Hemofiltrasjon- (veno-venøs)

Kontinuerlig veno-venøs hemofiltrasjon (CVVH = continous venovenous hemofiltration) er en teknikk for kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT).

Avdelingen bruker fra 2013 Prismaflex maskiner (Gambro). Sett med filter monteres og "primes" av intensivseksjonens leger, og seksjonens leger og sykepleiere er ansvarlig for daglig drift. Se egne prosedyrer for oppsett og priming. Maskinen har innebygget en detaljert grafisk trinn for trinn veiledning.

Da CRRT hindrer mobilisering bør teknikkene så snart det er mulig og medisinsk forsvarlig, skiftes til intermitterende hemodialyse.

• Bedre hemodynamisk stabilitet (gunstig hos sirkulatorisk ustabile).
• Væske kan trekkes over hele døgnet. Gir stor fleksibilitet og styrbarhet.
• Store væskemengder kan trekkes om ønskelig.
• Mindre svingninger i s-osmolalitet.
• Mer stabile s-elektrolytter, mindre svingning i s-kalium.
• Høyvolum CVVH kan forsøkes ved alvorlig sepsis ("off-label use")

• kontinuerlig antikoagulasjon nødvendig. Å kjøre maskinen uten antikoagulering går an, men filterets levetid reduseres.
• kompliserer forflytning og mobilisering av pasienten
• er ikke like effektivt som dialyse (per tidsenhet).

Er som for akutt dialyse (se akutt nyresvikt). Indikasjonen stilles om mulig i samråd med vakthavende nefrolog (9-3620). CVVH vurderes ved:

• hemodynamisk ustabil pasient (flere vasoaktive medikamentinfusjoner)
• pasient som tidligere har tolerert intermitterende hemodialyse dårlig
• behov for stort væsketrekk
• fulminant sepsis (forsøksvis for å fjerne mediatorer, bruk høyvolum)

Ved hemofiltrasjon «presses» blod gjennom et filter, vha blodpumpe og et negativt trykk på «utsiden» av filteret. Trykkgradienter og blodflow (ml/min) samt filter-egenskaper avgjør mengdena av væske som filteres (Qufr), vanligvis 25 ml/kg/t. Væsken (effluent væske Qeff) inneholder elektrolytter og slaggprodukter som kreatinin og karbamid, samt medikamenter og andre større molekyler. Hele eller deler av ultrafiltratet erstattes med hemofiltrasjonsvæske. Differansen (utinn) avgjør netto trekk av væske ≈ 100 ml/time. Hvis en gir kombinert filtrasjon og dialyse (CVVHDF) består Qeff også av dialysat (Qdial): altså Qeff= Qufr+ Qdial 

a) Venøs tilgang

Mahurkar Q Plus 13,5 F) brukes (primærvalg: vena femoralis alternativt v.

jugularis interna dx). Tre lengder: 13,5 16 og 24 cm (siste til v. femoralis)

b) Priming av filter

Som priming brukes 2-literpose NaCl 9 mg/ml tilsatt 10.000 IE heparin.

c) Substitusjonsvæske

Vi bruker som standard Prismasol med 4 mmol/l K (5 liters poser).

d) Blodflow

Maksimalt kan en oppnå flow på 450 ml/min. Standard er 300 ml. Unngå filtrasjon > 20%. Vanligvis brukes filtrasjon 25 ml/kg/time ( 70 kg ≈ 1750 ml). Både pre- og postfilter dilusjon kan brukes. Økes pre-senkes viskositeten og filterets

levetid økes, men effekten kan avta. Vi bruker ofte 1/3 pre-og 2/3 postfilter som standard. Filtersett skal skiftes etter 72 timer (ved sepsis skiftes oftere).

e) Antikoagulering

Heparin iv. Støtdose 5000 IE (juster etter klinikk) deretter 1000 IE/time (heparin 500 IE/ml). Effekten følges med ACT måling (apparat på intensiv), ønsket ACT verdi er ca 200. Unngå heparin ved TPK<30 (ved TPK<10 gis platekonsentrat). Maskinen kan settes i "sirkulasjon" (4t) hvis pasienten skal til røntgen e.l.

Om antikoagulering er uønsket: Bruk så høy blod-flow som mulig. Gi 100 ml/t substitusjonsvæske post-filter, resten prefilter. Priming med heparin 1000 IE/liter og la maskinen gå 30 minuytter før pasienten koples til.

Citrat antikoagulering, se egen prosedyre. Indikasjoner: Ved stor risiko for blødning eller pågående blødning.

Ved alarm for retur eller accesstrykk: Skift leie, roter/skyll kateteret, kople om aksess- og returslangen eller trekk det ca 2 cm tilbake. Siste utvei er skifte av filtersett og/eller dialysekateter (over guide-wire mens maskinen står i sirkulasjon).

Ved alarm for høy TMP: Øk flow, øk forhold pre vs post dilusjonsvæske eller reduser total mengde filtrasjonsvæske.

Ved alarm sjekk luftkammer: Sjekk at degassing slangen står riktig plassert, og sjekk på luft i substitusjonsvæskeslangen. (grønn) Om mer luft enn normalt sjekkes filtrasjonsposer og alle koplinger.

Ved blødning: reduser heparin, ev stopp behandling i 6-12 timer. Protaminsulfat ved behov.