Kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT)

På Haukeland Universitetssykehus brukes Prismaflex til kontinuerlig nyreerstattende behandling (CRRT).

CRRT utføres på Intensivmedisinsk seksjon, TIO og BSA. Maskiner og forbruksutstyr oppbevares på Intensivmedisinsk seksjon og TIO.

Utskrift av Protokoll for kontinuerlig nyreerstattende behandling på HUS henger på hver maskin. Den inneholder også informasjon om CRRT til barn. Se også Kontinuerlig nyreerstattende behandling hos barn.

Det finnes et e-læringskurs om CRRT i Helse Vest. Søk på Prismaflex.

Denne prosedyren er en forkortet utgave av CRRT-protokollen og er beregnet på leger med medisinsk ansvar for CRRT.

Nyresvikt

• Fjerning av metabolitter som normalt skilles ut via nyrene (uremi)
• Kontroll med elektrolytter, først og fremst hyperkalemi
• Kontroll med væskebalansen (hypervolemi)
• Kontroll med syre-basebalansen
  
  

Andre indikasjoner

• Alvorlige forgiftninger med dialyserbare toksiner (dialyserbare molekyler kan også filtreres)
  • Start med en runde intermitterende dialyse (større effekt per tid)
  • Kontinuer med CRRT
• Myoglobinemi/rabdomyolyse (filtrasjon fungerer bedre enn dialyse)
• Hjertesvikt med overhydrering
• Leversvikt med høy ammoniakk. Til "leverfiltrasjon" brukes høyvolum CVVH. Se CRRT ved leversvikt i Prosedyre for CRRT HUS.
  
  

Kontinuerlig nyreerstattende behandling er bedre enn intermitterende dialyse ved

• Ustabil sirkulasjon
• Alvorlig overhydrering der betydelig væsketrekk er ønskelig
• Alvorlig hypo- eller hypernatremi

• CRRT korrigerer elektrolytter og osmolalitet saktere enn intermitterende dialyse (HD) per tid, men er fremdeles risikabelt ved
  • Alvorlig hypo/hypernatremi
  • Hos pasienter med forhøyet osmolalitet som har hjerneødem eller står i fare for å utvikle hjerneødem
• CRRT fjerner spormetaller og vannløslige vitaminer, og ved langvarig behandling bør pasienten få ekstra tilskudd.
• Ved parenteral ernæring/glukose iv gis Addaven 20ml og Soluvit 2 E per døgn til voksne
• Ved enteral ernæring gis Addaven 10ml i 100ml glukose 50mg/ml over 2 timer til voksne (lav pH krever SVK).
• Ved bruk av dialyserbare legemidler er dosekorreksjon ved oppstart og avslutning av kontinuerlig og intermitterende dialyse nødvendig. Se Stanford Health Care Antimicrobial Dosing Reference Guid
• Ineffektiv metabolisering av citrat kan gi opphopning av syren citrat-kalsium-kompleks (CCC) med alvorlig metabolsk acidose og hypokalsemi.
  • CCC måles indirekte med kalsiumratio (s-Ca/iCa). Tegn på opphopning av CCC er kalsiumratio > 2,5, s-Ca > 3, fallende iCa tross tilskudd og aniongaps acidose uten annen årsak. Behandlingen må da stoppes og skiftes over til CVVH med heparin.
    Problemet kan oppstå ved
    • Feil innstilling av maskinen, f eks for høyt blodfløde
    • Høy laktat av ulike årsaker 

På HUS har vi valgt to ulike modi som til sammen dekker behandlingsbehovet.

• Kontinuerlig veno-venøs hemodiafiltrasjon (CVVHDF) med citrat/kalsium som antikoagulant (75%). Pasienten er ikke antikoagulert - husk fragmin ved indikasjon for profylakse.
• Kontinuerlig veno-venøs hemofiltrasjon (CVVH) med heparin som antikoagulant (25%)

CVVHDF med citrat/kalsium har lengre filterlevetid og foretrekkes til standardpasienter. Valg av modus vurderes for hver enkelt pasient.

Faktorer som taler for CVVHDF med citrat/kalsium

• Blødningsfare (cerebral blødning, GI-blødning, stor nylig kirurgi, store traumer, brannskade, koagulopati, trombocytopeni etc)
• Heparinindusert trombocytopeni (HIT). Novastan brukes i stedet for heparin.
  
