Protein S

Protein S er en vitamin K-avhengig hjelpefaktor (kofaktor) for koagulasjonshemmeren protein C som produseres i lever. Mangel/dysfunksjon på protein S fører til økt risiko for venøse tromboser. Halveringstiden til protein S i plasma er om lag 60 timer. Opptil 70 % av protein S i plasma er bundet til C4b-bindende protein og er inaktivt. I forbindelse med inflammasjoner kan konsentrasjonen av C4b-bindende protein øke og den frie konsentrasjonen av protein S kan bli redusert. Dette kan være medvirkende til den økte trombosetendensen som sees ved tilstander med inflammasjon som f.eks. infeksjoner, traume, kirurgiske inngrep og kreftsykdom. Andre ervervede årsaker til redusert fritt protein S er nedsatt leverfunksjon med syntesesvikt, warfarinbehandling, vitamin K-mangel, graviditet, p-piller eller østrogensubstitusjon, eventuelt økt forbruk (DIC) eller økt utskillelse (nefrotisk syndrom). Årsak til medfødt protein S-mangel/dysfunksjon er nesten alltid heterozygot mutasjon. Slike pasienter har økt risiko for venøse tromboser, men muligens også økt risiko for cerebrale arterietromboser. Om lag halvparten av pasientene med arvelig protein S mangel/dysfunksjon har fått sin første trombose før de fyller 50 år. I pasientpopulasjoner med venøs trombose har 2–5 % en heterozygot mutasjon som gir mangel/dysfunksjon på protein S. Homozygote mutasjoner som gir mangel/dysfunksjon på protein S er svært sjelden.

Arvelig mangel/dysfunksjon på protein S

Indikasjoner for laboratorieutredning med tanke på arvelig økt risiko for trombose (trombofili) er omdiskutert, og indikasjonene under er forenklet og basert på forslag fra ulike anbefalinger. Som hovedregel gjelder at testing kun er indisert dersom resultatet vil kunne påvirke behandlingsvalget.

De vanligste indikasjoner er

Diagnostisk testing

Venøs tromboembolisme før 40 års alder, residiverende venøs tromboembolisme eller venøs tromboembolisme med uvanlig lokalisasjon. I mange tilfeller vil det være hensiktsmessig å analysere både protein S og de andre arvelige defektene (antitrombin, protein C, aktivert protein C-resistens (eller faktor V Leiden-mutasjon) og protrombinmutasjonen), og i tillegg ervervede defekter (lupus-antikoagulant, antistoff mot kardiolipin og beta2 glykoprotein I). Ved påvisning av flere defekter samtidig vil risiko for venøs tromboembolisme øke betraktelig. Protein S bør analyseres ved hudnekrose under warfarinbehandling.

Prediktiv testing

Kontroversielt, men det kan være aktuelt å teste asymptomatiske personer (personer som ikke har hatt venøs tromboembolisme) dersom det er økt hyppighet av venøs tromboembolisme hos unge (< 40 år) i slekten. Dette er mest aktuelt dersom det kan settes i verk tiltak (f.eks. profylakse i risikosituasjoner) for å hindre venøs tromboembolisme hos den asymptomatiske personen. Prediktiv testing er mest aktuelt ved forekomst av alvorlige arvelige trombofilitilstander (mangel/dysfunksjon på antitrombin, protein C eller protein S) i familien, eller ved homozygoti for faktor V Leiden eller protrombinmutasjonen hos søsken. Ved prediktiv testing skal genetisk veiledning gis (se Bioteknologiloven).

Prediktiv testing av barn

Skal som hovedregel ikke utføres hos asymptomatiske (se Bioteknologiloven).

Feilbruk

Uselektert screening av asymptomatiske (personer som ikke har hatt en tromboembolisk hendelse) f.eks. før oppstart av p-piller eller i risikosituasjoner (f.eks. i forbindelse med kirurgi) er ikke indisert. Det er ikke evidens for at utredning av mangel/dysfunksjon på protein S eller andre arvelige trombofilitester skal utføres etter arterielle hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag), selv om det er studier som har funnet en assosiasjon mellom arterielle hendelser og arvelig trombofili. Unntak kan være hos unge pasienter og ved sannsynlig venøst utgangspunkt (f.eks. åpenstående foramen ovale). Det er heller ikke evidens for familieutredning med hensyn på arvelig trombofili dersom det er opphopning av arteriell tromboembolisk sykdom i slekten.

