Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor

• Det anbefales intermitterende auskultasjon for lavrisiko graviditeter og fødsler. (Ia)
• Det anbefales modifisert FIGO 1987 CTG klassifikasjon. (III)
• Det anbefales kontinuerlig CTG med STAN (Ia) eller foster skalpblodprøve for risikograviditeter og fødsler.
• Det anbefales sen avnavling etter fødsel av både premature og terminfødte barn. (Ia)
• Det anbefales ikke melking av navlesnoren hos premature barn under uke 28 som en erstatning for sen avnavling. (Ib)
• Det foreslås å ta syre-base fra navlesnor fra hele fødepopulasjonen. (III)
• Det anbefales opplæring med sertifisering, kontinuerlig oppfølging og undervisning i fødselsovervåkning. (IV)

Målsettingen med overvåkning av fosteret under fødselen (intrapartum), er å oppdage de fostre som kan få alvorlige skader eller dø på grunn av oksygenmangel og gjøre tiltak for å unngå dette.

Som en videre konsekvens vil den nevrologiske langtidsmorbiditeten og den perinatale mortaliteten relatert til intrapartal fosterasfyksi reduseres.

Internasjonal konsensus definerer en hypoksisk hendelse under fødsel som årsak til cerebral parese (CP) med følgende kriterier12:

Hovedkriterier

1. Metabolsk acidose i navlearterie eller tidlig neonatal prøve som viser: pH< 7,00 og BD≥12 mmol/L.
2. Tidlige tegn på alvorlig eller moderat neonatal encefalopati hos barn >34 uker.
3. CP av typen spastisk kvadriplegi eller av dyskinetisk type.
4. Eksklusjon av andre identifiserbare årsaker til CP, f.eks. Koagulasjon eller genetiske forstyrrelser, infeksjon, feber under fødsel, antepartum blødning, prematuritet, intrauterin vekstrestriksjon, stram navlesnor rundt halsen, komplikasjoner fra flerling svangerskap.
   
   

Tilleggskriterier som indikerer en intrapartum hendelse som årsak, men som i seg selv er uspesifikke

1. En hendelse, tilstrekkelig til å forårsake plutselig alvorlig hypoksi hos friskt foster, f.eks. navlesnorprolaps, blødning i svangerskapet, uterusruptur.
2. Plutselig vedvarende bradykardi fra den hendelsen.
3. Apgar skår < 4 mer enn 5 minutt.
4. Tegn til påvirkning av flere organer i neonatalperioden.
5. Tidlig avvik ved neuro-radiologisk undersøkelse av hjernen (innen 5 dager) med ødema og intrakraniell blødning.

Hovedkriterier 1-3 skal være til stede for at en intrapartum hendelse er årsak til CP. Om det ikke finnes blodgassdata som viser metabolsk acidose, kan en ikke slå fast at intrapartum asfyksi er årsak til CP.

Det er flere studier som viser at lav pH eller metabolsk acidose i navlesnor øker risiko for langtids morbiditet. En populasjonsstudie fra Finland, med over 1 million barn til termin, viste at alvorlig acidemi med navlesnor pH < 7,00 samt navlesnors-pH mellom 7,00 og 7,10 øker risikoen for nevrologiske sekveler som CP, epilepsi, intellektuelle og sensoriske defekter3.

Valg av metode avhenger av risikofaktorer hos mor og barn. Det er viktig å vurdere fødselsforløpet fortløpende og tilpasse overvåkningsmetoden.

Den må oppgraderes fra lav-risiko til risikogruppe når kliniske forhold tilsier det.

Det kan være protrahert forløp, misfarget fostervann, mistanke om forandring i fosterlyd (for eksempel frekvens) ved intermitterende auskultasjon, blødning, feber, behov for stimulering med oxytocin etc.

For friske kvinner med ukompliserte svangerskap (lav risiko) anbefales overvåkning med intermitterende auskultasjon i aktiv fødsel. For evidens se avsnitt for intrapartum CTG.

Det finnes ikke god dokumentasjon for anbefalt hyppighet og varighet av intermitterende auskultasjon, dagens praksis er erfaringsbasert4. Evidens for etterlevelse av intermitterende auskultasjon mangler.

Det foreslås at intermitterende auskultasjon gjøres under og etter en kontraksjon og i minst 60 sekund ved hjelp av jordmorstetoskop eller Doppler.

• I åpningsfasen av aktiv fødsel: hvert 15-30. min
• I utdrivningsfasen: under og etter hver ri, minst hvert 5. min

Denne type overvåking er også aktuell ved ekstrem prematuritet.

Aktiv trykketid påfører ekstra risiko for fosteret, og kontinuerlig CTG-overvåkning vurderes hvis fosteret ikke er forløst etter 30 min aktiv trykking5.

CTG registrerer både rier og fosterhjertefrekvens og utføres som regel kontinuerlig i fødsel.

