Hos pasienter med kalsiumforstyrrelser bør fritt kalsium måles. Dersom dette ikke er mulig, måles p-kalsium (total kalsium). Albuminjustert kalsium er ikke mer presist enn total kalsium. Ved større avvik i p-albumin eller syre-base forstyrrelser, og ved paratyreoideasykdom, kreftsykdom og nyresvikt er total kalsium upålitelig og bør verifiseres ved å måle fritt kalsium.

Hyperkalsemi sees ved en rekke forskjellige grunnlidelser. Malignitet (hyppigste årsak hos hospitaliserte pasienter) og primær hyperparatyreoidisme utgjør ca. 90 % av tilfellene. Årsakene kan være:

• Primær- (PHPT), sekundær eller tertiær hyperparatyreoidisme. Sistnevnte sees ved nyresvikt. Primær hyperparatyreoidisme kan være ledd i multippel endokrin neoplasi (MEN) type 1 eller 2A.
• Malignitet: 1. Solide svulster med osteolytiske skjelettmetastaser, oftest småcellet lungecancer, mammacancer og nyrecancer. 2. Solide svulster som produkserer PTHrp, oftest plateepitelkarsinomer i hode/hals området, lunge og hud. 3. Maligne hematologiske sykdommer (primært myelomatose) og non-Hodgkin lymfom.
• Legemidler (tiazider, litium, antacida, D-vitaminer, vitamin A- og teofyllinintoksikasjon)
• Sarkoidose og andre granulomatøse tilstander (via dannelse av aktivt vitamin D)
• Tyreotoksikose
• Primar binyrebarksvikt
• Immobilisering
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH)
• Melk-alkali-syndrom

Symptomene avhenger av underliggende årsak, graden av hyperkalsemi og hvor raskt tilstanden har utviklet seg. Kronisk lett hyperkalsemi er ofte asymptomatisk, men dersom dette utvikler seg raskt, kan pasienten få alvorlige symptomer. Moderat hyperkalsemi gir som regel symptomer. Følgende organsystemer kan vare berørt :

• Sentrale nervesystem: forvirring, depresjon, asteni, konsentrasjonsvansker, somnolens og koma.
• Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel- og leddsmerter.
• Gastrointestinal-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjeldnere pankreatitt.
• Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulare arytmier.
• Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering (ved kronisk hyperkalsemi grunnet osmotisk
• diurese). Nyrestein (ved kronisk hyperkalsemi). Nyresvikt (ved kronisk eller alvorlig hyperkalsemi).

• Blodprøver
  • SR, leukocytter, Hb, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, TSH og fritt-T₄
  • PTH (nesten uten unntak lav ved hyperkalsemi og malign sykdom)
  • Serum og urin-elektroforese
  • PTHrp (PTH related protein), 25- og 1,25-OH vitamin D, dersom lav PTH
  • Blodgass med aktuell fritt kalsium
• EKG: se etter forkortet QTc-tid og/eller bradykardi.
• Radiologi: røntgen thorax (sarkoidose, malignitet). Andre radiologiske undersøkelser, avhengig av kliniske tegn.
• Urin-kalsium/urin-kreatinin ratio. Alle verdiene er i mmol/L. Urinprøvene er spoturin.

Tolkning: Ratio over 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsiuri (forventet nefrogen respons ved hyperkalsemi). Dette kan sees ved maligne tilstander, hyperparatyreoidisme, kalsium-tilskudd, vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og immobilisering. Verdier < 0,04 mmol/mmol indikerer hypokalsiuri med mulige årsaker: familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi og tiazid-diuretika. Se Primær hyperparatyreoidisme for å skille mellom FHH og primær hypreparatyreoidisme.

Avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og underliggende årsak. Behandling påbegynnes umiddelbart ved symptomatisk eller alvorlig hyperkalsemi. Pasienter med hyperkalsemisk krise innlegges på overvåkingsavdeling. Underliggende sykdom behandles om mulig. Hos pasienter med kjent malignitet startes behandlingen i henhold til punkt 1 og 2. Dersom ikke kjent malignitet start med punkt 1.

1. Rehydrering (rask effekt). Virker via fortynning, men øker også kalsiumekskresjonen.

Start initialt med NaCl 9 mg/ml, 200-300 ml/time som etter hvert justeres slik

at pasienten har diurese på 100-150 ml/time. Ev. urinkateter. Blodtrykk og puls følges.

