Typisk klinisk bilde

• Retrosternal smerte, evt utstråling til arm(er), hals, kjeve, rygg eller skulder.
• Smertekarakter er typisk klemmende eller snørende.
• Angina er ofte aktivitetsutløst, men hjerteinfarkt kan gjerne komme uten anstrengelse.
• Lindring (evt forbigående) av nitroglycerin.
• Smertene uavhengige av respirasjon.
• Andre ledsagende symptomer: kaldsvette, kvalme/brekninger, tungpust

Angina-ekvivalente symptomer (tidligere kalt atypiske symptomer):

• Kvalme, uvelhet, akutt utmattelse/fatigue, diaforese/kaldsvette, svimmelhet, øvre magesmerter/ubehag
• Gjerne mer vanlig enn typiske brystsmerter hos infarktpasienter i en lavprevalenspopulasjon, slik vi har på legevakt
• Kan særlig ramme kvinner, pasienter med diabetes, langvarig ruslidelse, ved mye komorbiditet eller geriatri/høy skrøpelighet

NB!

• Unge personer kan også få hjerteinfarkt: økt kardiovaskulær risiko: betydelig adipositas, diabetes eller bruk av anabole steroider) eller etter bruk av sentralstimulerende (kokain og amfetamin kan utløse koronar karspasme).
• Stumt infarkt er særlig vanlig hos geriatriske pasienter og pasienter med diabetes
• Noen pasienter har kun dyspne, smerter i abdomen eller utstråling = 1/3 av infarktene i en lavprevalenspopulasjon (legevakt) har ikke brystsmerter
• Også personer med thoraxmyalgier, angst og hyperventilering kan ha akutt koronarsyndrom

EKG-FORANDRINGER VED KORONARSYKDOM
EKG er normalt hos 15% av innlagte pasienter med hjerteinfarkt, og normalt hos 30 % av pasientene med akutt koronarsyndrom (inkl. ustabil angina). Klinikken er avgjørende. Derfor skal også brystsmertepasienter med normalt EKG tilses med minimal ventetid.

Ved et hjerteinfarkt er det graden av okklusjon i koronarkaret og påfølgende myokardskade som har betydning for prognose, overlevelse og tid til PCI. Derfor er det viktig å identifisere et STEMI og STEMI-ekvivalenter tidlig.

1. STEMI: = vurder om indikasjon for direkte PCI/ring STEMI-vakt!

• ST-elevasjon i minst to påfølgende avledninger tyder på akutt transmuralt infarkt
  • DDx: perikarditt, aneurisme etter tidligere infarkt.
• ST-elevasjon måles 4mm (0,08s) etter J-punktet (som er overgangen mellom S og T)
• Signifikant hvis >1mm i alle avledninger unntatt V2 og V3. I avledningene V2-V3 gjelder kriteriene: ≥ 2,5 mm for menn under 40 år, ≥ 2,0 mm for menn over 40 år, ≥ 1,5 mm for kvinner.

2. STEMI-ekvivalenter (figur i vaktbasen): = vurder om indikasjon for direkte PCI/ring STEMI-vakt!

• De Winter syndrom: depresjon av J-punkt med oppadgående ST-depresjon i V1-6 som ender i en høy, symmetrisk T-bølge
• STEMI bakrevegg: ST-depresjon V1-V3/4, særlig hvis høy R i V1/V2 med R/S-ratio >1 i V2
• Wellens tegn A: Bifasiske T-bølger fremrevegg, brystsmerter kan være fraværende
• Wellens tegn B: Dype T-inversjoner fremrevegg, brystsmerter kan være fraværende
• Hyperakutte T-bølger: Høye, symmetriske, bredbasete T-bølger (=pyramider) i fremrevegg, ofte med resiprok ST-depresjon
• Sgarbossa kriterier 1-3: atypisk ST-elevasjon eller depresjon (se figur)
• Haifinne: T-bølge og ST-segment går sammen til en haifinne
• Akutt STEMI ved VVH: ST-elevasjon > 25 % av QRS + ST-elevasjon i 3 påfølgende avledninger eller T-inversjoner i fremrevegg