Evidens for intrapartum-CTG

Metaanalysen av 13 RKS med totalt 37 000 fødsler fra Cochrane har undersøkt bruk av kontinuerlig CTG versus intermitterende auskultasjon. Den viste at intrapartum CTG-overvåking ikke førte til en reduksjon i perinatal mortalitet eller forekomst av CP. Den viste derimot signifikant færre barn med neonatale kramper og en signifikant økning i keisersnitt og operative vaginale forløsninger ved bruk av kontinuerlig CTG6.

Det bør understrekes at de studiene som ligger til grunn for analysen ikke hadde adekvat størrelse for å besvare om CTG gir redusert mortalitet. Studiene i Cochrane review fyller ikke dagens kvalitetskrav for RKS. Flere av de inkluderte studiene har multiple mangler: redegjør ikke om kontaminering mellom gruppene, beskriver ikke randomiseringsprosessen (allocation), eller randomiseringen er ikke gjort på en adekvat måte, blinding er ikke beskrevet, protokoll ikke publisert før studiestart.

Mange av studiene har inkludert alle typer fødsler; premature, tvillinger og kvinner med tidligere keisersnitt, dvs disse studiene har ikke forsket på lavrisikokvinner. «Lavrisikokvinner/-gravide» var ikke et begrep som var i bruk denne gangen.

Keisersnittfrekvens i hele populasjonen var 3,6 %, noe som bekrefter at fødselshjelpen har endret seg kraftig siden den gangen, og studiene er utgått på dato.

Computerbasert analyse av intrapartum CTG er en relativt ny, lovende teknologi, med sikte på å øke objektiviteten ved tolkning av CTG mønstret assosiert med fosterhypoksi. Tre RKS inkluderte 54 492 fødsler, sammenlignet visuell analyse med bruk av computerbasert CTG overvåking under fødsel. Det var ingen signifikant reduksjon av metabolsk acidose eller av obstetriske inngrep7.

CTG-prosedyre og indikasjoner

Overvåkningen gjøres med ekstern med Doppler probe eller intern CTG med skalpelektrode, som analyserer R-R intervall i føtal elektrokardiogram (EKG). Når ekstern CTG er påkoblet, bør mors puls telles og dokumenteres manuelt eller med pulsoksymeter. Intern registrering med skalpelektrode gir mindre risiko for forveksling mellom mors og fosters puls8. I tillegg gir det en bedre teknisk registrering, og bør foretrekkes etter vannavgang eller utført amniotomi.

Skalpelektrode skal ikke brukes når kvinnen er smittebærende (antigen positiv) med Hepatitt B og C, og HIV. Der det er ukjent smittestatus, bør kvinnen behandles som smittebærer inntil svar foreligger. Ved hemofili eller en annen blødningstilstand hos fosteret (som trombocytopeni etc), må nytten av skalpelektrode veies mot mulig blødningsfare.

Riaktiviteten registreres også, vanligvis ved å bruke ekstern TOCO-dynamometer. Det eksisterer andre metoder for riregistrering som intrauterin måling med trykkateter og ekstern elektrohysterografi. Elektrohysterografi registrerer rier bedre en TOCO-dynamometer hos både normalvektige og overvektige kvinner9.

For å kunne klassifisere CTG bør registreringen pågå i minimum 20 min, med mindre det er preterminalt mønster.

Kontinuerlig CTG bør være basis overvåking/screening ved risikofødsler (Tabell 1), der det finnes risikofaktorer i svangerskap og fødsel som er assosiert med økt forekomst av CP, perinatal død eller neonatal encefalopati.

Tabell 1

CTG tolkning

Det anbefales intrapartum CTG-tolking etter forenklete retningslinjer fra Internasjonal Føderasjon i Gynekologi og Obstetrikk (FIGO)10 (Tabell 2).

Hvorfor fortsette med FIGO klassifikasjon fra 1987?

I 2015 publiserte FIGO ny anbefaling for CTG inndeling basert på internasjonal konsensus. Det ble blant annet endret den øvre grensen for frekvens til 160/min, men man anerkjente delte meninger i konsensusgruppen. Det er holdepunkter for at FIGO klassifikasjonen fra 2015 har lavere sensitivitet å oppdage acidose hos fosteret11. Det kan skyldes blant annet at den reviderte FIGO klassifikasjonen fra 2015 ikke tar høyde for økt nyfødtmorbiditet blant fostre med en basalfrekvens mellom 150-160 slag/min, sammenlignet med kontrollgruppen (110-150 slag/min)12.

Den modifiserte FIGO 1987 klassifikasjon av CTG har vært brukt i store RKS13141516 og observasjonsstudier om fosterovervåkning med godt utfall1718 og er godt innarbeidet på alle norske fødeavdelinger. Det er en stadig synkende perinatal mortalitet og samtidig stabil intervensjonsfrekvens (keisersnitt, tang, vakuum) blant fødende i Norge. I tillegg viste publiserte norske data reduksjon i forekomsten av CP, spesielt spastisk CP, som er den type CP som oftest er relatert til hypoksisk skade under fødsel19.

