Generelt

Kronisk nyresykdom oppfattes som et folkehelseproblem. Forventet økning pga. hypertensjon, aterosklerose, fedme og diabetes samt eldre befolkning. Hver 3. pasient >70 år har tegn/funn på kronisk nyresykdom. Kronisk nyresykdom forekommer hos 10-13 % av befolkningen over 20 år. Moderat nedsatt nyrefunksjon (stadium 3) er påvist hos 3-4 %.

Kronisk nyresykdom innebærer gradvis, irreversibelt tap av filtrasjon og/eller tubulær funksjon.

Langtkommen nyresykdom gir ofte et ensartet sykdomsbilde uavhengig av grunnsykdom og kan ende opp med behov for dialyse og/eller nyretransplantasjon (< 1 %).

Hypertensjon, diabetes mellitus, kronisk glomerulonefritt, kronisk tubulointerstitiell nefritt, cystenyresykdom, autoimmune sykdommer, systemsykdommer, amyloidose, hyperkalsemi, nefrokalsinose, paramaligne tilstander, myelomatose, Alports sykdom, hydronefrose og medfødte anomalier.

Hypertensiv nefrosklerose: Hyppigste årsak til nedsatt nyrefunksjon. Skyldes høyt blodtrykk/aterosklerose. Langsom utvikling. Sparsomt urinfunn, oftest lavgradig proteinuri.

Gradering av kronisk nyresykdom baserer seg på estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR). MDRD-formelen for eGFR baserer seg kun på kjønn, alder og kreatinin, og den er velegnet ved kronisk nedsatt nyrefunksjon. MDRD-formelen gir kun nøyaktige mål ved eGFR < 60 ml/min. CKD-EPI-formelen kan brukes for estimere GFR mer nøyaktig ved eGFR >60 ml/min og ble innført på OUS i 2015. Kreatininbasert beregning av eGFR har enkelte svakheter, og ved behov for å verifisere grad av kronisk nyresykdom (f.eks. lav/høy kroppsvekt, eGFR 90-45 uten andre markører for kronisk nyresykdom) kan cystatinbasert eGFR være nyttig. Absolutt GFR (ioheksol GFR) gjøres kun når presis GFR-bestemmelse har betydning for behandling (dosering av cytostatika). Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier utfra GFR, og i tre ulike grader av albuminuri forutsatt varighet >3 md. Risiko for progresjon av nyresykdom vurderes utfra stadium av nyresykdom (eGFR), grad av albuminuri, og årsak til nyresykdom og risiko knyttet til annen komorbiditet.

Markører for kronisk nyresykdom (forutsatt varighet >3 md.): Albuminuri >3 mg/mmol, patologisk urinsediment, elektrolyttforstyrrelse på grunn av tubulær dysfunksjon, histologisk abnormalitet, strukturell nyreskade påvist ved bildediagnostikk, nyre-tx.

Symptomer

Uremiske symptomer oppstår vanligvis først ved alvorlig redusert nyrefunksjon (karbamid (urinstoff) >25-30 mmol/l/eGFR < 15 ml/min). Uremiske symptomer er uspesifikke; trøtthet, fatigue, redusert appetitt, vekttap, søvnproblemer, kvalme, hudkløe, leggkramper, muskelsmerter, ødemtendens.

Anamnese

Bildediagnostikk med ultralyd nyre og urinveier (nyrestørrelse, barkbredde, avløpshinder), ev. CT (sten).

Ved nedsatt nyrefunksjon med GFR < 30 ml/min bør både CT- og MR-undersøkelse med i.v. kontrast vurderes nøye før det rekvireres.

Måling av residualurin (scanning ev. ultralyd).

Urin-protein, albumin og kreatinin fra spoturin for estimering av urin-albumin/kreatinin-ratio (AKR) protein/kreatinin-ratio (PKR) og derved døgnutskillelse av albumin og protein.

Urinmikroskopi

Blodprøver: Hb, jernstatus, urinsyre, karbamid (urinstoff), kreatinin, Na, K, Ca, P, albumin, venøs syre/base-status, PTH/fritt kalsium, SR, lipider, 25-OH-vit. D, S-elektroforese, frie lette kjeder, TSH.

Immunologiske prøver: ANA, ANCA, anti-GBM, anti C1q, komplement (C3, C4), kryoglobuliner. Serologi: HIV og hepatitt, ev. Quantiferon.

CT angiografi for vurdering av nyrearteriestenose og binyreadenom vurderes ved alvorlig hypertensjon. Viktig at pasienten er godt hydrert ved kontrastbelastning, og at nefrotoksiske medikament er pausert i forkant.

Nyrebiopsi vurderes. Indikasjon for nyrebiopsi skal alltid diskuteres med nyrelege. Nyrebiopsi ikke aktuelt på små nyrer eller ved singel nyre.

Mål: Forsinke progresjon, behandle komplikasjoner, redusere kardivaskulær risiko, ivareta livskvalitet, samt forberede til nyreerstattende behandling i god tid.

Livsstil: Oppfordre til økt fysisk aktivitet, vektreduksjon hvis fedme, oppmuntre til røykeslutt.

Kostråd

Saltinntak bør reduseres (maks. 5 g salt/døgn, dvs. ca. 100 mmol Na⁺/døgn).

Proteinredusert kost ved høyt urinstoff kan muligens bremse progresjonen ved alvorlig nyresykdom (stadium 4-5) og utsette dialysestart, men nytte må vurderes opp mot risiko for feilernæring.

Fosfatredusert kost (melk og melkeprodukter) ved hyperfosfatemi.

