Feber etter reise fra tropiske områder

Her omtales primært akutt udifferensiert febersykdom, det vil si feber uten klare lokaliserende symptomer eller funn. Utredning og behandling i samråd med infeksjonsmedisiner. Pasienten legges i infeksjonsseksjonen.

Malaria, dengue, enterisk feber og rickettsioser er hyppigste tropemedisinske årsaker til importfeber i Norge.

Anamnese

Grundig anamnese er ofte nøkkelen til riktig diagnose. Tid og sted for reise; geografi og inkubasjonstid kan gi viktige hint. Spør om vaksiner og malariaprofylakse og om eksposisjon for ferskvann, dyr, insekter, bitt, spesielle matprodukter, ubeskyttet sex.

Klinikk

Grundig undersøkelse, legg særlig merke til utslett, eschar, ikterus, glandelsvulst, hepatosplenomegali, bevissthetspåvirkning eller nakkestivhet.

Vurder alvorlighetsgrad. Viktig å oppdage alvorlige sykdommer der tidlig behandling er viktig; særlig malaria, enterisk feber og annen sepsis.

Ved sepsis etter opphold i tropiske land er det økt risiko for multiresistente patogener, særlig ESBL-produserende Gram-negative bakterier, vurder empirisk dekning for dette ved alvorlig klinikk.

Behov for isolasjon ved opphold i helseinstitusjon i utlandet, covid-19, influensa, mistanke om lungetuberkulose eller viral hemoragisk feber (sjeldent) se EK prosedyre for viral hemoragisk feber.

Aktuelle prøver

Malaria antigentest og mikroskopi. Blodkultur. Dengue hurtigtest.

«Mygg-PCR» (dengue, chikungunya og zika) i serum (mikrobiologisk avdeling Haukeland (MIA).

Hb, LPK med diff, TPK, Na, K, kreatinin, bilirubin, ALAT.

Urindyrking. Røntgen thorax.

Annen billeddiagnostikk, spesifikk PCR og serologi etter behov.

Ved alvorlig klinikk med behov for rask diagnostisk avklaring kan infeksjonslege og mikrobiolog kontaktes med tanke på multiplex-PCR for tropisk infeksjon.

Kosmopolitiske infeksjoner

Akutt HIV, covid-19, influensa, legionellose, pneumoni, UVI, sepsis mm.

Malaria: Feber fra tropene er malaria inntil det motsatte er bevist

Se eget kapittel (Malaria).

Enterisk feber (tyfoid- og paratyfoidfeber)

Fekal-oral smitte. Inkubasjonstid 1-4 uker. Utbredt globalt, særlig India og Pakistan. Høy dødelighet (10%) uten behandling. Feber, hodepine, anoreksi, magesmerter, forstoppelse eller diare og påvirket sensorium. Kan ha rose spots og relativ bradykardi. Ofte trombocytopeni og anemi. Komplikasjoner oppstår gjerne i uke 2-3, viktigst GI-blødning eller tarmperforasjon.

Diagnose: Blodkultur. Eventuelt dyrke beinmarg.

Behandling: se Antibiotika i sykehus (enterisk feber), HDIR.

Dengue

Virus overføres av Aedes-mygg. Inkubasjonstid under 14 dager. Hyppigst i Asia og Latin-Amerika. Feber, hodepine, myoartralgier (breakbone fever), utslett. Leukopeni, trombocytopeni. Omkring dag 3-7 kritisk fase med risiko for utvikling av alvorlig dengue som er kjennetegnet av plasmalekkasje, sjokk, blødninger og organsvikt. Advarselstegn som krever innleggelse: Magesmerter/ømhet, vedvarende oppkast, klinisk væskeansamling, slimhinneblødning, hepatomegali, høye transaminaser, stigende Hb, fallende TPK og sløv/urolig pasient.

Diagnose: Hurtigtest og PCR i serum. Serologi IgG/IgM CLIA ved spørsmål om tidligere gjennomgått infeksjon eller avklare sekundærinfeksjon.

Andre arbovirus

Mange virus kan overføres med insekter og flått og gi udifferensiert feber, ofte med utslett og leddsmerter. Kort inkubasjonstid under 2 uker. Vanligvis mindre alvorlig sykdom, men noen kan gi encefalitt eller hemoragisk feber:

• Viktigste encefalitt: japansk encefalitt, vestnil, TBE, sandfluefeber
• Viktigste hemoragisk feber: dengue, gulfeber, Rift Valley, Krim-Kongo

Zikavirus spesielt ved at det kan gi fosterskader ved smitte under graviditet.

Diagnose: PCR og serologi.

Rickettsioser

Bakterier som overføres med lus, lopper, midd eller flått. Inkubasjonstid 1-2 uker. Kan ha generalisert utslett og patognomonisk eschar. Ofte trombocytopeni. R. africae som overføres med flått i Afrika er vanligst og gir mild sykdom. Andre rickettsioser kan gi organsvikt og høy dødelighet.

Diagnose: Serologi (kan ta uker før positiv). Evt. PCR fra eschar.

Behandling: Doksysyklin 100 mg x 2 iv/po, må startes på mistanke. Beta-lactam antibiotika er ikke virksomt.