Inntil nye robuste studier viser ny evidens, anbefales fortsatt bruk av modifisert FIGO 1987 (Tabell 2)

Tabell 2

CTG deles i 4 klasser

1. Normal
2. Avvikende
3. Patologisk
4. Preterminal

Tabell 2

Kommentarer til modifisert FIGO klassifikasjon:

Kombinasjon av faktorer: To eller flere avvikende parametere gir en patologisk CTG!

Fravær av akselerasjoner definerer IKKE en intrapartum CTG som avvikende eller patologisk,

Basalfrekvens: Utfra tilgjengelig litteratur hvor CTG var analysert med computerbasert teknikk er gjennomsnittlig basalfrekvens ved termin 135 slag/min og 95 percentil ligger ved 152 slag/min2021. Det betyr at 5 av 100 friske fostre med normalt fødselsutfall vil ha en basalfrekvens over 152 slag/min21.

For å skille normalvariasjon i basalfrekvens fra patologi er det best å sammenlikne fosteret med seg selv, dvs. bruke det som sin egen kontroll. En vurdering av fosterets basalfrekvens før fødsel (helsekort for gravide) og ved innkomst anbefales. En vedvarende endring av frekvens over tid bør tillegges vekt og kan være mer betydningsfullt enn den absolutte frekvensverdien. En økning av basalfrekvensen er uttrykk for en aktivering av det sympatiske nervesystemet i forbindelse med en pågående hypoksi eller respons på økt temperatur hos mor.

Økt variabilitet: Flere studier 222324 har vist en sammenheng mellom varighet av økt variabilitet og risiko for acidose og nyfødt morbiditet. På denne bakgrunnen er det definert tidsintervaller, som nå er inkorporert i Tabell 2.

Klinisk retningslinje for CTG tolkning kan lastes ned her.

Oppfølging av CTG tolkning

Ved evaluering av CTG og planlegging av den videre håndtering av fødselen, må hele den kliniske fødselssituasjonen vurderes. Både jordmor og lege som er involvert i fødsel bør regelmessig klassifisere CTG-mønster og dokumentere dette, samt tiltak og videre plan.

Intrapartum-CTG gir tilstrekkelig informasjon dersom CTG klassifiseres som normalt (ingen hypoksi) eller preterminalt (hypoksi).

Avvikende og patologisk CTG kan forekomme hos ikke-hypoksiske og hypoksiske foster. Man bør da skaffe tilleggsinformasjon: reaktivitets tegn (akselerasjon) ved vaginal eksplorasjon2526 eller bruke tilleggs metoder som skalpblodprøver (se punkt 3: Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor (Fosterskalpblodanalyse)) eller ST- analyse (se punkt 4: Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor (CTG + ST-analyse av foster-EKG ”STAN” )).

Ved patologisk CTG kontakter jordmor lege for vurdering, tiltak og videre plan dokumenteres. CTG og tiltak vurderes fortløpende. Oppfølging av patologisk CTG gjøres i tett samarbeid mellom jordmor og lege.

Ved patologisk CTG i trykkefasen, bør lege varsles og etter vurdering følge utviklingen av CTG fortløpende inntil fødsel.

Fysiologiske tiltak for intrauterin resuscitering

Når fosterhypoksi mistenkes, er det nødvendig med tiltak for å unngå uønskede neonatal utfall.

Mulige fysiologiske tiltak kan være å stoppe oksytocin, gi ridempende medikamenter hvis hyppige rier eller hyperton uterus. Det bør hovedsakelig brukes Atosiban 6,75 mg(0,9ml) i.v. som ridempende middel. Den kan injiseres over 1 minutt. Atosiban er oksytocinreseptor antagonist, og gitt i denne doseringen er halveringstid ca 15 minutter. Kan repeteres.

En kan gi i.v. væske som NaCl eller Ringer til mor for re-hydrering (anbefales 250ml/t), stillingsendring eller febernedsettende hvis feber (se kapittel «Feber under fødsel og chorioamnionitt»).

Amnioninfusjon er et tiltak som kan gjøres ved f. eks oligohydramnion og variable deselerasjoner. Det vil gjerne gå mer enn 20 min før en kan forvente effekt og regnes ikke som et tiltak ved truende asfyksi som tilsier snarlig forløsning27.

I løpet av trykketiden kan aktiv trykking bidra til redusert placenta perfusjon og resultere i fosterhypoksi. Ved forverring av CTG under trykking bør mor instrueres i å slutte aktiv trykking (for eksempel puste gjennom ri i 10 minutter), og/eller skifte til passiv trykking med en åpen glottis.

Effekt av intrauterine resusciteringstiltak bør vurderes og videre behandling planlegges ut fra det.