Kaliumredusert kost (frukt, bær, grønnsaker, fruktbasert drikke, kaffe, sjokolade) vurderes i stadium 4-5, og alltid hos hemodialysepasienter. Ved oligo-/anuri alltid kaliumredusert kost.

Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog.

Væskerestriksjon vurderes ved oligo-/anuri.

Medikamentell behandling

Hypertensjon (viktig å behandle - hindre progresjon) BT-mål < 130-139/80 mmHg dersom det tåles, OBS alder, ortostatisk hypotensjon eller symptomer/tegn til hypoperfusjon.

Diuretika sentralt pga. større relativt bidrag av volumavhengig hypertensjon. Tiazider alene er ikke diuretisk virksomme ved eGFR < 35 ml/min, kun i høy dose når kombinert med slyngediuretika – gir forsterket effekt, særlig ved resistente ødemer, må da monitoreres nøye pga. fare for alvorlig dehydrering.

ACE-hemmer og AII-blokkere (RAAS-blokade) er renoprotektive og brukes ved hypertensjon og/eller albuminuri. RAAS-blokade anbefales ved kronisk nyresykdom og AKR >30. Ved diabetes og kronisk nyresykdom anbefales RAAS-blokade ved urin-AKR >3.

Statiner gis på indikasjon økt kardiovaskulær risiko, behandlingsmål utfra risiko.

Diabetisk nyresykdom: God glykemisk kontroll er viktig for å bremse progresjon av kronisk nyresykdom. Behandling med ACE-hemmer eller AII-blokker (ikke kombinasjon) grunnleggende for blodtrykkskontroll og å redusere proteinuri og derved forebygge progredierende fall i GFR. SGLT2-hemmere er nyrebeskyttende, kan brukes ved GFR >30 ml/min.

Væskeretensjon

Begrense væskeinntak mest mulig (700-800 ml/døgn) ved anuri. Må alltid følges av saltrestriksjon. Saltrestriksjon er viktig også ved medikamentell behandling av blodtrykk. Slyngediuretika er symptomatisk behandling ved væskeretensjon, utskilles aktivt i tubuli og må doseres høyere ved lav GFR (maks. dose furosemid 1000 mg/døgn, bumetanid 10 mg/døgn).

Metabolsk acidose

Natron 0,5-1 g (6-12 mmol) x 2-4 (mål: venøs HCO₃ 22-24)). Husk at (rask) korrigering av acidose forverrer ev. hypokalsemi.

Sekundær hyperparatyroidisme, hyperfosfatemi, hypokalsemi

Substitusjon med vitamin D jf. generell befolkning (mål 25-OH-vit. D 50-75).

Hypokalsemi opptrer sjelden og som regel svært sent i forløpet. Aktivt vitamin D ved persisterende hypokalsemi (alfakalsidiol eller kalsitriol), startdose 0,25 µg/d.

Aktiv vitamin D-behandling bør også styres etter PTH-konsentrasjonen og fosfat. Mål PTH tidlig, start med fosfatredusert kost i stadium 3-4, vurder aktiv vitamin D-tilførsel ved økning av PTH >20 dersom det ikke foreligger hyperfosfatemi/hyperkalsemi. PTH-mål rundt 30 pmol/l hos dialysepasienter.

Fosfatbindere: Renvela eller fosrenol (ikke-kalsiumholdige fosfatbindere) er førstevalg. Tas til måltider. Hvis samtidig vedvarende hypokalsemi, kan kalsiumholdige fosfatbindere benyttes (Titralac).
Mål er fosfat i nær-normalt område.

Parikalsitol og cinacalcet er medikamenter som kan benyttes ved sekundær hyperparatyroidisme når målet ikke nås med annen behandling.

Hyperkalemi

Medikamentgjennomgang.

Dosereduksjon/seponering av ACE-hemmer/AII-blokker.

Vurdere oppstart av diuretika.

Korreksjon av metabolsk acidose (mål: HCO₃ 22-24), Natron 0,5 – 1 g x 2-4 daglig.

Legge til peroral kaliumbinder (GI-kationebytter), Lokelma 5 g x 1 (vedlikeholdsdose).

Ved kritiske verdier av K: Se Indikasjon for dialyse

Renal anemi

Vurdere oppstart av behandling for anemi ved kronisk nyresykdom med GFR < 30 ml/min når Hb er < 10 g/dl, behandlingsmål rundt 11 g/dl.

Vurder jernstatus: Adekvat s-ferritin >200 mg/l. S-Fe/TIBC >30 % retikulocytt-Hb >30. Utelukk andre årsaker til anemi: GI-blødning, B-12/folsyremangel, og ta hensyn til ev. komorbiditet som for eksempel angina, diabetes. Peroralt jern (predialytisk, PD) eller intravenøs jernsubstitusjon (Monofer/Ferinject) bør startes før EPO-behandling dersom tegn til jernmangel (ikke ved ferritin >500 mg/l).

EPO-behandling (Aranesp): Start med lave doser. Sjeldne bivirkninger er hypertensjon, trombosering av AV-fistel eller kramper (3 %).

Blodtransfusjon gis kun ved akutt behov for høyere Hb (koronarsykdom eller større blødninger).

Andre uremiske symptomer

Kløe: Kan skyldes sekundær hyperparatyroidisme (og andre uremiske toksiner), kan forsøksvis behandles med antihistaminer. Bedres ev. ved korreksjon av hyperparatyroidisme. Alltid fuktighetskrem. UV-lysbehandling (Hudpolikl.). Kløe kan være behandlingsresistent og påvirker livskvaliteten.

Kvalme: Symptomatisk behandling med metoklopramid (maks. 30 mg/d).

Uttalte uremiske symptomer, inkludert GI-plager, mangelfullt næringsinntak og vekttap, tilsier vurdering av oppstart dialyse.