Spinalpunksjon

Denne beskrivelsen gjelder lumbal spinalpunksjon (SP) primært ved mistanke om infeksjon i sentralnervesystemet. Punksjon kan vanligvis utføres trygt uten forutgående CT-undersøkelse. Unngå at spinalpunksjon forsinker oppstart av antibiotika ved mistanke om bakteriell meningitt. Unngå spinalpunksjon ved blødningsrisiko eller mistanke om høyt intracerebralt trykk.

Ved mistanke om akutt bakteriell meningitt er det sjelden nødvendig med CT før spinalpunksjon. CT før spinalpunksjon må aldri medføre forsinket behandling ved mistanke om bakteriell meningitt.

Kontraindikasjoner mot akutt spinalpunksjon

• Tegn til truende/pågående herniering: bevisstløshet med GCS < 10 eller raskt fall i GCS, ekstensjonskramper, lysstive pupiller, høyt blodtrykk kombinert med bradykardi, uregelmessig åndedrett.
• Tegn til fokal ekspansiv prosess: nytilkomne, fokale nevrologiske utfall (f.eks. hemiparese), spesielt ved lang sykehistorie (> 3-4 dager).
• Infeksjon på/under innstikkstedet.
• Alvorlig koagulopati.
• Antikoagulantia, se egne medikament-tabeller nederst: 
  - ASA ingen kontraindikasjon
  - DOAK bør pauses i 48 timer 
  - LMWH bør puases i > 24 timer 
  Obs individuelle forskjeller mellom medikamenter innen samme gruppe og om det er øyeblikkelig hjelp, eller elektiv prosedyre.  

Relative kontraindikasjoner

• Psykomotorisk uro.
• Pågående epileptiske kramper.
• Uten kjent forutgående eller mistenkt blødningstendens, kan man spinalpunktere i påvente av blodprøvesvar. Kontraindisert ved INR > 1,7 eller  trombocytter < 30 x10⁹/L. Ved trombocytter 30-80 x10⁹/L veies nytte mot risiko av spinalpunksjon.
• Ved mistanke om koagulopati (petekkier/ekkymoser/DIC), vurder koagulasjonsprøver (trombocytter, INR, fibrinogen, APTT) før spinalpunksjon. Ta blodkultur og start behandling (dexametason + antibiotika) i påvente av prøvesvar.
• Mistenkt ryggmargskompresjon.
• Sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkede pasienter som vanskeliggjør prosedyren.

Indikasjon for CT caput før spinalpunksjon

• Fokalnevrologiske utfall.
• Nyoppståtte kramper.
• Redusert bevissthet (GCS < 8).
• Vurderes ved immunsvikt (f.eks. hiv): kan ha mindre uttalte symptomer på intracerebrale prosesser og CT vurderes før spinalpunksjon (men skal ikke forsinke oppstart av behandling).

CT caput kan ikke utelukke cerebral trykkstigning eller risiko for herniering. Indikasjon kun dersom man mistenker abscess, hydrocefalus, intracerebral blødning eller hjerneinfarkt. Ved mistanke om bakteriell meningitt og behov for CT: ta blodkultur og start behandling (dexametason + antibiotika) før CT. 

• Skiftesett: Plastpinsett, tupfere, plastskål og et sterilt dekke. Kompresser. Sterile hansker.
• Klorheksidin: 5 mg/ml spritløsning til hudvask.
• Spinalnål: Atraumatisk nål er vist å gi redusert risiko for postspinal hodepine og anbefales. Skrått skjærende hulnål med mandreng er fortsatt brukt.
  Lengde: Voksne 88 mm. 
  Diameter: Prøv først svart nål (22 G). Den er tynnere enn gul nål (20 G) som er andrevalg.
• Manometer: til måling av trykk.

Plassering av pasienten

I sideleie med ryggtavlen vinkelrett i forhold til benken, og med kraftig krumming ved å føre knærne opp mot brystet og flektere hodet forover. Unngå rotasjon. Alternativt sittende med bena utfor sengen.

Anatomiske orienteringspunkter

Linjen mellom crista iliaca superior passerer processus spinosus L4 i midtlinjen. Marker nivået.