Bruk av medikamenter og påvirkning av CTG-mønster

• Tidligere studier viste at steroider (bruk for lungemodning) gir nedsatt variabilitet opp til 72 timer etter avsluttet steroidbehandling28. Den nyeste og største studien fant kun et lite fall (innenfor normalvariasjonen) etter 48-71h: unormalt lave verdier bør derfor vurderes som et tegn på foster hypoksi29.
• Magnesiumdrypp, ß-blokker, opioide analgetika kan gi nedsatt variabilitet 3031.
• ß-reseptoragonist kan gi takykardi 32.
• Opioide analgetika kan gi et "pseudosinusoidalt" mønster. Samme mønster er observert hvis fosteret sutter på tommel. Pseudosinusoidale mønster vil, i motsetning til de sinusoidale mønstrene, være midlertidig og alltid ha perioder med normal, reaktiv CTG33.

CTG ved prematuritet (< 30-32 uker)

Registrering kan være teknisk vanskelig, men anbefales utført når barnet antas å ville være levedyktig ved fødsel. CTG-mønsteret bedømmes etter de vanlige kriterier. Viktig å vite at

• Akselerasjoner defineres som 10 slags økning som varer i 10 sekunder
• Deselerasjoner defineres som 10 slags tap som varer i 10 sekunder
• Variabiliteten kan være redusert uten at det foreligge hypoksi
• Basalfrekvensen er høyere (inntil 160 slag/min) jo kortere svangerskapet er kommet 20

Hvordan vurdere utviklingen av hypoksi?

Longitudinale evalueringer av CTG bør gjennomføres for å forstå utviklingen, erkjenne en forverring og avgjøre behovet for tiltak. CTG-mønstre under fødsel kan raskt gå fra normal til patologisk eller preterminal ved akutte hendelser som placentaløsning, uterusruptur, blødning fra vasa previa eller navlesnorprolaps.

Det er imidlertid mer vanlig med gradvis utvikling av hypoksi i løpet av noen få timer. Fra en normal CTG utvikles ofte en endring av CTG-mønstre med sporadiske variable deselerasjoner, korte perioder med økt variabilitet, videre økt hyppighet av deselerasjoner, gradvis frekvensøkning med hyppige episoder av tachykardi eller kontinuerlig tachykardi, redusert variabilitet mellom og under deselerasjoner, og til slutt bradykardi.

Nylige studier tyder på at totalt deselerasjonsareal er bedre enn andre CTG mønstre for å predikere acidemi definert som navlearterie pH < 7,10. Kombinert med tachykardi er dette forbundet med en signifikant økt risiko for neonatal morbiditet34.

Ved mistanke om fosterhypoksi under fødsel (avvikende/patologisk CTG), kan fosterskalpblodanalyse utføres for å få tilleggsopplysninger om tilstanden til fosteret. Metoden ble introdusert på 1960-tallet, og er basert på pH-analyse av fosterskalpblod35.

I den senere tid er det utviklet ”bed-side tests” for å måle laktat i fosterskalpblod. Ved måling av skalp laktat trengs mindre blod enn ved skalp pH. Dette medfører raskere svar og mulighet for rask gjentakelse. Metodene er likeverdige.

Evidens for intrapartum-CTG + skalpblodprøve

Det fins en RKS fra 1979 med totalt 690 kvinner i fødsel som sammenlignet CTG versus CTG + skalp pH36. Nylig ble det gjennomført en mindre RKS, som sammenlignet CTG med CTG og laktat måling 37. Begge fant ingen forskjell i neonatalt utfall eller bruk av keisersnitt mellom de to metodene, men studiene hadde ikke styrke for å besvare disse spørsmål.

Det foreligger to RKS som sammenligner skalp-laktat versus skalp pH3839. Den største av de RKS som målte skalp-laktat (n=1496) versus skalp pH (n=1496), fant ikke noen signifikant forskjell verken i moderat acidemi eller metabolsk acidose i navlesnor 39. Forekomst av metabolsk acidoserate var 3,2 % i skalp-laktatgruppen og 3,6 % i pH-gruppen (RR 0,91, 95 % CI 0,61-1,36). Det var signifikant forskjell i antallet mislykkete forsøk med skalp pH versus skalp-laktat. Studien viste også at 13 av 45 kasus som endte med metabolsk acidose hadde normal skalp pH eller skalp-laktat 60 min før fødsel. Dette understrekker problemet med intermitterende evaluering i siste delen av fødsel.

En nylig studie publiserte referanseverdier av skalp-laktat under andre stadiet av fødsel hos dem som hadde normal CTG og 5 min Apgar score ≥ 9, og fant et intervall fra 1,1 til 5,2 mmol/l, median 2,5 mmol/L målt med Lactate Pro™. De fant i gjennomsnitt en økning i skalp- laktat på 1,5 mmol/time under trykking40.

Fosterskalpprøve - prosedyre

Hvis det foreligger avvikende eller patologisk CTG (og STAN ikke brukes), bør det initialt tas skalpprøve. Hvor hyppig prøven bør gjentas er avhengig av verdien og CTG-mønsteret. Hvis patologisk CTG og normal skalp-laktat bør ny laktatprøve tas innen 60 min. Analysesvar vurderes sammen med CTG-forandringer, framgang i fødselen og annen klinisk informasjon.

