Spinalpunksjon

Denne beskrivelsen gjelder primært ved mistanke om infeksjon i sentralnervesystemet (meningitt, encefalitt, hjerneabscess).

Ved mistanke om akutt bakteriell meningitt er det sjelden nødvendig med CT før spinalpunksjon, og CT før spinalpunksjon skal aldri medføre forsinket behandling ved mistanke om bakteriell meningitt.

Kontraindikasjoner mot akutt spinalpunksjon

• Tegn til truende/pågående herniering: bevisstløshet med GCS < 10 eller raskt fall i GCS score, ekstensjonskramper, lysstive pupiller, høyt blodtrykk kombinert med bradykardi, uregelmessig åndedrett.
• Tegn til fokal ekspansiv prosess: nytilkomne, fokale nevrologiske utfall (f eks hemiparese), spesielt ved lang sykehistorie ( >3-4 dgr).
• Infeksjon på/under innstikkstedet.
• Alvorlig koagulopati; se under

Relative kontraindikasjoner

Spinalpunksjon kan gjøres så fort som mulig når dette ansees som trygt, f.eks etter at pasient er stabilisert, billeddiagnostikk er utført og avklarende, eller evt koagulasjonsforstyrrelser er korrigert.

• Psykomotorisk uro
• Pågående epileptiske kramper.
• Kjent sykdom eller medikamentell behandling som gir blødningstendens (Tabell 1): INR > 1,6 er kontraindisert. Ved trombocytter 50-100 x10 ⁹/L diskuteres nytte vs risiko av spinalpunksjon. Ved mistanke om koagulopati (for eksempel DIC utvikling), vurder koagulasjonsprøver (trombocytter, INR, fibrinogen, APTT) forut for spinalpunksjon. Start antibiotika i påvente av prøvesvar.
• Mistenkt ryggmargskompresjon.
• Sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkede pasienter.
• Septisk påvirkede pasienter eller pasienter med raskt progredierende utslett (petekkier/ekkymoser).

Indikasjon for CT før spinalpunksjon

Undersøkelsen kan ikke utelukke cerebral trykkstigning eller risiko for herniering. Skal utføres dersom en mistenker abscess, hydrocefalus, intracerebral blødning eller infarkt.

• Fokal nevrologiske funn
• Nyoppståtte kramper
• Redusert bevissthet (GCS < 10)
• Vurderes ved immunsvikt (f.eks. hiv): kan ha mindre uttalte symptomer på intracerebrale prosesser og CT vurderes før spinalpunksjon (men skal ikke forsinke oppstart av behandling).

• Stasepapiller utvikles først etter flere dager, og er vanskelig å undersøke om en ikke er øvet eller uten mydriakum.

Albyl E gir ikke restriksjoner for spinalpunksjon.

^a Forutsetter normal nyrefunksjon

^b Ulike råd i ulike retningslinjer; Skandinaviske retningslinjer sier 5 dager, andre sier 7 dager. Konferer hematolog.

^c Pradaxa kan reverseres med Praxbind

^d Ved sterk indikasjon kan en vurdere transfusjon av 2 enheter med trombocyttkonsentrat, Octostim 0,3 mcg/kg og traneksansyre (cyklokapron) 1 g IV før punksjon.

Informer pasienten om undersøkelsen. En medhjelper er nødvendig, to dersom pasienten er urolig. Gjør klar prøveglass (se under).

Pasienten legges horisontalt i maksimal flektert stilling med kroppen i rett vinkel mot underlaget. Unngå rotasjon av ryggsøylen. Medhjelperen sørger for optimal stilling og at pasienten holder seg rolig. Punksjon i sittende stilling er lettere, men umuliggjør trykkmåling.

Håndvask og sterile hansker er obligat. Vi anbefaler munnbind på punktør.

Tildekking med duk/hullduk kan med fordel benyttes for å sikre barriere mot kontaminasjon fra seng/nates.

Desinfiser huden med farget klorhexidinsprit (farget, 5 mg/ml), la området lufttørke før innføring av nålen. Ved allergi mot klorhexidin desinfiseres huden med sterilfiltrert sprit 70%, evt jod liniment 2,5% eller iodofor (Videne antiseptic sol lin 10%). Lokalbedøvelse er vanligvis ikke nødvendig, men lav terskel for lokalbedøvelse dersom det er ønskelig, ved f eks vanskelig anatomi eller vanskelig punksjon, eller dersom pasienten ønsker det (Xylocain injeksjon uten adrenalin, 10 mg/ml, 1,0-3,0 ml SC, eller Lidocain med adrenalin, 10 mg/ml, 1,0-3,0 ml SC). Spinalpunksjon foretas med 22G eller 25G pencil-point-nål (såkalt atraumatisk nål). Ved mistanke om purulent meningitt anbefales punksjon med 22G.

En linje fra hoftekam til hoftekam treffer vanligvis processus spinosus av L4, og innstikk i mellomvirvelrommet rett over (L3-L4) eller rett under dette (L4-L5) er trygt. Stikk parallelt med underlaget og noe kranialt (10-15°, retning navlen).

Trykkmåling utføres først, normalt 5-20 cm vann (må måles liggende).

