Tetanus

Tetanus (stivkrampe) forårsakes av bakterien Clostridium tetani.

Symptomer oppstår når sporer forurenser sår og under anaerobe forhold omdannes til vegetative bakterier som produserer toksinet tetanospasmin. 

Risikogrupper er personer med ufullstendig eller ingen vaksinasjon, ofte eldre, ev. stoffmisbrukere. 

Det finnes tre hovedtyper av tetanus: Generalisert (inkludert neonatal), lokal og kefal.

Diagnosen baseres på typiske symptomer, ev. støttet av sykehistorie med forurenset sår/injiserende stoffmisbruk, mangelfull vaksinasjon og laboratorieprøver. Behandlingen er krevende og inkluderer intensivbehandling, tetanus immunglobulin, vaksinasjon, sårrevisjon og antibiotikabehandling. 

Tetanus forårsakes av Clostridium tetani som er en sporedannende, anaerob, grampositiv stavbakterie. C. tetani finnes i tarmflora hos mennesker og husdyr, i gjødsel og jord. Sykdom oppstår når sporer forurenser sår, og under anaerobe betingelser omdannes til vegetative bakterier som produserer toksinet tetanospasmin. Toksinet bindes irreversibelt og forhindrer transmitterfrigjøring fra de inhibitoriske nervecellene i både det sentrale og autonome nervesystemet.

Risikogrupper: Ufullstendig vaksinerte eller uvaksinerte personer, oftest eldre, ev. injiserende stoffmisbrukere.

I perioden 1977-2024 ble det i Norge meldt 55 tilfeller til MSIS, hvorav fem kjente dødsfall.

Inkubasjonstid: vanligvis 3–21 dager, oftest rundt 8 dager. Obs! Såret kan være grodd på diagnosetidspunktet.

Tetanus deles inn i tre typer: Generalisert (inkludert neonatal), lokal og kefal.

Symptomer skyldes økt muskeltonus, muskelspasmer og autonom dysfunksjon.

Generalisert tetanus
Vanligste form for tetanus. Består av autonome og muskulære symptomer.

Muskulære symptomer

Tonisk muskulatur med smertefulle spasmer som kan utløses av støy, lys og fysisk kontakt. Bevissthetsnivå er ikke påvirket.

• nakkestivhet
• trismus (lockjaw/masseter-rigiditet). Ofte første symptom
• risus sardonicus (hevede øyenbryn og stivnet «smil»)  
• opistotonus (bueformet rygg grunnet kontraksjon av ryggmuskulatur)      
• dysfagi
• bretthard abdomen

Autonome symptomer

• svetting
• hyper- og hypotensjon
• takykardi og hjerterytmeforstyrrelser
• feber

Obs! Fare for respirasjonssvikt som følge av spasmer i øvre luftveier og i respirasjonsmuskulatur. 

Neonatal tetanus er en form for generalisert tetanus hos nyfødte som er vanlig i fattige land der moren ikke er tilstrekkelig immunisert.

Lokal tetanus

Sjelden. Smertefulle muskelspasmer begrenset til området rundt såret. Kan progrediere til generalisert tetanus.

Kefal tetanus 

En form for lokal tetanus etter skader i hals og hode, og som rammer hjernenerver. I motsetning til andre typer tetanus kan det sees slapp parese (facialisparese). Kan progrediere til generalisert tetanus.

Diagnosen baseres på typiske symptomer, ev. støttet av sykehistorie med forurenset sår/injiserende stoffmisbruk, mangelfull vaksinasjon og laboratorieprøver.

Laboratorieprøver:

• Ta prøve fra sår til anaerob og aerob dyrkning samt direkte mikroskopi, men påvisning av C. tetani påvises bare hos ca. 30 % av tilfellene
• Serum IgG-antistoff mot tetanus utføres ved Haukeland universitetssykehus. Titer > 0,10 IE/ml gjør diagnosen lite sannsynlig, men utelukker den ikke. Prøve må tas før administrasjon av humant tetanus-immunglobulin.