Dersom det er langvarig bradykardi, eller rask forverring av en patologisk CTG, bør en ikke bruke tiden på blodprøvetaking og heller forløse.

Ulemper med metoden

• Den er invasiv
• Den gir ikke kontinuerlig informasjon, dette medfører ofte behov for gjentatte prøver.
• Selv med klar protokoll, blir det tatt prøver uten indikasjon og samtidig tas ikke prøver når det er indikasjon41. Det finnes ingen testet protokoll som gir anbefaling når, hvor ofte og maksimalt antall skalpblodprøver som bør tas under en fødsel.
• Den er tidskrevende42

Tolking av analyseverdier

Referanseverdier er avhengig av benyttet måleinstrument (Tabell 3).

Tabell 3 Måling av skalp-laktat (StatStripLaktat StatStripXpress4344)

Lege/jordmor bør dokumentere når skalpblodprøven er tatt, verdien av denne og videre plan.

Ved truende asfyksi bør barnet fødes innen 20 min.

Kontraindikasjoner mot skalpblodprøver er: maternell infeksjoner som: HIV, hepatitt og risiko for blødningstendens hos fosteret (hemofili, trombocytopeni).

Tilblanding av fostervann vil føre til falsk forhøyete laktatverdier, og kontroll av målt forhøyet laktat med ny prøve kan være hjelpsom.

STAN-teknologien er basert på automatisk evaluering av endringer i ST-intervallet i foster EKG. Overvåking med automatisk analyse av fosterets EKG i tillegg til CTG, øker spesifisiteten av overvåkingen, det vil si at en får bedre tolking av unormale CTG-mønstre. Siden det brukes intern elektrode, må fosterhinner være brutt.

Fysiologiske mekanismene bak en ST-forandringer.

ST-intervallet i EKG representerer fasen av ventrikulær repolarisering, en energikrevende prosess som er følsom for hypoksi. ST-elevasjon oppstår som et spesifikt tegn på hjertehypoksi, noe som fører til en kjemoreceptor mediert adrenalinbølge, og β-adrenoceptor-mediert anaerob metabolisme med myokardial glykogenolyse. I STAN sammenheng heter de basislinje og episodiske hendelser.

Tilstedeværelsen av en depresjon i ST-segmentet kan skyldes myokard ischemi, men er også forbundet med en reduksjon i myokard ytelse. Dermed kan i utgangspunktet alle faktorer som påvirker myokardveggenes ytelse, for eksempel prematuritet, infeksjoner, feber, myokarddystrofi og hjertesvikt, resultere i ST depresjoner. I STAN sammenheng heter de bifasiske hendelser.

Evidens for intrapartum CTG + ST-analyse av foster-EKG.

Sju RKS som evaluerer STAN-teknologien, involvert 26 683 kvinner, er publisert. Seks av disse forsøkene sammenlignet CTG alene med STAN, med mulighet for skalpblodprøver i begge forsøksgrupper. En RKS brukte ikke skalpblodprøver og har annerledes CTG klassifisering enn de øvrige fem hadde. Seks RKS har blitt evaluert i flere metaanalyser, som alle har vist en reduksjon av behovet for skalpblodprøver, og en reduksjon i vaginale operative forløsninger når STAN metoden brukes. Det er tilsynelatende motstridende bevis på om bruken av STAN-teknologi reduserer forekomst av metabolsk acidose. Dessverre brukte ikke alle metaanalyser reviderte navlesnor syrebasedata fra RKS som var publiserte, heller ikke lik metodologi for beregning av Base Deficit (BD) i analysen av syrebaser fra navlesnor. Når statistikken er basert på korrekte data, reduserer STAN metoden hyppigheten av metabolsk acidose med 36 % (relativ reduksjon) og 0.25% (absolutt reduksjon)4546.

Flere store observasjonsstudier med mer enn 50 000 fødsler utført i løpet av de siste to tiårene har også konsekvent vist at bruken av STAN-metoden er forbundet med en reduksjon av metabolsk acidose og neonatal morbiditet1747.

Prosedyre med STAN-overvåking

STAN-systemet analyserer automatisk ST-endringene i foster-EKG slik at en får informasjon om det foreligger T/QRS-basislinjestigning (ST-elevasjon) eller bifasiske ST (ST-senkning). En T/QRS-kvote angis med et kryss i registeringen. Et kryss representerer 30 pulsasjoner hvor apparatet regner ut gjennomsnittlig T/QRS-kvote.

T/QRS-basislinjestigning kan være

• Kortvarige (innen 10 min): Episodiske T/QRS stigninger
• Langvarige (fra og med 10 min i tre timer tilbake): Basislinje T/QRS stigninger

Bifasiske ST-hendelser

ST-depresjon er komponenten av ST-segmentet under EKG basislinje som enten skjærer EKG basislinje og er merket under et kryss som tall 2 eller er under EKG basislinje og er merket under et kryss som tall 3.