Q-feber

Rickettsialignende bakterie som smitter via inhalasjon av aerosoler fra dyr, særlig geiter og sauer, samt ved inntak av upasteuriserte meieriprodukter. Forekommer i mange land, men ikke Norge, importerte tilfeller sees særlig fra Kanariøyene. Inkubasjonstid 2-3 uker. Akutt udifferensiert feber, eventuelt med pneumoni og hepatitt. Ofte trombocytopeni. Under 5 % utvikler persisterende/kronisk infeksjon: Endokarditt, spondylodiskitt, vaskulitt, graftinfeksjon, kronisk pneumoni eller kronisk granulomatøs hepatitt. Risiko for abort, prematuritet og kronisk infeksjon hos mor ved smitte under graviditet.

Diagnose: Serologi samt PCR i blod tidlig i sykdomsfasen eller fra vev (MIA). Behandling: Doksysyklin.

Brucellose

Smitte ved inntak av upasteuriserte meieriprodukter eller dyreprodukter samt aerosolsmitte. Fra akutt til kronisk febersykdom. Eventuelt symptomer fra lokalisert infeksjonsfokus; vanligst spondylodiskitt eller artritt.

Diagnose: Dyrkning av blod, beinmarg, aspirat, biopsi (varsle laboratoriet ved mistanke, risiko for smitte og behov for forlenget dyrkning). Serologi.

Behandling: Doxysyklin + gentamicin. Tillegg av rifampicin ved lokalisert sykdom.

Leptospirose

Smitter oftest via kontakt med ferskvann. Inkubasjonstid under 4 uker. Global forekomst. Vanligvis mild akutt udifferensiert febersykdom. Anemi, trombocytopeni og konjunktival suffusjon er vanlig. Meningitt, myokarditt, blødning og abort er mulige komplikasjoner. 5-10% utvikler alvorlig leptospirose (Weill’s sykdom) som kjennetegnes av ikterus, nyresvikt, lungeblødning og ARDS.

Diagnose: PCR i serum første sykdomsuke, deretter i urin eller CSF (MIA). Serologi.

Behandling: Følsom for en rekke antibiotika, inklusive penicillin og doksysyklin.

Amøbe leverabscess

Skyldes protozoen Entamoeba histolytica som smitter fekal-oralt. Primærinfeksjon kan være asymptomatisk eller gi dysenteri (ofte uten feber). Etter uker til måneder kan det utvikles en pseudoabscess i lever som gir feber og smerter i høyre øvre kvadrant. Differensialdiagnose er bakteriell leverabscess.

Diagnose: UL eller CT av lever. Serologi. Eventuelt PCR fra abscess (PCR ofte negativ i feces).

Behandling: Metronidazol. Etterbehandling med paromomycin. Drenasje av pseudoabscess ved behov for diagnostisk avklaring, størrelse over 10 cm, fare for ruptur eller manglende effekt av konservativ behandling.

Melioidose

Smitte ved inhalasjon, peroralt inntak eller inokulasjon av bakterien Burkholderia pseudomallei fra overflatevann og jord. Endemisk i de fleste tropiske land, særlig Sørøst-Asia. Diabetes er viktigste risikofaktor. Gir oftest akutt alvorlig systemisk infeksjon med sepsis, pneumoni og abscessdannelse særlig i milt, lever, prostata eller nyrer. Kan også gi kronisk eller latent infeksjon som kan reaktiveres etter mange år.

Diagnose: Blodkultur. Dyrkning og PCR fra urin og abscessmateriale. Laboratoriet må varsles ved mistanke.

Behandling: Ceftazidim eller meropenem etterfulgt av trimetoprim-sulfametoxazol.

Visceral leishmaniasis

Protozo som smitter med sandfluer. Endemisk i mange tropiske land, importerte tilfeller relativt ofte etter smitte i Sør-Europa (Spania). Kan gi subakutt febersykdom, ofte mer kronisk. Latent infeksjon kan reaktiveres etter flere år, immunsuppresjon viktig risikofaktor. Pancytopeni, hepatosplenomegali, vekttap.

Diagnose: PCR i EDTA-blod. Mikroskopi og PCR av beinmarg-, lever- eller milt aspirat/biopsi.

Behandling: liposomalt amfotericin B.

Afrikansk trypanosomiasis (sovesyke)

Sjelden, men alvorlig parasittsykdom som overføres med tsetse flue i Afrika sør for Sahara. Østafrikansk sovesyke gir akutt malarialignende febersykdom, og etter uker encefalitt. Ofte sjanker. Inkubasjonstid få dager- til få uker. Vestafrikansk sovesyke gir kronisk infeksjon med feber, lymfeknutesvulst og nevrologiske symptomer.

Akutt diagnostikk: giemsafarget tynn- og tykkdråpe og våtpreparat fra blod.

Feber med subakutt til kronisk forløp

Tuberkulose er viktigste differensialdiagnose. Andre differensialdiagnoser er visceral leishmaniasis Q-feber, brucellose, melioidose, systemiske mykoser og vestafrikansk sovesyke. Vurder også ikke-infeksiøse årsaker som cancer og immunologisk sykdom. Aktuell utredning er billeddiagnostikk (CT/UL/MR) og eventuell prøvetaking av infeksjonsfokus, blodkultur med forlenget inkubasjonstid, og serologiske tester f.eks. for Brucella, Coxiella og vestafrikansk sovesyke.