Begrens spinalvæskeuttaket ved høyt trykk ( >35 cm vann), prioriter glass 1, 3 og 4. Benytt sterile prøveglass med kork uten tilsetning, 1 mL = 20 dråper:

^a Dersom pasienten er behandlet med antibiotika før spinalpunksjon eller før innleggelse i sykehus er PCR analysene viktig. FilmArray-PCR kan raskt gi svar på de vanligste årsaker til bakteriell meningitt og infeksiøs encefalitt. Konferer vakthavende mikrobiolog (tlf 18828).

^b Total IgG og albumin må rekvireres i både serum og CSF i tllegg til korresponderende antistoff i serum ved ønske om analyser mtp intratekal antistoff-produksjon (tabell 3)

^c Vurderes utenom åpningstidene til mikrobiologisk avdeling. Utføres av vaktgående lege/evt infeksjonsbakvakt på Infeksjonsmedisinsk laboratorium (3 etg KIS bygget). En dråpe spinalvæske dryppes på agarskål (brunskål) og settes opp ned i varmeskap (husk å merke agarskålene med navn, fødselsnr., dato og materiale på undersiden av agarskålen med vannfast tusj eller pasientens barkode-klistrelapp). Oppskrift på gramfarging ligger i avtrekkskap.

^d Ring 22782429/ 90072485 for å avtale forsendelse; helst samme dag (og helst før kl 13). På fredag må prøven ankomme før kl 11.00, sendes med Taxi. Dersom det spinalpunkteres på kveld/natt anbefales oppbevaring i kjøleskap i påvente av forsendelse (helst tilsatt noen dråper RPMI, fins på infeksjonslab).

Husk å måle blodsukker i serum umiddelbart før eller etter spinalpunksjon for beregning av glukoseratio. Ved mistanke om bakteriell meningitt eller feber skal det høstes blodkultur, før første dose med antibiotika.

Se Brukerhåndbok i mikrobiologi: Spinalvæske og Hasteprøver for detaljer rundt valg av prøveglass, forsendelse og rekvirering.

• Prøveglass merkes tydelig.
• Remisse påføres mistanke om meningitt og/el encefalitt, varighet av symptomer og evt antibiotikabruk forut for spinalpunksjon.
• PCR-analyser og FilmArray er tilgjengelig for de vanligste agens ved bakteriell meningitt og er et viktig supplement til diagnostikken når pasienten har vært behandlet med antibiotika før spinalpunksjon. Ring gjerne vakthavende mikrobiolog (18828). Husk at en god rekvisisjon gir god undersøkelse!
• Ved mistanke om bakteriell meningitt haster det med å få prøvene til undersøkelse. Send prøvene med portør, evt i rørpost til mikrobiologisk avd (i åpningstid, ring på forhånd).

Blakket spinalvæske indikerer bakteriell meningitt.

Leukocytter >5 x 10⁶/L er over normalområdet.

En eller flere av følgende funn i spinalvæske indikerer akutt bakteriell meningitt: leukocytter >1000 x 10⁶/L, overvekt av nøytrofile granulocytter, protein >1 g/L, glukose <2 mmol/L eller spinalsukker <40 % av blodglukose. Nøytrofil overvekt kan sees i tidlig fase ved viral meningitt, selv om overvekt av mononuklære celler er vanligst. Også ved borreliose, tuberkulose, listeriose kan mononuklære celler dominere.

Blodig spinalvæske kan skyldes enten forutgående blødning til cerebrospinalvæsken eller stikkblødning. Ved mistanke om SAH kan CSF sendes til Xantokromi analyse (MBK-RH, i lysbeskyttet prøverør). Ved stikkblødning vil væsken vanligvis klarne opp under tappingen. Stikkblødning vil gi falsk forhøyet antall hvite i spinalvæske (enkel regel for korreksjon er å trekke fra 1 lpk i CSF for hver 500-1500 RBC, be om RBC-kvantitering fra klinisk kjemisk).

Postpunksjonshodepine opptrer hos ca. 20 %. Kvinner er mer utsatt enn menn. Spinalpunksjon foretas med 22G eller 25G pencil-point-nål (såkalt atraumatisk nål), reduserer faren for PPH signifikant.

Ved symptomer på blødning/abscess med medullakompresjon/nerverotsaffeksjon (akutt innsettende smerter lokalisert til ryggsøylen med eller uten radikulær utstråling, ridebukseanestesi og/eller påvirkning av fekal/urin kontinens) bør snarest MR kolumna rekvireres og nevrokirurg umiddelbart kontaktes.

Andre komplikasjoner er herniering (sannsynligvis svært sjelden og tenkes oftest å være ledd i naturlig progresjon av bakteriell meningitt) og infeksjon.

Flere studier har vist at sengeleie etter prosedyren ikke reduserer faren for postpunksjonshodepine. Smertestillende behandling med sengeleie, paracetamol, ibuprofen eller fenazon-koffein er vanligvis tilstrekkelig. Fenazon-koffein har ikke effekt utover 24 timer. Opioider bør unngås pga fare for tilvenning. Vurder mekanisk og/eller medikamentell tromboseprofylakse ved sengeleie grunnet postpunksjonshodepine.

Det er indikasjon for epidural ”blood patch” når konservativ tilnærming ikke har effekt i løpet av noen dager (kontakt anestesilege). Bloodpatch har høyest suksessrate dersom den anlegges minst 48 timer etter spinalpunksjon.