  

Faktorer som taler for CVVH med heparin

• Behov for heparinisering av annen grunn (bruk av ECMO, lungeemboli etc)
• Rabdomyolyse
  • Gir fall i iCa, og kalsiumtilførsel kan gi kalsiumutfelling og dårlig muskelfunksjon og smerter på sikt
  • Myoglobin fjernes mest effektivt med filtrasjon
• Leversvikt med høy ammoniakk
• Høy laktat som ikke bedres av strakstiltak, da citrat og laktat metaboliseres likt.
  • Leversvikt med dårlig eliminering av laktat
  • Sepsis eller kardiogent sjokk med dårlig muskulær gjennomblødning og høy laktatproduksjon
  • Intoksikasjon med mitokondrieinhibitorer (cyanid, etylenglykol, ulike anti-HIV-midler, PRIS, metformin etc.)
• Ekstrem hyperkalemi med behov for raskt fall i kalium. CVVH-væsken hemosol er kaliumfri
• Alvorlig hyper-eller hyponatremi der man trenger tilpassede væsker. Se CRRT ved ekstrem hyper/hypoosmolalitet i Protokoll for CRRT på HUS.
• Komplikasjoner ved CVVHDF med citrat/kalsium som tegn på citratopphopning.

Valg av vene

• Begge vena femoralis eller vena jugularis interna på høyre side
  • Ved bruk av piccokateter må enten SVK ligge i øvre kretsløp og dialysekateteret i nedre, eller SVK-spissen må ende nærmere hjertet enn dialysekateteret
  • Spar høyre vena femoralis ved planlagte angiografiske prosedyrer (coiling).
  • Dialysekatetre er ganske stive, og bruk av venstre vena jugularis interna medfører fare for knekk på kateteret eller veneperforasjon.

Katetre

Kateterlås

TauroLock Hep 500 (ikke ved HIT, til barn < 2 år eller gravide)

Filtrene har 72 timer brukstid. Ved resirkulasjon med saltvann holder de maksimalt 2 timer, og ved blodresirkulasjon 10-20 minutter.

Primevæske

2000 ml eller 2 x 1000ml NaCl 9mg/ml

• Tilsettes heparin 5000 IE per liter ved bruk av heparin antikoagulasjon og ved bruk av oXiris-filter
• Ingen tilsetning ved bruk av ST-150 med citrat/kalsium antikoagulasjon

Behandlingsvæsker

• CVVHDF med citrat/kalsium
  • Regiocit: Citrat
  • Biphozyl: Dialysevæske og erstatningsvæske
• CVVH med heparin
  • Prismasol: Erstatningsvæske med kalium
  • Hemosol: Erstatningsvæske uten kalium

Innhold i BD Plastipak 50ml sprøyte

• CVVHDF: Kalsiumklorid 0,5mmol/ml
• CVVH: Heparin 250 IE/ml

Citrat/kalsium

Citrat/kalsium antikoaguleres bare slanger og filter. Pasienten og dialysekateteret antikoaguleres ikke.

Mengde citrat som gis stilles inn som citratdose og kalsium som kalsiumkompensasjon.

Sykepleierne måler ionisert kalsium i kretsen (PF-iCa) og i pasienten (iCa) og korrigerer citratdose og kalsiumkompensasjon. iCa < 1,1 hos pasienten korrigeres før CVVHDF startes.

Heparin

Heparin antikoagulerer pasienten og derved kretsen. Effekten av heparin kontrolleres med ACT hver 6. time (ønsket verdi 180-220), og lege korrigerer dose. Ved alvorlig sykdom kan antitrombin III-konsentrasjonen falle og effekten av heparin reduseres. Antitrombin III (Atenativ) kan forsøkes.

Det er lege som primer og stiller inn maskinen og kobler til pasienten.

Priming

• Slå på maskinen med bryteren på maskinens høyre side
• Følg maskinens instruksjoner for priming og test

Tilkobling

• Juster avluftingskammeret
• Still inn behandlings- og antikoagulasjonsinnstillinger (se under)
• Velg "koble til pasient" og følg maskinens instruksjoner
  • Ved CVVHDF kobles en 3-veiskran uten forlengelse mellom returslangen(blå) og returløpet på dialysekateteret, og kalsiumslangen kobles til der.
• Trykk på start

Innstilling

CVVHDF med citrat/kalsium

CVVH med heparin

Vanlig innstilling for voksne

• Blod (blodfløde): 300 ml/minutt
  • 200 ml/minutt ved bruk av blodvarmer, ECMO eller ved hyppige aksessalarmer
• Pre blodpumpe (PBP): Settes vanligvis til 0, slangen primes med NaCl 9mg/ml 500ml og klampes før start 
• Erstatning: 25 ml/kg/time opp til 100kg kroppsvekt
• Prefilter erstatning: 33 %
• Pasienttrekk: 0-300 ml/time
  • Ved pasienttrekk (væsketrekk) >200 ml/time, må pasienten kontrolleres ofte med tanke på hypovolemi.
• Heparindosering
  • Pasienter med normal koagulasjon får 5000 IE heparin iv som bolus før oppstart
  • Videre heparin 250 IE/ml kontinuerlig, ved normal koagulasjon 4ml/t (1000 IE/t) som oppstart
    • Vurder pasientens koagulasjon som INR, TPK og gjenværende medikamenteffekter (vil påvirke ACT)
    • Minimum dosering er 2 ml/t 
• Standard substitusjonsvæske er Prismasol med kalium 4 mmol/L. Ved s-K > 4,5 brukes Hemosol uten kalium

Behandlingsprotokollen doserer CRRT-behandling etter pasientvekt uten ødem. Pasientens dialysebehov varierer avhengig av grad av nyresvikt, metabolisme og behandlingsmål.

