Pasientens navn

Adresse

Fødselsnummer

Advarsel til innehaver av førerkort om at helsemessige krav ikke er oppfylt

Det vises til dagens undersøkelse/samtale. De fyller ikke førerkortforskriftens helsekrav for førerkort i klasse (kryss av):

• 1 (A, B, M, S, T – motorsykkel, personbil, traktor)

• 2 (C1, C - lett lastebil)

• 3 (D1, D, kjøreseddel – minibuss, buss, kjøreseddel)

De gis med dette en skriftlig advarsel som bestemt i forskrift av 13. juli 1984 §2 pkt 3, jf § 34 i helsepersonelloven.

Undertegnende har i dag gitt Dem en muntlig orientering om innholdet i førerkortforskriftens helsekrav og opplyst at De plikter å melde fra til Fylkesmannen. Jf vegtrafikkloven § 24, 7.ledd. De bør innlevere Deres førerkort/kjøreseddel til politiet.

Gjenpart av denne advarselen samt supplerende helseopplysninger plikter undertegnende å sende til Fylkesmannen.

Dersom de ønsker å kjøre på tross av at helsekravene ikke er oppfylt, kan De søke Fylkesmannen om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav. De bør i så tilfelle redegjøre for Deres behov for førerkort, og vedlegge tilstrekkelige medisinske opplysninger. Kjøring før dispensasjonen eventuelt er gitt, er kjøring uten fyldig førerkort.

Til Fylkesmannen vedlegges supplerende helseopplysninger i form av pasientjournalen

Med vennlig hilsen

Asker og Bærum Legevakt