Ved tegn til overhydrering, eller hos pasienter med nyresvikt/hjertesvikt, gis loop-diuretikum:

f.eks. furosemid 40-80 mg/l væske. Obs! elektrolyttap (hypokalemi, hypomagnesemi) og

hypovolemi. Væskeinntak kontinueres inntil normokalsemi.

2. Bisfosfonater (obs. langsomt innsettende effekt, 2-3 dager, og ny dose skal ikke gis før etter 3 dager). Kun aktuelt ved kjent eller mistenkt malignitet, effekten på hyperkalsemi ved primær hyperparatyreoidisme er begrenset. Pasienten må vare godt hydrert før og under administrering av bisfosfonater. Legemidlene hemmer osteoklastaktivitet.

Første valg: Zoledronat (Zometa). Enklere å administrere og mer langvarig effekt.

Dosering: 4 mg/100 ml infusjonsvæske over minst 15 min. Maks effekt etter 2-4 dager. Kan gjentas hver 2.-4. uke. Obs! nyrefunksjon! Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, bør preparatet kun brukes etter en nytte/risikoevaluering og evt. i redusert dosis. Ikke nødvendig med dosejustering ved s-kreatinin < 400 μmol/L.

Alternativ: Pamidronat. Dosering: Gis i 500 ml NaCl 9 mg/ml over 4-6 timer.

Total dose per behandlingsrunde (maks. 90 mg) er avhengig av fritt kalsium ved oppstart av infusjon. Se SPC-omtalen på www.legemiddelverket.no. Signifikant reduksjon i s-kalsium vanligvis over 24-48 timer etter administrering, normalisering oppnås vanligvis innen 3-7 dager. Dersom normokalsemi ikke oppnås innen den tid, kan ytterligere en dose gis.

Bivirkning av bisfosfonater: Forbigående feber med muskel og leddsmerter kan forekomme (20-30 %) ved første infusjon.

Ved bifosfonat refraktær hyperkalsemi er det mulig å forsøke med denosumab.Men erfaringen med dette er per tids dato begrenset. Dette er derfor en spesialistoppgave og det er viktig med monitorering av fritt kalsium med tanke på hypokalsemi som bivirkning.

3. Kalsitonin (Miacalcic) virker etter 4-6 timer. Kalsitonin har vanligvis en raskt innsettende, men forbigående effekt. Kan brukes i tillegg til bisfosfonater ved hyperkalsemisk krise, for å få effekt innenfor 1. døgn. Hemmer RNA-syntese i osteoklastene.

Dosering: 100 IE subkutant eller intramuskulart hver 6.-8. time. Kan også gis som intravenøs injeksjon etter forutgående hydrering. Dersom responsen ikke er tilfredsstillende etter 1-2 dager, kan dosen økes til maksimalt 400 IE hver 6.-8. time. I alvorlige tilfeller (ved hyperkalsemisk krise) kan intravenøs infusjon med opptil 10 IE/kg kroppsvekt i 500 ml NaCl 9 mg/ml gis over en periode på minst 6 timer. Kalsitonin vil kun ha effekt i den første behandlingsuken, deretter utvikles ”escape”, med avtagende effekt.

4. Glukokortikoider er første valg ved vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Kan også gis ved malign hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer). Startdose: 40-60 mg prednisolon peroralt.

5. Cinacalcet er et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med paratyreoideakarsinom og primar hyperparatyreoidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig. Det er et kalsimimetikum som bindes til kalsiumsensoren i paratyreoideacellene og derved hemmer dens aktivitet og vekst. Annen indikasjon er behandling av sekundær hyperparatyreoidisme hos pasienter med terminal nyresvikt ved opprettholdt dialyseterapi. Behandlingen er kostbar og er en spesialistoppgave.

6. Hemodialyse. Indisert ved manglende respons på ovennevnte behandling.

7. Operasjon: Pasienter med primær hyperparatyroidisme og aktuell fritt kalsium > 1,50 mmol/L

(ev. albuminkorrigert > 2,75 mmol/L) bør vanligvis henvises til operasjon, særlig dersom komplikasjoner i form av osteoporose, nyrestein, ulcussykdom eller pseudodemens foreligger. Spesialistoppgave.

Monitorering: Måle fritt kalsium, s-fosfat, s-kalium, s-magnesium, s-kreatinin og s-karbamid minst to ganger per døgn under behandling.