Daglig monitorering av behandlingseffekt

• Vekt, væskebalanse og blodgass
• Kreatinin, Karbamid, eGFR, osmolalitet og elektrolytter

Vi godtar karbamid opp til 25mmol/L og kreatinin opp til 200-300 µmol/L( høyere verdier ved kronisk nyresvikt). Det viktigste er kontroll med kalium, syre-base og væskebalanse og å unngå raske og/eller store endringer i s-osmolalitet.

Korrigering av behandlingsdose

Ved for høy behandlingseffekt

• CVVH: Reduser erstatningsvæsken med 20 %
• CVVHDF: Gå ned til protokoll for 10 kg lavere vekt

Ved for lav behandlingseffekt

• CVVH: Øk erstatningsvesken med 20 % (obs filtrasjonsfraksjon)
• CVVHDF: Gå opp til protokoll for 10 kg høyere vekt

Aksess- eller returtrykkalarm

• Skift leie, roter/skyll kateteret, kople om aksess- og returslangen eller trekk kateteret ca 2 cm tilbake. Siste utvei er å skifte dialysekateter over guide-wire mens maskinen står i blodresirkulasjon eller å skifte både kateter og filter.
• Dersom aksesstrykket fremdeles er for lavt eller returtrykket for høyt etter retting av feil, og maskinen ikke vil starte, kan returtrykket utjevnes ved å tappe ut litt blod gjennom blå port i settet, eller aksesstrykket utjevnes ved å sette litt saltvann inn kretsen gjennom rød port.

For høyt transmembrantrykk (TMP)

• Så lenge man har holdt seg til protokollen, betyr forhøyet TMP at filteret snart ryker. Skift filter.

Prismafilteret klotter

• Skift filter

Flowproblemer

• Avklemt slangesett, posene henger ikke fritt, eller maskinen er i bevegelse.

Luft i blod

• Nivået i avluftingskammeret er for lavt
  • Frakoblet slange
  • Lekkasje i kobling
  • Returslange er ikke godt nok installert i luftdetektor
  • Øvre kammer i en av væskeposene er ikke åpnet
• Tiltak
  • Rett opp feilen
  • Trykk ↑ for å lage negativt trykk i kammeret
  • Trykk på «åpne klemme»
  • Trykk på «start» og juster kammernivå

Saltvannsresirkulering

• Maksimalt 120 minutter
• Indikasjon
  • Ved kortvarige prosedyrer utenfor intensivavdelingen
• Utstyr
  • 1 liter NaCl 9 mg/ml
  • 3-veiskran og spike med rød hette
  • 2 liter NaCl 9 mg/ml (tilsatt 10000 IE heparin ved CVVH med Heparin eller ved Oxirisfilter) for å prime settet på nytt før pasienten kobles til igjen
• Følg instruksjoner på skjermen for retur av blod og frakobling
• Følg instruksjoner på skjermen for repriming av settet og tilkobling av pasienten. Trykk "start"

Blodresirkulasjon

• Maksimalt 10-20 minutter
• Indikasjon
  • Behov for å skifte dialysekateter over guidewire uten å måtte skifte sett
  • Flytting av pasienten til et annet rom dersom det er vanskelig å forflytte både pasient og Prismaflex samtidig
• Utstyr
  • 3-veiskran og spike med rød hette
  • 250ml NaCl 9mg/ml
• Følg instruksjoner på skjermen for frakobling av pasienten
• Følg instruksjoner for å koble pasienten til igjen, og trykk på «start»

Flytting av maskin og pasient

• Trykk «bytt poser» for å stoppe behandlingen mens blodpumpa går
• Trekk ut strømledningen
• Flytt pasienten så raskt som mulig (10 minutters batteritid)
• Koble maskinen til strømforsyning, og trykk «start»

Avslutt behandling

• Utstyr
  • 500ml NaCl 9mg/ml
  • Spike med rød hette
• Trykk «stopp» og «avslutt behandling»
• Følg instruksjoner på skjermen
  • Når ny behandling er indisert
    • Fjern væskeposene fra vektene
    • Velg «samme pasient» og «ny behandling»
    • De brukte væskeposene kan benyttes så lenge de inneholder nok væske til å prime slangene
  • Når ny behandling ikke er indisert
    • Skyll dialysekateterløpene med saltvann
    • Fyll løpene med TauroLock Hep 500. Volum står oppgitt på kateteret 
      • Ved HIT og hos gravide og barn < 2 år brukes i stedet heparin 100 IE/ml
  • Korriger dialyserbare medikamentdoser
  • Husk antikoagulasjon når heparin stoppes