Koma

Koma er en tilstand med dyp, patologisk søvn, der pasienten ikke kan vekkes ved tiltale eller kraftig stimulering. Ved vegetativ tilstand er pasienten våken, men bevisstløs. Koma må ikke forveksles med forandret bevissthetsinnhold ved konfusjon eller delir, eller psykisk tilbaketrekning ved hysteri eller psykose. Pseudokoma kan sees ved polyradikulitt og curareforgiftning, myasthenia gravis og "locked-in"-syndrom ved hjernestammeskade.

Etter årsakene kan koma inndeles i de to hovedgruppene nedenfor. Ved orienterende nevrologisk undersøkelse merker man seg om det er diffus eller lateraliserende nevrologi. Viktige årsaker/differensialdiagnoser basert på dette er listet til slutt i kapitlet.

A) Metabolsk koma: Anoksisk hjerneskade etter respirasjons- eller sirkulasjonssvikt, hypertensiv encefalopati, hypo-/hyperglykemi, væske-/elektrolyttforstyrrelser, lever-/nyresvikt, hypo-/hypertermi, endokrin sykdom, infeksjon (sepsis, meningitt, encefalitt, hjerneabscess), pågående partiell epileptisk status eller postepileptisk koma, Wernickes encefalopati (tiaminmangel evt. iatrogent, utløst av glukoseinfusjon), intoksikasjon.

B) Koma pga. lesjon: Traume, blødning (subaraknoidalt eller intracerebralt), infarkt (da nesten alltid i hjernestamme eller forbindelsene til storhjernen), økt intrakranielt trykk (hematom, tumor, hydrocephalus, sinusvenetrombose), evt. pågående herniering (obs anisokori).

Strakstiltak

Sikre respirasjon og sirkulasjon. Blodprøve (ta ekstraglass – "toksikologisk blindprøve" – for evt. senere intoxanalyser!). Tiamin i.v. (200 mg i 100 ml NaCl i.v. over 1 t) hvis ikke Wernicke er utelukket. Gi hyperton glukose i.v. hvis ikke S-glukose foreligger straks. Stabilt sideleie hvis nakketraume er utelukket. Skopovervåkning og kontinuerlig observasjon, sykepleier eller legefølge til undersøkelser. Kateter (obs: diabetes insipidus ved hypothalamus-/hypofyseskade)

Klinisk undersøkelse

Sirkulasjon (puls, BT), respirasjon (frekvens, dybde, uregelmessig), påfallende lukt, stikkmerker, tegn til traume, mager, dehydrert, uflidd, infeksjonstegn, nakkestivhet.

Glasgow Coma Scale: (summer poengene for hver av de 3 gruppene)

Nevrologisk vurdering

Komadybde: Undersøk hvor sterke sansestimuli (tiltale, smerte) som må til for å få en reaksjon. Åpner pasienten øynene? Er det noen motorisk eller verbal respons? Bruk Glasgow Coma Scale (GCS); og nedfell i status presens slik: GCS 7 (E=1, M=4, V=2).

Pupillene: (unngå å dryppe ut øynene), anisokori (alarmerende tegn på herniering ved økt trykk), miose, mydriasis, lysreaksjon (er lenge til stede ved metabolsk koma).

Oftalmoskopi: papilleødem (kan komme sent i forløpet), retinale blødninger (sees ofte ved SAH).

Øynenes bevegelser: blikkdeviasjon? (slagpasienten "ser mot sitt fokus", epilepsipasienten "ser fra sitt fokus", "solnedgangsblikk" ved hydrocephalus), "Doll’s eye"-fenomen (bulbi fiksert i orbita ved rotasjon av hodet).

Reflekser: dype senereflekser, plantarinversjon, corneareflekser, reflektorisk hosting ved suging i trachea, brekningsrefleks ved berøring av bakre svelgvegg.

Motorikk: Spastisitet, hypotoni, spontane bevegelser, målrettede avvergebevegelser, sideforskjell?

Smertereaksjon: (klem blyant på tvers mot negleseng, hyperfleksjon av finger eller tåledd, knipe akillessenen, gni knokene mot sternum, trykk mot øvre orbitakant). Ikke klype eller stikke hud (blåmerker!).

Annen diagnostikk

• Blodprøver rettet mot mulige metabolske årsaker, inklusive blodgass, og evt. blodkultur.
• Sikre blod til medikament og urin til narkotikaanalyse (ta ekstraglass).
• EKG
• CT med CT-angiografi, MR og rtg thorax
• Spinalpunksjon (encefalitt/meningitt)
• Serum-NSE ved mistanke om anoksi eller sirkulasjonsstans.
• Ultralyd av pre-/intracerebrale kar ved mistanke om opphevet intrakraniell sirkulasjon, angiografi ved transplantasjonsproblematikk (se kapittel om Organdonasjon)
• Ekko/doppler cor (embolikilde)
• EEG også hos pasienter uten synlige kramper (nonkonvulsiv status epilepticus?).
• Vurder farmakologisk diagnostikk ved mistanke om forgiftning (nalokson, flumazenil evt. fysostigmin). Husk at doser av flumazenil på 3-5 mg i.v. kan være nødvendig for å utelukke intox med benzodiazepiner i enkelte tilfelle.

Diffus nevrologi

• Forgiftninger (se kapittel om Forgiftninger). Anamnese, ikke-lokaliserende nevrologiske utfall, stikkmerker, medikamentbruk, alder (<40)
• Metabolske forstyrrelser. Hypo/hyperglykemi, addisonkrise , hypotyreose, uremi, leverkoma, anoksisk hjerneskade, tiaminmangel.
• Meningitt/encefalitt eller andre alvorlige, systemiske infeksjoner.
• Sirkulatorisk kollaps (f.eks. sepsis eller store blødninger)
• Epilepsi/postiktalt koma
• Hypertensiv encefalopati
• Hyper-/hypotermi
• Hodetraumer
• Subaraknoidalblødning
• Sinusvenetrombose
• Psykogent koma

Lokaliserende nevrologi

• Hjerneblødning
• Cerebral trombose/emboli
• Epidural/subduralblødning
• Hjerneabscess
• Hjernetumor
• Sinusvenetrombose (både diffuse & lokaliserende utfall)