En bifasisk hendelse inneholder tre påfølgende (eller maksimum en uten) kryss som er merket 2 eller 3 (Figur 1)

Figur 1: Eksempler på signifikant bifasisk hendelse

Antall bifasiske hendelser vil fremkomme på registreringen og i hendelsesloggen. Bifasiske hendelser bør sees i lys av aktuelt CTG (siste 20-30 minutter).

Vilkår for å bruke STAN-overvåkning er

• Risiko svangerskap og fødsel med gestasjonsalder >36 uker
• Fostervannet må ha gått spontant eller det er gjort amniotomi
• Ingen kontraindikasjon for skalpelektrode (mor med hepatitt B og C, HIV)
• Fødselen er i åpningsstadiet, eller senest i 2. stadium og helst før start av trykking

Ved starten av ST-analyse

• Klassifiser CTG i en av de 4 klasser
• Sjekk om fosteret er reaktivt (akselerasjon ved tilkobling av skalpelektrode/palpasjon)
• Sjekk signalkvalitet
• Kontroller at foster-EKG ser normalt ut (se signalfeltet EKG-komplekser)
• Sjekk loggen for hvilket tidspunkt basislinje T/QRS er bestemt
• Sørg for god ri-registrering

Hvilke ST-hendelser som krever tiltak eller forløsning fremkommer i tabell 4.

Tabell 4

*Om CTG er normalt: se bort fra eventuelle ST-hendelser.

*Om CTG er preterminalt: Forløs umiddelbart, mer informasjon trengs ikke.

*Om CTG er avvikende eller patologisk, bruk retningslinjer for ST-analyse.

Klassifikasjon av CTG-mønsteret bør regelmessig dokumenters av jordmor og lege. Hvis signifikante ST- hendelser forekommer sammen med avvikende/patologisk CTG, bør også typen av tiltak dokumenteres.

Om retningslinjene for CTG + ST tilsier tiltak i åpningsfasen: Gjør enten målrettede fysiologiske tiltak som kan behandle årsaken til CTG-endringene (se fysiologiske tiltak). Dersom fysiologiske tiltak i forbindelse med en tiltakskrevende ST hendelse ikke fører til en bedring av CTG relativt snarlig (ca. 20 min) bør forløsning vurderes.

Indikasjon for tiltak eller forløsning

Patologisk CTG uten ST-hendelser

• Åpningstid: STAN-retningslinjer.
• Hvis patologisk CTG i starten av andre stadium (ved 10 cm åpning) uten ST-hendelse, bør barnet bli født innen ca. 90 min, og en bør starte forløsning etter ca. 60 min.
• Preterminal CTG er det alltid indisert umiddelbar forløsning, med eller uten ST-hendelse.

Avvikende/patologisk CTG med ST-hendelse

• Åpningstid: ca. 20 minutter: Fysiologisk tiltak bør forbedre CTG innen ca. 20 min, hvis ikke CTG bedrer seg foretas forløsning.
• Full åpning (10 cm): Forløsning innen ca. 20 min. Fysiologiske tiltak kan prøves først, dersom tiltaket er tydelig målrettet og man kan forvente snarlig bedring av CTG. Vurder forløsning fortløpende.
• I trykketiden: Umiddelbar forløsning.
• Preterminal CTG i åpningsfasen og utdrivningsfasen: Umiddelbar forløsning.

Tid

• Foreligger forløsningsindikasjon på grunn av truende asfyksi - forløs raskt. STAN metoden kan brukes på fødeavdelinger som har god nok beredskap til å utføre operativ forløsning (keisersnitt) innen 20 min.
• Det bør være lokale prosedyrer som sikrer at det dokumenteres klassifisering av CTG/STAN-registreringer.
• Avdelingene bør ha en strategi for langtidslagring av CTG/STAN-registreringer. Dessuten bør alle fødeinstitusjoner ha regelmessig undervisning om elektronisk fosterovervåking for å redusere faren for feiltolking.

Viktige moment ved bruk av ST-analyse

Det er viktig å koble pasienten til STAN-overvåking tidlig i fødselsforløpet, før fosteret har redusert eller brukt opp ressurser under hypoksiutviklingen. Et foster som har vært utsatt for hypoksi viser mindre utalte reaksjoner ved nytilkommet hypoksiepisode, de har nedsatt evne til å forsvare seg.

