Definisjon (aktuell fritt kalsium, mmol/L) | |
Lett | 1,29–1,50 |
Moderat | 1,51–1,70 |
Alvorlig | 1,71–2,00 |
Hyperkalsemisk krise | > 2,00 |
Hos pasienter med kalsiumforstyrrelser bør fritt kalsium måles. Dersom dette ikke er mulig, måles p-kalsium (total kalsium). Albuminjustert kalsium er ikke mer presist enn total kalsium. Ved større avvik i p-albumin eller syre-base forstyrrelser, og ved paratyreoideasykdom, kreftsykdom og nyresvikt er total kalsium upålitelig og bør verifiseres ved å måle fritt kalsium.
Total kalsium, mmol/L | |
Lett | 2,56–2,75 |
Moderat | 2,76–3,00 |
Alvorlig | 3,01–3,50 |
Hyperkalsemisk krise | > 3,50 |
Hyperkalsemi sees ved en rekke forskjellige grunnlidelser. Malignitet (hyppigste årsak hos hospitaliserte pasienter) og primær hyperparatyreoidisme utgjør ca. 90 % av tilfellene. Årsakene kan være:
Symptomene avhenger av underliggende årsak, graden av hyperkalsemi og hvor raskt tilstanden har utviklet seg. Kronisk lett hyperkalsemi er ofte asymptomatisk, men dersom dette utvikler seg raskt, kan pasienten få alvorlige symptomer. Moderat hyperkalsemi gir som regel symptomer. Følgende organsystemer kan vare berørt :
Blodprøver
EKG
Se etter forkortet QTc-tid og/eller bradykardi.
Radiologi
Røntgen thorax (sarkoidose, malignitet). Andre radiologiske undersøkelser, avhengig av kliniske tegn.
Urin-kalsium/urin-kreatinin ratio
Alle verdiene er i mmol/L. Urinprøvene er spoturin.
Tolkning
Ratio over 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsiuri (forventet nefrogen respons ved hyperkalsemi). Dette kan sees ved maligne tilstander, hyperparatyreoidisme, kalsium-tilskudd, vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og immobilisering. Verdier < 0,04 mmol/mmol indikerer hypokalsiuri med mulige årsaker: familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi og tiazid-diuretika. Se Primær hyperparatyreoidisme for å skille mellom FHH og primær hypreparatyreoidisme.
Avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og underliggende årsak. Behandling påbegynnes umiddelbart ved symptomatisk eller alvorlig hyperkalsemi. Pasienter med hyperkalsemisk krise innlegges på overvåkingsavdeling. Underliggende sykdom behandles om mulig. Hos pasienter med kjent malignitet startes behandlingen i henhold til punkt 1 og 2. Dersom ikke kjent malignitet start med punkt 1.
1. Rehydrering (rask effekt, øker kalsiumekskresjonen).
Første og viktigste tiltak uansett årsak hyperkalsemi.
2. Bisfosfonater (virker etter 2–4 dager, hemmer benresorpsjon, virker i 3-4 uker)
Bør gis ved kjent eller mistenkt malignitet. Effekten på hyperkalsemi ved primær hyperparatyreoidisme er begrenset, men kan vurderes ved alvorlig hyperkalsemi når kirurgi ikke er mulig. Pasienten må vare godt hydrert før og under administrering av bisfosfonater.
Zoledronsyre (Zometa): 4 mg i 100 ml NaCl 0,9% over ≥15 minutter. Ved eGFR 30-60 ml/min: forlenget infusjonstid (30-60 min). Kan gjentas hver 3.–4. uke (bør gå minst en uke før 2.dose). Obs nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (eGFR < 30 ml/min), bør preparatet kun brukes etter en nytte/risikoevaluering og ev. i redusert dose.
Bivirkning:
3. Denosumab (virker etter 3-10 dager, hemmer benresorpsjon).
Kan vurderes ved bifosfonat refraktær hyperkalsemi (manglende effekt etter 3 dager eller alvorlig nyresvikt (eGFR < 30 ml/min). Bør igangsettes etter konferering med onkolog eller endokrinolog (begrenset data).
Bivirkning: akuttfasereaksjon, osteonekrose i kjeven og atypiske femurfrakturer, men mindre vanlig enn bisfosfonater. Kan føre til hypokalsemi og hypofosfatemi.
3. Kalsitonin (laksekalsitonin, virker etter 4-6 timer, hemmer benresorpsjon)
Har en rask men forbingående effekt, pga. nedregulering av reseptorer i skjelett og nyrer (takyfylaksi) etter ca. 3 dager. Brukes først og fremst ved hyperkalsemisk krise eller alvorlige symptomer.
Dosering: 100 E subkutant eller intramuskulart hver 6–8. time. Kan også gis som intravenøs injeksjon etter forutgående hydrering. Dersom responsen ikke er tilfredsstillende etter 1–2 dager, kan dosen økes til maksimalt 400 IE hver 6–8. time. I alvorlige tilfeller (ved hyperkalsemisk krise) kan intravenøs infusjon med opptil 10 E/kg kroppsvekt i 500 ml NaCl 9 mg/ml gis over en periode på minst 6 timer.
4. Glukokortikoider (virker etter 2-5 dager, hemmer 1,25-OH-vitamin D og kalsiumabsorpsjon).
Er første valg ved vitamin D-intoksikasjon, sarkoidose og andre granulomatøse sykdommer. Kan også gis ved malign hyperkalsemi, hvor tumor antas å reagere på steroider (myelomatose, lymfomer og brystkreft). Doseforslag: hydrokortison 200-300 mg daglig eller prednisolon 20-60 mg x 1 opptil 10 dager.
5. Cinacalcet (virker etter 2-3 dager, hemmer PTH sekresjon og øker kalsiumekskresjon)
Er et alternativ for behandling av hyperkalsemi hos pasienter med paratyreoideakarsinom og primar hyperparatyreoidisme med operasjonsindikasjon, hvor operasjon ikke er relevant eller mulig. Annen indikasjon er behandling av sekundær hyperparatyreoidisme ved terminal nyresvikt ved opprettholdt dialyseterapi.
Dosering: 30 mg x 2 daglig. Dosen kan økes hver 2.-4. uke til opptil 90 mg 3 eller 4 ganger daglig etter behov. Fritt kalsium bør måles innen 1 uke etter initiering eller dosejustering, deretter hver 2.-3. måned. Etter titrering til maks. dose bør fritt kalsium måles periodisk, og seponering vurderes hvis klinisk relevant reduksjon i fritt kalsium ikke opprettholdes.
6. Hemodialyse
Indisert ved manglende respons på ovennevnte behandling.
7. Operasjon
Ved primær hyperparatyroidisme og aktuell fritt kalsium > 0,12 mmol/L over øvre referansegrense.
Monitorering
Blodprøver: fritt kalsium, fosfat, kalium, magnesium, kreatinin og karbamid minst to ganger per døgn under behandling.