være aktuelt å avlaste duodenum med Foleykateter.

Tilleggsbehandling

• Antibiotika
• Ved tegn til sepsis eller lang sykehistorie ( >6-12 timer) startes bredspektret intravenøs antibiotikabehandling før kirurgi, f. eks. piperacillin-tazobaktam 4 g x 3-4. Klinikk og inflammasjonsparametre avgjør behandlingslengden, oftest 5-7 dager.
• Ved kort sykehistorie (under 6-12 timer) uten kompliserende faktorer gis profylakse for eksempel doksysyklin 400 mg x 1 + metronidazol 1 g x 1
• Se for øvrig Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
• Protonpumpehemmer
• 80 mg i.v. som metningsdose, deretter 8 mg / time. Overgang til 80 mg i.v x 2 etter 3 dager alternativt 40 mg x 2 per os når pasienten kan drikke og spise. Behandlingslengde 40 mg x 2 frem til kontroll etter 6-8 uker.
• Tilstrebe tidlig enteral ernæring

Ikke-operativ behandling

Aktuelt hos pasienter med lang sykehistorie og lite klinikk, hos pasienter som ikke vil tåle kirurgi i narkose eller hos pasienter med lite klinikk der CT viser retroperitoneal perforasjon. Pasienten overvåkes på postoperativ avdeling, væskeresusciteres og behandles med intravenøs antibiotika, nasogastrisk sonde med jevnlig/kontinuerlig sug, null p.o. og eventuell perkutan drenasje av lokulamenter.

Alle pasienter utredes med tanke på HP-infeksjon. Se Helicobacter pylori. Alle pasienter med perforert ulcus uavhengig av lokalisasjon skal til endoskopisk kontroll etter 6-8 uker.

• K25 Ulcus ventriculi (.0 m/ blødning .1 m/perforasjon .3 ukomplisert)
• K26 Ulcus duodeni (.0 m/ blødning .1 m/perforasjon .3 ukomplisert)