• Ved patologisk CTG og normal ST, ved starten av registrering: Obs. usikker ressursstatus hos fosteret. Søk mulige tilleggsopplysninger (sjekk for reaktivitet i form av akselerasjon ved palpasjon av fosterhodet, eventuelt ta skalpprøve). Man kan koble på STAN selv om CTG er patologisk ved oppstart, men på grunn av usikker ressurs status hos fosteret kan en ikke være sikker på å få en ST-hendelse. Tett oppfølging anbefales ut fra CTG-forandringer. Hvis signifikant ST-melding tilkommer bør en ikke forvente at det kommer flere, og ut fra klinikken bør en planlegge forløsningen.
• Ved forverring av et patologisk CTG-mønster til et annet patologisk CTG-mønster, uten ST-hendelser anbefales tett oppfølging. Pass spesielt på om variabiliteten reduseres ytterligere. Det er alltid vanskeligere å se noe som forsvinner enn noe som oppstår, derfor er det viktig å kommunisere med flere kollegaer for ikke å overse overgang til preterminal CTG uten ST-hendelse.
• Feber hos mor. En kasuskontrollstudie har sett på bruken av STAN hos pasienter med feber, versus uten feber. Det var ingen forskjell mellom gruppene. Man anbefaler å bruke ST-analyse hos kvinner med feber, etter vanlige STAN-retningslinjer48.
• Ved mistanke om klinisk chorioamnionitt er det viktig å huske at fosterets ressurser kan bli brukt opp på å forsvare seg mot pågående infeksjon/inflammasjon, og dermed kan ST-hendelse mangle. I en slik situasjon bør en være spesielt oppmerksom på tidsfaktoren, endringer i CTG-mønsteret (obs. preterminalt mønster) og fødselsforløpet. Det foreligger ingen studier som har sett på bruken av STAN i denne pasientgruppen.
• Antall bifasiske ST-hendelser som skal inngå i vurderingen bør være knyttet til det aktuelle CTG-mønstret (siste 20-30 minutter).

Kliniske retningslinje for bruk av STAN og sjekkliste kan lastes ned her.

Etter fødsel foretas avnavling. Vi anbefaler sen avnavling, som ikke er til hinder for samtidig umiddelbar prøvetaking fra navlesnoren til analyse av syre-base forhold. Sistnevnte er en forutsetning for en objektiv vurdering av hypoksiforekomst under fødsel2.

Ved sen avnavling tilføres nyfødte mer blod fra placenta i løpet av de første minuttene etter fødselen. Sen avnavling for termin-barn resulterer i høyere jern og serum ferritinverdier4950. Nylig publiserte RKS av termin barn vurdert ved 12 måneders og fire års alder viste at de som ble avnavlet etter 3 minutter hadde bedre nevrologisk utfall sammenlignet med dem som ble avnavlet umiddelbart5152.

Hos preterme barn har sen avnavling vist å ha fordeler i form av redusert risiko for intraventrikulær blødning og død samt risiko for blodtransfusjon på grunn av anemi eller hypotensjon53. Melking av navlesnoren har vært sett som en erstatning til autotransfusjon og sen avnavling. En nylig presentert RKS hos premature (23-27 uker) ble stoppet for tidlig fordi armen randomisert til melking av snoren hadde en økt forekomst av hjerneblødning. Denne prosedyren anbefales derfor ikke hos barn under uke 2854.

Det finnes så langt ikke tilstrekkelig evidens til å anbefale resuscitering av asfyktiske barn med intakt navlesnor55.

Syre-baseanalyse fra navlekar er de mest objektive parametere en har til å vurdere om fosteret har vært utsatt for hypoksi under fødselen.

Nytteverdi av syre-base analyse av navlesnor er

• Objektiv og målbar informasjon om den nyfødte var utsatt for hypoksi under fødselen, en viktig informasjon for barnelegene og foreldrene.
• Svært viktig for kontinuerlig kvalitetskontroll og kvalitetssikring innenfor fødselshjelp.
• Viktig i klagesaker for å avklare om skaden skyldes hypoksi under fødsel.

Utførelse av syre-baseprøver ved sen avnavling (anbefalt rutine)

• Gjør klar to fullhepariniserte sprøyter med spiss og propp (gjerne merket henholdsvis arterie og vene) samt tørre kompresser i god tid før fødsel.
• Avtal hvem som tar prøve, vedkommende må gis tilgang til navlesnoren umiddelbart etter fødsel, snoren holdes i den ene hånden, sprøyten i den andre og navlekarene identifiseres.
• En blodprøve tas først fra navlearterie og deretter fra navlevene (minste volum varierer etter type syre-base apparat).
• Fjern spiss, fjern luft så fort som mulig, sett på kork, og deretter bland godt 10 ganger opp og ned 180 grader slik at heparin kan fordele seg i hele sprøyten. Når prøven er tatt bør den analyseres så raskt som praktisk mulig og innen 30 min.
• Det er viktig å ta prøve fra både navlearterie og navlevene.

Indikasjon for umiddelbar avnavling

• Sykt barn som trenger umiddelbar hjelp fra barnelege.
• Mor med antistoffer oppdaget i svangerskapet (Rhesus eller trombocytt).
• Etter forløsning av tvilling 1 ved monokoriale tvillinger og usikker korionisitet (obs, akutt tvilling-tvilling eller placenta-tvilling transfusjon).

