Tetanus

Clostridium tetani er en sporedannende, anaerob, grampositiv stavbakterie. Cl. tetani kan finnes i tarmflora hos mennesker og husdyr, gjødsel og gjødslet jord. Sykdom oppstår når sporer og bakterier forurenser sår, og vegetative bakterier deretter starter produksjon av toksin (tetanospasmin). Toksinet forhindrer transmitterfrigjøring fra de inhibitoriske nervecellene i CNS og det autonome nervesystemet. Irreversible bindning.

I perioden 1977-2015 ble det i Norge meldt 52 tilfeller til MSIS, hvorav fire kjente dødsfall.

Sår forurenset med jord eller avføring. Injiserende stoffmisbruk. Ufullstendig eller uvaksinerte, oftest eldre personer.

Inkubasjonstid: vanligvis 3–21 dager, men kan variere fra 1 dag til flere måneder, avhengig av inokulatets mengde og sted. 90 % utvikler tetanus innen 14 dager. Obs! Såret kan være grodd på diagnosetidspunktet! Tetanus deles inn i 4 klinisk typer: Generalisert, lokal, cephal og neonatal.

Symptomer skyldes økt muskeltonus, muskelspasmer og autonom dysfunksjon og inkluder

• trismus (lock-jaw/masseter-rigiditet). Ofte første symptom
• dysfagi
• ricus sardonicus (hevede øyebrun og stivnet «smil»)
• opisthotonus (bueformet rygg grunnet kontraksjon av ryggmuskulatur)
• bretthard abdomen
• intermitterende eller vedvarende hypertensjon, takykardi, hypertermi og svetting.

Sentral og proksimal ekstremitetsmuskulatur er vanligvis mest affisert. OBS respirasjonssvikt som følge av spasmer i øvre luftveier og i respirasjonsmuskulatur!

Ved lokale og cefale former ses mer lokalisert affeksjon av muskulatur.

• Diagnosen baserer seg på typisk symptombilde. Lab.prøver ofte til lite hjelp.
• Påvisning av Cl. tetani i sår bare hos 30% av tilfellene.
• Ta prøve fra sår til anaerob og aerob dyrkning samt direkte mikroskopi.
• Serum IgG antistoff mot tetanus > 0.10 U/ml (utføres ved Folkehelseinstituttet) gjør diagnosen lite sannsynlig.

• Trismus som følge av tanninfeksjoner og peritonsillære abscesser
  Kramper av ulik etiologi (epilepsi/metabolske forstyrrelser/hypocalcemi)
• Medikamentinduserte dystonier
• Malignt neuroleptikasyndrom
• Stiff person syndrome
• Meningitt/encephalitt
• Strykninforgiftning

Folkehelseinstituttets anbefalte vaksinasjonsprogram. Vaksinering med 3 doser gitt i riktig intervall gir beskyttelse i 10 år.

Ved sårskader vil grundig rensing av sår og fjerning av devitalisert vev innen 6 timer redusere risiko for stivkrampe. Én dose tetanusvaksine gir rask antistoffproduksjon hos tidligere vaksinerte. Ved urene sår hos ikke fullvaksinerte, vil bruk av humant tetanus immunoglobulin (HTIg) i tillegg til tetanusvaksine være aktuelt. Se Folkehelseinstituttets nettsider www.fhi.no/vaksine.

Behandlingen av generalisert tetanus er meget krevende. Legg pasienten på intensivavdeling på et mørkt, rolig rom med minst mulig sensoriske stimuli (lys og lydinntrykk kan utløse kramper). Sørg for frie luftveier, og vurder tidlig intubering og respiratorbehandling ved moderat til alvorlig tetanus. Behandle autonom dysfunksjon og muskelspasmer (se spesiallitteratur). Tetanus antitoksin og vaksine skal gis så snart som mulig, uavhengig av tidligere vaksinestatus.

Gi humant tetanus immunoglobulin (HTIg) (HTIg/Tetagam) 3–6000 IE i.m. (12–24 ampuller), skaffes ved Apotek Vitus, Jernbanetorget: Tel. 23 35 81 00. En del av injeksjonen settes rundt såret.

Gi DT/DPT vaksine. Vaksine settes på annen kroppsdel enn HTIg. Gi full basisvaksinasjon til uvaksinerte (0, 6 uker og 12 mnd).

Sårrevisjon, også av små skorpebelagte sår er viktig (fjerner bakterier, sporer og nekrotisk vev).

Antibiotikabehandling: Førstevalg: Metronidazol 1,5 g første dose, deretter 1g IV daglig i 7–10 dager. Alternativt: Penicillin eller klindamycin.

Kort inkubasjonstid er assosiert med alvorlig prognose. Behandlingen kan ta fra uker til måneder. Letaliteten er høy (10%) selv ved de beste intensivavdelinger. Plutselig hjertedød er den vanligste dødsårsak på intensivavdelinger. Andre aktuelle komplikasjoner er: Brudd, rhabdomyolyse med akutt nyresvikt, aspirasjon, tromboembolisk sykdom, gastrointestinal bløding og hjertearytmier.

Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (ev. til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen.