Inhalasjonsskader

Skader oppstått i luftveier og lunger sekundært til inhalasjon av kjemikalier i gass- eller dampform, termal skade, og sot.

• Skadested: vurdering av agens og farenivå, omfang og dekontamineringsbehov.
• Akuttbehandling initieres etter vurdering på skadested/ i transport (oksygen, bronkodilaterende, antidot, ventilasjonsstøtte, dekontaminering).
• Ved mistanke om/bekreftet CBRNE-hendelse følges varslingsrutiner mellom nødetater, CBRNE-senter, lokal organisasjon (sykehus). Mottaksklinikken er hoved koordinator for organisering i akuttmottak ved slik hendelse.
• Søk råd: Giftinformasjonen tlf. 22 59 13 00 (gift –og kjemikalieinfo), evt. Nasjonal CBRNE senter (OUS) tlf. 23 25 61 50 (behandling/håndtering CBRNE-hendelse).
   

   

Skadeomfang/ symptombilde avhenger av gassens kjemiske egenskaper, eksponeringsgrad (gasskonsentrasjon, eksponeringstid), omgivelser (varme, oksygenfattig, lukket rom), og pasientens sårbarhet (lunge-hjertesykdom, gravid, barn). Initial presentasjon kan derfor variere fra ingen eller milde luftveissymptomer, til akutt lungeskade/lungeødem og ARDS-utvikling, evt. bevisstløshet og multiorgansvikt. Til tross for milde initialsymptomer kan forgiftningen likevel få et alvorlig forløp, slik at pasienten må observeres over et visst tidsrom, med repeterte undersøkelser.

• Triagering (livstruende, alvorlig, lettere skader) etter ATLS/ BEST-prinsipp.
• Tenk ABC(DE) uansett genese.
• Forutgående bevissthetstap?

Avklar hvilken type gass det dreier seg om (brannrøyk er kompleks; nøyaktig eksponering vil være vanskelig å fastslå). Konferer Giftinformasjon, se tabell nederst (under Behandling) for oversikt over ulike gasser (ikke uttømmende liste):

• Oksygenfortrengende
• Systemtoksiske (hemmer viktige cellefunksjoner)
• Irriterende (hud- og slimhinneirritasjon)
• Brannrøyk (termal skade, forgiftning med CO/cyanid, sot i luftveiene, irriterende gasser)

Klinisk undersøkelse

• Sot rundt nese/munn? Sot i oppspytt? Brannskade i ansikt/hals/thorax? Svidde øyebryn, øyevipper og skjegg?
• Termal skade i øvre luftveier (hevelse/blemmer/sår i munn og oropharynx)?
• Tegn til ødem i og evt. okklusjon av øvre luftveier?
  • Stridor, aksessorisk respirasjonsmuskulatur, takypne, agitasjon/uro
• Affeksjon av nedre luftveier?
  • Hoste, obstruktive lungefysikalia, lungeødem, takypne, agitasjon/uro
• Lokalirritasjon (øvre luftveier, øyne, hud)?

Supplerende undersøkelser

• Pulsoksymetri
  • OBS! Skiller ikke mellom oksy-Hb og CO-Hb, kan gi falsk normal SpO2 ved CO-forgiftning. Avklares med arteriell blodgass.
• Arteriell blodgass (+ venøs blodgass ved mistanke om cyanidforgiftning)
  • pO2, pCO2, SaO2, CO-Hb, oksygenratio, S/B-status (met acidose?) inkl. laktat + anion gap, glukose.
  • SaO2 på venøs blodgass kan være høy ved cyanidforgiftning (hemmet oksygenopptak perifert vev)
• Rtg thorax
• EKG
• Evt PEF-målinger
• Lab
  • Hematogram, CRP, Na, K, kreatinin, laktat, troponin, CK, levergalle (= prøver mtp endeorganskade), toxscreen, etanol, evt s-cyanid (heparinglass) til Nasjonalt Folkehelseinstitutt.
• Vurder laryngoskopi (ØNH-vakt) eller bronkoskopi (Lungevakt) ved mye sot.

• Ved inhalasjon av brannrøyk og laktat > 10 mmol/L må cyanidforgiftning mistenkes!

Vurder det kliniske bildet

• Ved termal skade eller ødem i øvre luftveier, alvorlig respirasjonssvikt eller ved komatøs pasient, må ØH intubering vurderes. Diskuter med anestesilege!
• Vurder tidlig intubasjon ved alvorlig røykeksponering (risiko for rask utvikling ødem/okklusjon i luftveier) .
• Oksygen skal i praksis gis til alle. Høy flow og FiO2 (100%). Optiflowsystem (HFO) kan vurderes ved uttalt hoste.
• Ved obstruktive sympt gis Ventoline 5 mg + Atrovent 0,5 mg på forstøver hvert 20 min.
• Ved alvorlige irritasjonssymptom, lungeødem, inh av lite vannløselige gasser (klor, nitrøse gasser, fosgen) gis Pulmicort (budesonid) 0,5 – 1 mg på forstøver, deretter x 3 – 4 daglig, evt. Solu-Medrol 20 – 100 mg iv x 3 daglig.
• Ved lungeødem: CPAP 5 – 10 cm H2O, høy FiO2. Intubasjonsberedskap.
• Vurder bronkoskopi med rensing av luftveier ved inhalasjon av mye sot (bedre gassutveksling, forebygge infeksjon, slim og atelaktaser).
• Antibiotika ved mistanke om infeksjon.
• Ved øyeaffeksjon fjernes evt. kontaktlinser, skyll grundig med isotont NaCl eller lunkent vann i 10 – 20 min. Tilsyn av øyelege.
• Tilsyn av hudlege/plastikkirurg ved hudaffeksjon. Brannskade hals/ansikt kan gi obstruksjon av luftveier. Brannskade thorax kan påvirke respirasjonsmønster/dybde.
• Ved CO-forgiftning, se kapittel om CO-forgiftning og hyperbar O2-behandling.

Antidot

• Ved cyanidforgiftning:
  • Cyanokit®: Førstevalg. Voksne: Startdose 5 gr (= 2 hetteglass, hvert glass løses i 200 ml NaCl 0,9 %) gis iv over 15 min. Gjentas ved utilstrekkelig effekt (inf over 15 min - 2 timer). Cyanokit gir rødlig misfarging av kroppsvæsker.
  • Evt Tiosulfat®: Voksne: 80 ml (12 gram natriumtiosulfat) i.v. over 5-10 min. ½ dose kan gjentas etter ½- 1 time ved utilstrekkelig effekt. Begge er tilgjengelig i akuttmottak.
• Ved forgiftning med organofosfater (insekticider/nervegasser):
  • Atropinsulfat: Gis umiddelbart. Voksne 2 mg im eller langsomt iv. Gjenta dose etter 5 min, senere hvert 10-15 min inntil full atropinisering (opphevet bronkialsekresjon).
  • Alternativt atropin/oxim autoinjektor im (inneholder 2 mg Atropin og 220 mg Obidoxim). Tilgjengelig i akuttmottak.
• Ved minste tvil, kontakt Giftinformasjonen, tlf 22 59 13 00.

Observasjonstid

• Ved luftveissymptomer skal pasienten observeres i sykehus minst 24 - 48 timer mtp utvikling av ødem i øvre luftveier eller respirasjonssvikt. Husk spirometri og diffusjonsmåling, blodgass og rtg thorax før utreise, evt. oppfølgning ved Lunge pol.
• Alle pasienter som skrives ut må få beskjed om å ta ny legekontakt ved feber, økt dyspne, hoste eller tetthet i brystet den første uken etter utreise.

* = ved luftveissymptomer

ØLV = øvre luftveier

NLV = nedre luftveier

Risiko for kroniske lungeforandringer og lungefunksjonsnedsettelse ved alvorlig inhalasjonsskade. CO forgiftning kan gi nevrologiske senskader.