3. Andre mulige iskemitegn:

• ST-depresjon i to eller flere avledninger kan skyldes iskemi (=NSTEMI/non-ST-elevasjons-hjerteinfarkt)
  • DDX: digitaliseffekt, VVH eller resiproke forandringer pga. transmuralt infarkt.
• T-inversjon kan være iskemitegn, men kan også bestå etter tidligere infarkt og være “uspesifikt”.
  • T-inversjon er normalt i III og V1
• Venstre grenblokk (og WPW, pacemaker) gir alltid uttalte ST-forandringer, slik at de vanlige iskemitegnene ikke kan vurderes. Klinikken må avgjøre videre tiltak. Nyoppstått venstre grenblokk skal oppfattes som akutt hjerteinfarkt. Også ved nytilkommet høyre grenblokk anbefales ø-hjelp angiografi dersom det foreligger iskemiske symptomer
• Q-bølge tilkommer typisk 6-8 timer etter infarkt.
  • Q er signifikant hvis > 4mm dyp, eller > 1/4 av R, eller > 2mm bred (0,04 sek).
  • Q er normalt i aVR og III.
  • Q kan også ses ved bl.a. myokarditt, KOLS, lungeemboli, pneumothorax, WPW, VVH.
• R-tap fremrevegg (=dårlig R-progresjon) tilkommer etter noen timer etter iskemi.

Tegn til gjennomgått hjerteinfarkt

• Q-bølge i flere påfølgende avledninger.
• Dårlig R-progresjon (fremrevegg V1-V5)
• Persisterende ST-elevasjon kan være tegn på aneurisme etter tidligere transmuralt infarkt.
• Uspesifikke ST-T-endringer er vanlig.

Lokalisering/anatomi

• Nedrevegg/inferiort: II, aVF og III.
• Fremrevegg/anteriort: V1-V5
• Lateralt: V5-6, aVL og I.
• Bakrevegg/posteriort: gir forandringer som er “omvendt” av fremreveggsinfarkt (resiproke forandringer) særlig i V1-V2: Patologisk høye R (svarende til R-tap ved fremreveggsinfarkt) og ST-depresjon (svarende til ST-elevasjon ved fremreveggsinfarkt).
• Ved ST-forandringer i mange avledninger og ok AT: vurder annen patologi enn infarkt, særlig myo-/perikarditt.

EQS-rutine: elektronisk EKG til STEMI-vakt UUS

Vedvarende brystsmerter ( >20 min) og mistanke om koronarsykdom

• Alle: Veneflon ved albue. To venefloner bør tilstrebes. Ligge på skop, kontinuerlig tilsyn.

• M - Morfin 2,5-10 mg iv. Gjentas inntil smertefri pasient hvis BT er høyt nok, systolisk >100. (Afipran 10 mg iv brukes rutinemessig for å forebygge kvalmereaksjon på morfin).
• O - Oksygen på grime/maske hvis hypoksi (= redusert perifer O2-metning < 90 %). Gis ikke rutinemessig, unngå hyperoksemi.
• N - Nitroglycerin 0,4 mg som munnspray. Kan gjentas hver 15. min etter BT
• A - ASA/acetylsalisylsyre (Dispril, Novid) 300 mg brusetablett po.

• I samråd med kardiolog for pasienter som skal til akutt PCI:
  • Plavix (klopidogrel) 600 mg po (NB: dette er en dyr medisin - takst 10D)
  • OG Heparin 70 IE/kg, 5000 IE iv (2500 IE til kvinner > 70 år), så fremt pasienten ikke er antikoagulert eller har kjent blødningstendens

• Betydelig uro/angst: Vurder Stesolid 5-10 mg iv kan gis dersom pasienten er angstpreget/urolig.
• Hypotensjon: Dersom BT er under 90 mm systolisk og det er tegn til perifer eller sentral sirkulasjonssvikt bør tilstanden behandles:
  • Legg pasienten flatt eller hev føttene
  • Ved fortsatt hypotensjon gis væskeinfusjon 100-200 ml i.v. over 15 minutter etterfulgt av et kontrollert drypp
• Vurder legefølge i ambulansen.
• Nyoppstått angina er per definisjon ustabil og innlegges i medisinsk avdeling.
• Pasienter med kjent angina som har kortvarige anfall (under 15-20 minutter) og effekt av nitroglycerin kan vurderes observert hjemme eller på Obsposten.

• Akutt PCI gjøres på OUS Ullevål. Ved mistanke om STEMI kan EKG sendes som vedlegg i ØH-henvisning til Oslo universitetssykehus HF/Hjertesykdommer, se egen rutine i EQS. Dersom pasienten ikke har 11 siffer kan EKG faxes til hjerteovervåkningen på fax-nummer: 22 11 73 99 (må sjekkes). Skriv eget telefonnummer på EKG, hjertevakten kan da ringe deg direkte.
• Kontakt deretter STEMI-telefonen på 22117500 for å melde pasienten.
• Ambulanse tilkalles deretter på akutt-nummeret for å frakte pas. til OUS som kode 1-tur.

Husk at pasienter med nylig gjennomført PCI har en risiko for aorta-/koronarkardisseksjon og restenosering som følge av dette. Akutt innleggelse ved mistanke om dette.