Vask

Vask med Klorhexidin 5 mg/ml spritløsning i konsentriske sirkler. La huden lufttørke før innføring av nålen. Ved allergi mot klorhexidin desinfiseres huden med sterilfiltrert sprit 70 %, evt jod liniment 2, 5% eller iodofor (Videne antiseptic sol lin 10 %).

Lokalbedøvelse

Valgfritt. Infiltrer lokalanestesikum Xylocain 10 mg/ml i huden og subkutant.

Lumbal spinalpunksjon

En linje fra hoftekam til hoftekam treffer vanligvis processus spinosus av L4, og innstikk i mellomvirvelrommet rett over (L3-L4) eller rett under dette (L4-L5) er trygt.

Dersom bruk av skjærende nål, skal skjæret på nålen skal ligge i sagittalplanet.

Stikk parallelt med underlaget og noe kranialt (10-15°, retning navlen).  Straks nålen har nådd det subarachnoidale rom og mandrengen er fjernet, vil spinalvæsken komme ut. Ved traumatisk stikk sees blodtilblandet væske i de første glassene.

Ved langsom spinalvæskestrøm kan nålen roteres 90° for å komme unna nerverøtter.

Åpningstrykk

Gir kun riktig trykk når pasienten er i sideleie. Normaltrykk opp til 25 cm vann hos voksne. Ved trykk > 35-40 cm vann eller ved kraftig væskesprut vurder å avbryt tapping og gjennomfør CT for vurdering av spinalpunksjon.

Man må aldri aspirere spinalvæske – det skal dryppe passivt ut av nålen.

Ikke la noen dråper gå til spille. Spinalvæsken i trykkmåleren kan brukes til samleglasset.

Avslutning

Nålen dras ut med mandrengen i. Sengeleie er ikke nødvendig etter spinalpunksjon.

Antall glass og dråper

Rutiner for antall glass og dråper vil variere mellom sykehuslaboratoriene, men hovedprinsippene er: 

^a Dersom pasienten er behandlet med antibiotika før spinalpunksjon eller før innleggelse i sykehus er PCR-analysene viktig. FilmArray-PCR kan raskt gi svar på de vanligste årsaker til bakteriell meningitt og infeksiøs encefalitt. Konferer vakthavende mikrobiolog.

^b Total IgG og albumin må rekvireres i både serum og CSF i tllegg til korresponderende antistoff i serum ved ønske om analyser mtp. intratekal antistoff-produksjon (se tabell under).

Individuell risikovurdering: nytten av spinalpunksjon (SP) vurderes opp mot risiko for intraspinal blødning og tromboserisiko som følge av utsatt eller reversert platehemming/antikoagulasjon. Indikasjon for antidot og reversering av blødningsrisiko bør gjøres i samråd med hematolog.

Behandling med platehemmere og antikoagulantia ved elektiv spinalpunksjon

Tidsangivelsene kan i spesielle tilfeller avvikes, etter særskilt vurdering og i samråd med hematolog. Prosedyren bør i slike tilfeller utføres av erfaren lege.

• Lokaliserte ryggsmerter de første dagene er ikke uvanlig (opptil 1/3).
• Postspinal hodepine hos ca. 20-25 % av pasientene. Bedre i liggende stilling, verre når pas sitter opp. Blodlapp vurderes ved langvarig hopepine (flere dager). Flere studier har vist at sengeleie etter prosedyren ikke reduserer faren for postpunksjonshodepine. Smertestillende behandling med sengeleie, paracetamol, ibuprofen eller fenazon-koffein er vanligvis tilstrekkelig. Opioider bør unngås pga. fare for tilvenning.
• Hjernestammeherniering – sannsynligvis svært sjelden og tenkes oftest å være ledd i naturlig progresjon av bakteriell meningitt.

• Blødning/abscess i spinalkanalen – med medullakompresjon/nerverotsaffeksjon (akutt innsettende smerter lokalisert til ryggsøylen med eller uten radikulær utstråling, ridebukseanestesi og/eller påvirkning av fekal/urin kontinens) bør MR kolumna tas som øyeblikkelig hjelp. Kontakt nevrokirurg umiddelbart.