Pasientforberedelser

Lav verdi kan skyldes arvelig mangel eller ervervede tilstander som redusert leverfunksjon, vitamin K-mangel, Warfarin-behandling, akuttfase, svangerskap, p-piller eller andre østrogenpreparater (,DIC og polyklonal gammaglobulinøkning).

Prøve bør tas under forhold hvor ervervede faktorer er utelukket ( > 4 uker etter seponering av warfarin eller p-piller , og > 12 uker etter fødsel).

Protein S aktivitet når voksent nivå ved 6 måneders alder.

Prøvemateriale

Citrat-plasma

Prøvetaking

• Protein S bestilt som enkeltanalyse: 1 rør citrat-blod.
• Bestilt som del av tromboseutredning, se Trobofili 1 (5 rør citrat-blod) og Trombofili 2 (4 rør citrat-blod).
• Røret fylles helt til angitt volum.
• Unngå langvarig stase

Prøvebehandling

• Blodet blandes ved å vende røret minimum 4 ganger straks etter prøvetaking.
• Rørene sentrifugeres så raskt som mulig og innen 1 time etter prøvetaking.
• Prøvene dobbeltsentrifugeres for å få plasma fritt for trombocytter.
• Utførelse av dobbeltsentrifugering:
  • Citratrøret sentrifugeres ved 2000-2500 g i 15 minutter. Plasma avpipetteres til et plastrør (unntatt siste 0,5 mL plasma som ligger like over blodlegemene).
  • Avpipetteringsrøret sentrifugeres ved 2000-2500 g i 15 nye minutter.
  • Plasmaet pipetteres deretter til nytt plastrør som merkes med citrat-plasma (kast siste 0,5 mL plasma i bunnen av røret som har vært sentrifugert).
• Hemolyserte prøver kan ikke analyseres, prøven må tas på nytt.
• Husk å merke røret med prøvemateriale: citrat-plasma.
• Fryses og sendes frosset hvis ikke prøve ankommer laboratoriet innen 36 timer.

Prøvevolum

Citratrøret må være helt fylt

Minimumsvolum: 1,0 mL avpip. plasma (pr. plastrør hvis Trombofili-utredning)

Holdbarhet og oppbevaring

• Romtemperatur: 36 timer
• Holdbar 1 mnd ved -20°C

Analysen utføres ved

Medisinsk biokjemi, SI, Gjøvik

Analysekode

PROS

Utføres

ca 1 gang i uka

Kvinner og menn

> 65 %

Referanseområde er basert på metode.

Kommentarer til referanseområdene
Ved fødselen er konsentrasjonen av protein S i plasma om lag 40 % av nivået hos voksne, den når voksent nivå etter cirka 6 måneders alder. Hos gravide synker konsentrasjonen gradvis utover i svangerskapet.

Kun lave verdier har kjent klinisk betydning og kan sees ved arvelig eller ervervet mangel/dysfunksjon på protein S.

Homozygot mutasjon som gir mangel på protein S er en svært alvorlig tilstand som ikke er forenlig med liv dersom ubehandlet. Heterozygot mutasjon som gir lav aktivitet/funksjon av protein S kan være av to typer. Ved type I-defekt er både funksjon og konsentrasjon av protein S redusert. Ved type II-defekt er funksjonen nedsatt, mens konsentrasjonen av protein S er normal. Det har således stor betydning å kjenne til hvilken analysemetode som brukes. De fleste laboratorier bruker i Norge bruker en metode som måler mengde fritt protein S (immunologisk analyse). Måling av fritt protein S kan ikke fange opp enkelte sjeldne type II-defekter, men flere laboratorier benytter likevel en immunologisk analyse, fordi den klottbaserte funksjonelle metoden som også fanger type II-defekter, har en betydelig interferensproblematikk som gir økt andel falske positive.

Ervervet mangel på protein S sees ved redusert leverfunksjon med syntesesvikt, mangel på vitamin K, warfarinbehandling, akuttfase, graviditet, p-piller eller annen østrogensubstitusjon. Lav protein S kan også i noen tilfeller sees ved polyklonal gammaglobulinøkning (f.eks. etter infeksjoner) og ved forbrukskoagulopati (DIC).

Ved mistanke om arvelig mangel/dysfunksjon på protein S skal lave protein S verdier alltid kontrolleres i minst 2 prøver (uten ervervede faktorer tilstede!) før arvelig mangel/dysfunksjon på protein S kan diagnostiseres.

se tabell Analytisk og biologisk variasjon