Prosedyre for umiddelbar avnavling/utførelse av syre–baseprøver

• Gjør klar to full hepariniserte sprøyter med spiss og propp (gjerne merket henholdsvis navlearterie og navlevene).
• Klem av navlesnoren umiddelbart med tre peanger (to til avnavling mot barnet og en mot placenta); ved relativ blodtomhet melk blod inn i den delen av snoren som clampes.
• En blodprøve tas både fra navlearterie og navlevene (minste volum varierer etter type syre-base apparat).
• Fjern spiss, fjern luft så fort som mulig, sett på kork, og bland deretter godt 10 ganger opp og ned 180 grader slik at heparin kan fordele seg i hele sprøyten. Når prøven er tatt bør den analyseres så raskt som praktisk mulig og innen 30 min.
• Det er viktig å ha prøve fra både navlearterie og navlevene.

OBS. Dersom mor er HIV-, hepatitt B- eller hepatitt C-positiv skal syre-base tas etter barnet er avnavlet for å redusere smitterisiko fra mor til barn.

Beregning av Base Deficit/Base Excess i syre-base

Bestemmelse av base deficit (BD) står sentralt i vurderingen om et foster har utviklet en metabolsk acidose ved fødsel. BD er en parameter som ikke måles direkte i blodprøvene, men som kalkuleres av syre-baseapparater ut i fra målt pH og pCO2. Det finnes ulike algoritmer for beregning og BD som vil kunne variere 1-2mmol for en gitt pH og pCO2, avhengig av hvilken algoritme som syre-baseapparatet bruker5657.

For nyfødte blir det anbefalt å beregne BD i ekstracellulærrommet (BDecf) etter Siggaard Andersens algoritme58. Sjekk hvilken algoritme ditt syre-baseapparat bruker for beregning av BDecf, ellers kan du finne algoritme på NGF nettsider her.

Kvalitetssikring av syrebase prøver59

Feil under prøvetaking og analyse kan påvirke målte verdier av ph og pCO2.

For at en skal være sikker på at prøvene er separat fra navlearterie og navlevene må

• pH være 0,02 lavere i navlearterie enn i navlevene
• pCO2 > 0,7 kPa høyere i navlearterie enn i navlevene
• pCO2 kan ikke være under 2,9 kPa

Etter at en har fått resultatene fra begge navlekarene bør det sjekkes i prosentilskjema om pCO2 ligger innen forventet område, for denne spesifikke pH verdien. Prosentilskjema er publisert59. Det kan lastes ned fra NGF nettsider her.

Fortolkning hvis begge navlekar tilstede:

Hvis det eksisterer prøve fra kun et navlekar (sannsynligvis venen), kan en ikke være sikker på at det andre manglende navlekaret (sannsynligvis arterien) ikke viste metabolsk acidose. Hvis derimot det er prøve fra kun et navlekar som viser metabolsk acidose er denne reell uansett.

Det er kjent at tolking av CTG er subjektiv, og at det kan være lav grad av enighet mellom bedømmere, spesielt når det gjelder CTG-mønstre som kan tolkes som unormale 60. Systematisk opplæring kan føre til bedre enighet i tolking av CTG, eller mer korrekt tolking, men ikke nødvendigvis til bedre utfall616263.

En stor dansk kohortstudie undersøkte om implementering av et nasjonalt, tverrfaglig opplæringsprogram i tolking av CTG var assosiert med reduksjon i risiko for pH < 7,00 i navlestrengsblod, apgarskår < 7 etter fem minutter og hypotermibehandling. De fant ingen signifikante forskjeller i neonatale utfall. De undersøkte også om det var forskjeller i risiko for operative forløsninger, og fant en liten reduksjon i andel operative vaginale forløsninger etter at opplæringsprogrammet ble implementert (absolutt reduksjon 0,8%, relativ reduksjon 14 %)64.

En systematisk oversikt har undersøkte effekten av trening/opplæring i intrapartum CTG65. Oversikten inkluderte 64 studier. Fem randomiserte studier fant at trening økte kunnskap, men samlet evidens var av lav kvalitet. Selv om studien ikke fant evidens som viser at trening gir bedre utfall hos mor og barn, anbefalte den lokal, tverrfaglig, team-basert utdanning i fosterovervåkning på linje med annen trening innen fødselshjelp.

Det er også i Norge bred faglig enighet om at systematisk opplæring i tolking og bruk av CTG er viktig. Arbeidsgiver har også ansvar for at ansatte som arbeider med fosterovervåking skal ha den kompetansen som kreves, og skal sørge for opplæring.

Kapittelet ble revidert på obstetrisk guidelinemøte april -22. Det er vedtatt å foreta et oppdatert systematisk litteratursøk når det gjelder opplæring i CTG. Avsnittet vil bli revidert når dette arbeidet er fullført.

Gjennomgått på hurtigrevisjon april -23 og på nytt i april -24