Primær hyperparatyreoidisme

Sikre rett diagnose og behandling av primær hyperparatyreodisme.

PHPT er en vanlig tilstand. Sykdommen har en prevalens på 2-5 % hos peri- og postmenopausale kvinner. Hos menn og yngre er det en sjelden tilstand som bør gi mistanke om arvelige tilstander (MEN1, MEN2 og FHH) og parathyreoida cancer. Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) er sjelden (1:78000).

Paratyreoideaadenom er årsak hos de fleste (85 %), 15 % har hyperplasi og mindre enn 1 % har paratyreoidea cancer.

De fleste pasienter med PHPT er i dag uten symptomer og oppdages ved rutinetesting.

• Osteoporose: PHPT øker benomsetningen og bentap fra skjelettet (primært fra kortikalt bein), men ved milde former er effektene på skjelettet små.
• Nyrestein: PHPT øker urin-Ca og dermed risiko for kalkutfellninger.

Diagnosen primær hyperparatyreodisme krever:

• S-Ca (albumin korrigert/fritt kalsium) over øvre referansegrense
• S-PTH ved øvre referansegrense eller høyere. I tvilstilfeller måles s-Ca og s-PTH x 3.

Undersøkelser

• «Second void» urin* . Mål u-Ca, u-kreatinin og s-kreatinin.

Tolkning: CaE < 14 μmol/l gir en spesifisitet på 95% og sensitivitet på 62% for FHH. Urin-kalsium og urin-kreatinin er målt i mmol/L, mens s-kreatinin er målt i µmol/L.

• Hvis mistanke om FHH beregnes kalsium-kreatinin clearance ratio (CCCR) i 24 timers urinsamling med samtidig målt kreatinin og total-kalsium i serum**.

Tolkning: CCCR < 0,01 taler for FHH. 0,01 – 0,02 representerer en gråsone mellom FHH og PHPT.

• S-25-OH vitamin D for å påvise D-vitaminmangel som også bør korrigeres ved PHPT. Ev. måles s-1,25-(OH)₂ vitamin D som oftest vil ligge over øvre referansegrense fordi PTH stimulerer 1-alfa-hydroksylase.
• S-magnesium: Alvorlige PHPT med polyuri vil kunne gi magnesiummangel som bør korrigeres.
• DXA-måling med tanke på osteoporose. Hos disse pasienter bør det også gjøres distal radius og sidebilde av columna mtp kompresjonsfrakturer.
• Ultralyd/CT nyrer med tanke på konkrementer/nefrokalsinose.
• Scintigrafi av paratyreoidea og ultralyd-hals for å lokalisere adenom/hyperplasi er kun relevante som preoperative undersøkelser.

Differensial diagnoser

• FHH skyldes mutasjon i genet for «kalsium-sensing-reseptoren». Pasienten har høy kalsium og lettere grader av PTH forhøyelse. Ved mistanke (familieanamnese og lav kalsiumutskillelse) kan gentest vurderes.
• MEN1 og MEN2 har begge PHPT som viktig manifestasjon, hvor det oftest er tale om hyperplasi av alle 4 kjertler. Diagnostiseres basert på familieanamnese og gentesting, se Multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1) og Multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN2). Dersom det er stor mistanke om arvelig årsak til PHPT og gentester for multippel endokrin neoplasi er negativ bør pasienten henvises til genetisk vurdering.
• Tiazider bør seponeres minst 4 uker før endelig diagnostikk og behandlings indikasjon stilles.
• Litium påvirker calsiumsensoren som gir hypokalsiurisk hyperkalsemi og stimulerer til vekst av paratyreoideacellene som kan føre til hyperplasi.

* Med «Second void» også kalt «fastende tørrurin» menes at pasienten faster etter første vannlatning om morgen og leverer ny urinprøve etter en time.

** Ved 24 timer urinsamling til CCCR bør urinen surgjøres for å hinder utfelling. Kreatinin måles ikke i surgjort urin og enten må en samle urin i to døgn eller titrere urinen tilbake normal pH for kreatinin bestemmelse. Vi anbefaler derfor kalsiumekskresjonsratio (CaE) bestemmelse i spot urin som primær undersøkelse selv om undersøkelsen har lavere sensitivitet og spesifisitet for FHH.

Kirurgi

Primærbehandling av PHPT er paratyreoidektomi enten som selektivt inngrep med fjernelse av en kjertel basert på scintigrafiske/ultralyd funn eller halseksplorasjon ved mistanke om hyperplasi eller vanskelig lokaliserbar adenom.

Pasienter med følgende tilstander bør primært få tilbud om operasjon:

• S-Ca (albuminkorrigert) > 0,25 mmol/L over øvre normalgrense.
• Fritt kalsium > 0,12 mmol/l over øvre normalgrense.
• Påvist nyrestein eller nefrokalsinose
• Osteoporose (T-score < -2,5) og/eller lavenergi fraktur.
• Alder < 50 år uansett s-Ca
• Redusert nyrefunksjon med eGFR < 60 ml/min.

Observasjon

Asymptomatiske pasienter ( > 50 år) med lett forhøyet s-calsium kan observeres med årlige kontroller av s-Ca, s-PTH og s-kreatinin.

• Evt. osteoporose kan behandles med spesifikk osteoporosebehandling (primært bisfosfonater eller denusomab).
• Evt. Vitamin D-mangel skal korrigeres, idet det kan forverre de kliniske manifestasjoner av sykdommen. Tilstreb s-25-OH vitamin D > 75 nmol/L. Det vil vanligvis ikke forverre hyperkalsemien.
• Symptomatiske eldre eller eldre med s-Ca over 0,25 mmol/L over referanseområde, som ikke tåler operasjon kan behandles med Calcimimetika (Mimpara), startende med 30 mg x 1, evt. økende til 90 mg pr døgn.

Graviditet: Gravide med PHPT bør følges av multidisiplinært team med spesialkompetanse. Ved operasjonsindikasjon bør kvinnen opereres i 2. trimester.

Normokalsemisk hyperparatyreoidisme: Forhøyet s-PTH uten ledsagende hyperkalsemi ved 3 ulike tidspunkt og hvor andre årsaker (primært vitamin D mangel) er utelukket. Langtidsstudier har vist at denne tilstand kan gå over i manifest primær hyperparatyreoidisme.