Toksoplasmose

Toksoplasmose forårsakes av parasitten Toxoplasma gondii, som finnes i hele verden. Det er flere genotyper, og noen (spesielt i Sør-Amerika) er mer virulente enn andre. Katter er hovedvert, og parasitten formerer seg via parasittegg som skilles ut i avføringen og kan smitte mennesker og andre dyr. Parasittegg invaderer tarmepitel og sprer seg i kroppen i form av intracellulære cyster før den går inn i en latent fase. Risiko for smitte er høyere i Sør-Europa sammenlignet med i Norge, hvor seroprevalensen blant gravide er omtrent 9 %.

Risikofaktorer

Smitte forekommer via miljøet (jord, ferskvann, uvaskede grønnsaker), via rått eller ufullstendig varmebehandlet kjøtt og upasteurisert ikke-bovin melk, fra mor til foster, samt gjennom blodoverføring eller organtransplantasjon. Maternell primærinfeksjon forekommer hos 1-2:1000. Smitterisikoen er størst sent i svangerskapet, men fører da sjeldnere til alvorlig sykdom. Reaktivering ses oftest hos immunsvekkede individer.

Inkubasjonstid 5-21 dager. Hos immunfriske pasienter er primærinfeksjonen oftest asymptomatisk med eller uten lymfadenopati. Noen kan oppleve milde og selvbegrensende symptomer som feber, frysninger, myalgi, hodepine, ikke-kløende makulopapulært utslett og lymfadenopati med funn av hepatosplenomegali. Sjeldnere ses pneumonitt, akutt lungesviktsyndrom (ARDS), myo-/perikarditt, hepatitt, bakre uveitt eller encefalitt.

Hos gravide kan primær toxoplasmainfeksjon spesielt tidlig i svangerskapet føre til sykdom eller død hos fosteret eller den nyfødte: abort, dødfødsel, kongenital toxoplasmainfeksjon som kan gi hydrocefalus, kognitiv svikt, cerebral parese, epilepsi, syns- eller hørselstap.

Immunsvekkede pasienter kan få en mer alvorlig primærinfeksjon eller en symptomatisk reaktivering. Ved HIV er toxoplasmose en AIDS-definerende diagnose, ofte med et subakutt forløp med encefalitt og retinochoroiditt (lenke til HIV kapitelet). Hos immunsvekkede for øvrig ses oftest encefalitt eller hjerneabscesser hvor hodepine, forvirring og feber dominerer. Disseminert sykdom forekommer.

Aktuelle prøvematerialer og anbefalte tester

Antistoffpåvisning i serum: IgG og IgM, og ev. aviditetsbestemmelse dersom både IgG og IgM er positiv – brukes for å avklare sannsynlig smittetidspunkt hos gravide. IgM blir positiv etter få dager, IgG etter 2-3 uker (Nasjonal metodebok mikrobiologi).

Agenspåvisning ved PCR: Aktuelle prøvematerialer er: EDTA-fullblod, navlestrengsblod, fostervann, spinalvæske, biopsi/autopsi/vev, sterile væsker (inkludert øyekammervæske), nedre luftveisprøver (BAL).

Hos immunsupprimerte anbefales EDTA-fullblod (rør uten gel) til Toxoplasma PCR ved mistanke om infeksjon. Screening av gravide anbefales ikke. Serologi tas hos gravide med kliniske symptomer forenlig med toksoplasmose, eller etter en klar eksponering, tidligst 2-3 uker etter mulig eksponering. Nasjonalt referanselaboratorium for toksoplasmose ved OUS kan være behjelpelig med tolkning og utvidet testing. Telefonnummer til lege (dagtid): 90628040

Histologi

Immunhistokjemisk undersøkelse i biopsimateriale f. eks. lymfeknute eller hjernebiopsi. Man kan også utføre PCR på ekstrahert DNA fra biopsi.

Radiologi

MR er mer sensitiv enn CT. Oftest ses flere ringformede eller kontrastladende lesjoner med perifokalt ødem (target lesions) som gir mistanke om toksoplasmose.

Behandling er rettet mot rasktvoksende parasitter (tachyzoitter), ikke eradikering av parasitter som allerede er omsluttet av cyster i vevet. Immunfriske og ikke-gravide skal vanligvis ikke behandles. Ved alvorlig sykdom skal pasienten behandles i minimum 6 uker med etterfølgende sekundærprofylakse. Ved HIV gis primærprofylakse ved CD4+ T-celleantall < 100/µl. Hos andre på immundempende behandling bør denne om mulig reduseres, men i samråd med lege som står for denne behandlingen. Ved sikker maternell primær infeksjon etter uke 15 men før uke 28 er behandling av mor en spesialistoppgave, se lenke. Pyrimetamin og Sulfadiazine fås kun på registreringsfritak og folsyre gis for å redusere myelotoksisitet ved pyrimetamin.              

Førstevalg

Pyrimetamin po 200 mg x 1 første døgn, deretter 75 mg x 1 + Sulfadiazine po (1,5 g x 4 ved vekt > 60 kg, 1 g x 4 ved vekt < 60 kg) + Folsyre 10-25 mg x1

Alternativer

• Trimetoprim Sulfa 5 mg/25 mg/kg x 2 kan benyttes om pyrimetamin ikke er tilgjengelig
• Pyrimetamine 200 mg x 1 første dag, deretter 75 mg x 1+ Folsyre 10-25 mg x 1 + en av følgende:
  • Clindamycin 600 mg x 4
  • Atovaquon 750 mg x 2
  • Azitromycin 900-1200 mg x 1 

Primær og sekundærprofylakse

1. Trimetoprim Sulfa 80 mg/400 mg x 1 eller 160 mg/800 mg x 3/uke
2. Dapson 50 mg x 1 + Pyrimetamin 50 mg x 1/uke + Folsyre 10-25 mg x 1/uke
3. En gang ukentlig: Dapson 200 mg + Pyrimetamin 75 mg + Folsyre 10-25 mg
4. Atovaquone 1500 mg x 1

Behandling av gravide

Se Metodebok Veileder i fødselshjelp

Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker.

Toxoplasmose er ikke meldepliktig til MSIS. Varsling til kommuneoverlege, FHI og andre instanser ved mistanke om utbrudd.