Differensialdiagnoser

• Trismus som følge av tanninfeksjoner og peritonsillær abscess
• Kramper av ulik etiologi (epilepsi/metabolske forstyrrelser/hypokalsemi)
• Medikamentinduserte dystonier
• Malignt neuroleptikasyndrom
• Stiff-person syndrome
• Strykninforgiftning
• Hjerneslag (kefal tetanus i tidlig fase)

Behandlingen av generalisert tetanus er meget krevende. Legg pasienten på intensivavdeling på et mørkt og rolig rom med minst mulig sensoriske stimuli. Sørg for frie luftveier, og vurder tidlig intubering og respiratorbehandling ved moderat til alvorlig tetanus. Behandle autonom dysfunksjon og muskelspasmer (se spesiallitteratur).

Tetanus immunglobulin og vaksine (DTP-IPV) skal gis så snart som mulig, uavhengig av tidligere vaksinestatus. Gi full basisvaksinasjon mot difteri, stivkrampe, kikhoste og polio (DTP-IPV) til uvaksinerte (0, 6 uker og 12 mnd). 

• Humant tetanus-immunglobulin (HTIg/Tetagam P). Dosering: En enkel dose 500 IE i.m. anbefales av CDC. (Tidligere ble det anbefalt 3 000-6 000 IE). En del av injeksjonen settes rundt såret. Utleveres fra Folkehelseinstituttet, Vaksineavd., tlf. 21 07 70 00 på dagtid; utenom Folkehelseinstituttets åpningstid fra Vitusapotek Jernbaneapoteket, tlf. 23 35 81 00.
• Vaksine settes på annen kroppsdel enn HTIg. Se Vaksinasjonshåndboka (FHI).
• Sårrevisjon, med mikrobiologisk prøvetaking, også av små skorpebelagte sår, er viktig (fjerner bakterier, sporer og nekrotisk vev). 
• Antibiotikabehandling: Førstevalg: metronidazol 1,5 g i.v. første dose, deretter 1g i.v. daglig i 7–10 dager. Alternativt: penicillin 2,4 g x 6 i.v.
  
  

Prognose

Kort inkubasjonstid er assosiert med alvorlig prognose. Sykdomsforløp fra uker til måneder. Letaliteten er høy (10 %) selv ved intensivbehandling. Plutselig hjertedød er den vanligste dødsårsak på intensivavdelinger. Andre aktuelle komplikasjoner: Brudd, rabdomyolyse med akutt nyresvikt, aspirasjon, tromboembolisk sykdom, gastrointestinal bløding og hjertearytmier.

• Preeksponeringsprofylakse: Grunnvaksinering med tre doser tetanusvaksine gitt i riktig intervall gir beskyttelse i 10 år. 
• Boostervaksinasjon av voksne som tidligere er grunnvaksinert er aktuelt når det er gått 10 år eller mer siden forrige vaksinedose.
• Når det er behov for tetanusvaksine i forbindelse med sårskader, bør det brukes kombinasjonsvaksine som også beskytter mot difteri, kikhoste og polio (DTP-IPV). 
• Posteksponeringsprofylakse: Ved sårskader vil grundig rensing av sår og fjerning av devitalisert vev innen seks timer redusere risiko for stivkrampe. Én dose tetanusvaksine gir rask antistoffproduksjon hos tidligere vaksinerte. Ved urene sår hos ikke fullvaksinerte, vil bruk av humant tetanus immunoglobulin (HTIg) i tillegg til tetanusvaksine være aktuelt. Se Vaksinasjonshåndboka (FHI) for detaljer.

Basale smittevernrutiner. Smitter ikke mellom mennesker.

Tetanus er nominativ meldepliktig til MSIS (gruppe A-sykdom) og kan meldes via FHI-klinikermelding. 

1. FHI - Smittevernhåndboka
2. FHI - Vaksinasjonshåndboka
3. UpToDate
4. CDC.gov
5. UKHSA Guidance on the management of suspected tetanus cases and the assessment and management of tetanus-prone wounds