Cøliaki og dermatitis herpetiformis er to kliniske former av glutenintoleranse. Man vet ikke med sikkerhet hvor hyppig sykdommen er i Norge, men det er grunn til å anta at kanskje så mange som 1-2 av 100 har cøliaki basert på serologisk screening og tynntarmbiopsi. Symptomgivende cøliaki er noe sjeldnere.

Cøliaki er en immunmediert sykdom som karakteriseres av en uhensiktsmessig og vevsødeleggende immunrespons i tynntarmens slimhinne. Symptomer fra tarm er i form av malabsorpsjon eller uspesifikke gastrointestinale plager. Mange kan være helt symptomfrie.

Sykdommen kan utløses hos genetisk disponerte individer ved inntak av hvetegluten og liknende (lagrings)proteiner fra rug og bygg. Den genetiske disposisjon er ikke endelig kartlagt, men det er vist at cøliaki er meget sterkt assosiert til visse vevstyper. I Norge er de aller fleste cøliakipasienter HLA-DQ2 positive og noen er HLA-DQ8 positive. Disse HLA-typer finnes imidlertid også hos en stor andel av den friske befolkning og kan ikke forklare mer enn en del av den genetiske disposisjon. Hvis pasienten verken er HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 positiv, kan imidlertid cøliaki utelukkes.

Det sees økt hyppighet av cøliaki hos pasienter med andre autoimmune sykdommer. Pasienter med ubehandlet cøliaki har økt hyppighet av lymfom.

Histologisk karakteriseres cøliaki ved svinn av tarmtotter, hyperplasi av krypter og lymfoid infiltrasjon i tynntarmsmucosa. Sykdommen er hovedsaklig T-celle mediert, men antistoffproduksjon er også viktig i patogenesen. Det har lenge vært kjent at de fleste pasienter med cøliaki har antistoffer i serum mot en bindevevsbestanddel i glatt muskulatur kalt endomysium, men det har vært ukjent hva som var grunnen til at disse pasienter har slike antistoffer. Det er påvist at disse antistoffene gjenkjenner enzymet vevstransglutaminase (tissue transglutaminase, tTG) som finnes i tynntarmslimhinnen og som påvirker peptider fra gluten når de passerer slimhinnen. 

Innen cøliakidiagnostikk er det mest aktuelt å analysere på antistoffer av type IgA, tarmens eget immunglobulin. Prinsipielt sett deles testene i to grupper: antistoffer mot hvetegluten eller gliadin og antistoffer mot endomysium eller vevstransglutaminase. 

Det er utviklet automatiserte tester til måling av antistoffer i serum av type IgA mot vevstransglutaminase. Resultater oppnådd med denne vevstransglutaminasetest, Anti-tTG har vært tilnærmet sammenfallende med resultater oppnådd med endomysiumtest, som er en mye mer arbeidskrevende og personavhengig undersøkelse, og dessuten krever snitt fra apeøsofagus som substrat. Mange laboratorier har derfor gått over til å analysere antistoff mot vevstransglutaminase. Denne testen har også åpnet for en videre forståelse av selve sykdomsprosessen, siden anti-tTG er direkte involvert i den skadelige immunresponsen mot gluten. Transglutaminasetesten har en høy sensitivitet og spesifisitet for diagnostisering av cøliaki, av reagensleverandøren oppgitt til henholdsvis 96 og 99%.

Det dannes også IgG antistoffer mot deamiderte gliadinpeptider fra gluten. Cøliaki har en viss overhyppighet hos pasienter med genetisk IgA-mangel. Disse får negativ IgA anti-tTG-test, men vil vanligvis få utslag i IgG anti-deamidert gliadinpeptid.

Antistoff av type IgA mot gluten/gliadin er ofte forhøyet hos personer med cøliaki. Imidlertid har testen lavere spesifisitet for diagnosen cøliaki enn endomysiumtest og transglutaminasetest, og den synes ikke å gi noen informasjon av betydning utover det som antistoff av typen IgA mot vevstransglutaminase gir. Fra mai 2006 utføres derfor ikke lenger gliadinantistoff ved vårt laboratorium.

NB! Det er meget viktig at pasienten ikke blir satt på glutenfri kost før man har en sikker diagnose. Dersom pasienten har negative cøliakiprøver og allerede har startet med glutenfri kost, bør glutenholdig kost gjeninnsettes i minst fire uker før man tar kontrollprøver.

Det er en egen analysepakke for cøliakidiagnostikk. 

Total-IgA måles ved første undersøkelse, fordi medfødt IgA-mangel forekommer relativt hyppig hos cøliaki-pasienter, og hos disse er diagnostikk basert på måling av antistoffer av type IgA uten mening. Prøven videresendes da til OUS for måling av IgG-antistoff mot proteinet deamidert gliadin, anti-deamidert gliadin IgG. Hos barn under 2 år med negative anti-tTG-verdier, videresender vi også prøven til Ullevål for analyse av anti-deamidert gliadin IgG. Hos pasienter med høy klinisk mistanke om cøliaki, men med negative verdier for anti-tTG, kan det også være aktuelt å tilleggsbestille analyse av anti-deamidert gliadin IgG.

For oppfølging/ terapikontroll av kjent cøliaki med forhøyet anti-tTG ved diagnosetidspunkt bør det være tilstrekkelig å måle bare anti-tTG.

Referanseområde for anti-tTG 

< 7,0 kU/L

7,0 - 10,0 kU/L: Usikker positiv test

> 10,0 kU/L: Sikker positiv test

Forhøyet konsentrasjon av anti-tTG kan påvises hos >98% av pasienter med ubehandlet cøliaki. Normal verdi for anti-tTG utelukker ikke diagnosen cøliaki. Hos små barn under to år er undersøkelsen upålitelig med mange falske negative prøvesvar. Ved negativt prøvesvar hos barn under to år, vil vi videresende prøven til Oslo Universitetssykehus, seksjon for medisinsk immunologi, som utfører IgG-antistoff mot proteinet gliadin, anti-deamidert gliadin IgG. Sistnevnte undersøkelse er vist å ha høy sensitivitet og spesifisitet for cøliaki, og høyere sensitivitet enn IgA anti-tTG hos små barn.

Diagnosen cøliaki skal alltid verifiseres med tynntarmbiopsi før oppstart av diettbehandling.

Unntak hos barn: Dersom anti-tTG > 10 x øvre normalgrense: Konfirmerende test med endomysiumantistoff samt HLA-typing. Dersom typiske symptomer og blodprøver som angitt, kan tynntarmsbiopsi utelates etter nye diagnosekriterier fra 2012.

Konsentrasjonen av anti-tTG synker under adekvat diettbehandling. Undersøkelsen kan derfor brukes som indikator på effekt av behandlingen, evt. diettslurv.

NCGS beskriver et syndrom med selvrapportert glutenintoleranse som ikke skyldes cøliaki eller hveteallergi. Typiske symptomer er magesmerter, oppblåsthet, forstoppelse, diaré, tretthet og kvalme/oppkast etter inntak av glutenholdig mat. Diagnose stilles ved hjelp av eliminasjon og kostprovokasjon hos klinisk ernæringsfysiolog. Det er mulig det ikke er gluten, men såkalt FODMAP (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols) disse pasientene reagerer på. Kilder til FODMAP er i tillegg til hvete blant annet belgfrukter, løk, hvitløk, steinfrukter, kål, sopp og honning.