Hos pasienter med kalsiumforstyrrelser bør fritt kalsium måles. Dersom dette ikke er mulig, måles p-kalsium (total kalsium). Albuminjustert kalsium er ikke mer presist enn total kalsium. Ved større avvik i p-albumin eller syre-base forstyrrelser, og ved paratyreoideasykdom, kreftsykdom og nyresvikt er total kalsium upålitelig og bør verifiseres ved å måle fritt kalsium.

Hypoparathyroidisme

• Vanligst hos voksne etter halskirurgi (oftest total thyroidektomi), parathyroidea-kirurgi eller strålebehandling på halsen.
• Autoimmun polyendokrin svikt type I (hypoparathyroidisme er et av hovedfunnene).
• Infiltrasjon eller avleiringssykdommer i parathyroidea.
• Medfødt hypoplasi av kjertlene. DiGeorge syndrom = 22q11.2 delesjonssyndrom.
• Autosomal dominant hypokalsemi. Aktiverende mutasjon i kalsium sensing reseptor.

D-vitamin mangel

• Nyresykdom (manglende alfahydroksylering av 25-OH-vitamin D)
• Vitamin D-relatert osteomalasi og rakitt, malabsorpsjon pga. cøliaki, store operasjoner eller cystisk fibrose, kronisk alkoholisme, og massiv immunsuppresjon.
• Lite soling og utilstrekkelig inntak i kosten.

Magnesiummangel

• Lav magnesium (for eksempel ved kronisk alkoholisme, forskjellige former for polyuri, tubulære defekter) gir redusert utskillelse av PTH og redusert vevsrespons av PTH.

Andre

• Pseudohypoparatyreoidisme (PTH resistens), hyperfosfatemi ved tumorlysesyndrom, akutt pankeatitt. Sepsis. Brannskader. Binding til citrat ved massive blodtransfusjoner, legemidler (fenytoin, bifosfonater, kalcitonin, cinacalcet, Foscarnet)

Hypokalsemi kan generelt forekomme ved akutt alvorlig sykdom og ved maligne lidelser. Vitamin D-mangel er relativt hyppig hos eldre i institusjon og hos innvandrere i Norge, spesielt hos kvinner. Men hypokalsemien er da sjelden så uttalt at det gir kramper.

Symptomer er avhengig av hvor fort kalsium har falt. Akutt hypokalsemi, slik den kan sees etter operasjon for primær hyperparatyreoidisme, kan gi massive symptomer ved aktuell fritt kalsium på 1,0 eller albuminkorrigert kalsium på 1,9 mmol/L, mens kronisk, langsomt utviklende, svær hypokalsemi kan være nesten symptomfri ned til aktuell fritt kalsium på 0,7 og albuminkorrigert kalsium på 1,6 mmol/L.

• Nevromuskulære: Periorale parestesier og parestesi i fingre og tær. Muskelkramper, spesielt i rygg og underekstremiteter, som kan utvikles til karpopedalspasme stigende til tetani. Bronkospasme. Dysfagi. Stemmeendring pga. laryngospasme.
• Nevrologiske: Epileptiforme kramper. Emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner. Papilleødem.
• Gastrointestinal-traktus: Biliær- og tarmkolikk.
• Kardiovaskulære: Bradykardi, takykardi, hypotensjon, angina pectoris, hjertesvikt, synkope. EKG forandringer med QTc-forlengelse.
• Dermatologiske (ved kronisk hypokalsemi): tørr hud, kronisk kløe, psoriasis, skjøre negler, tynt hår og katarakt.

Kronisk hypokalsemi kan gi intrakranielle forkalkninger av ukjent genese.

Er det klinikk med tanke på operasjon eller stråling på halsen? Har pasienten pankreatitt eller annen alvorlig sykdom med underernæring eller alkoholisme (ofte utfall i flere elektrolytter)? Har pasienten fått blodoverføring eller immunosuppresjon med steroider som kan påvirke absorpsjonen av kalsium og konverteringen til aktivt vitamin D?

• Blodprøver: fritt kalsium, magnesium, fosfat, alkalisk fosfatase, PTH, 25-OH-vitamin D, kreatinin, karbamid, albumin.
• Urin-kalsium/urin-kreatinin ratio. Alle verdiene er i mmol/L i spoturin.

Tolkning

Ratio < 0,04 mmol/mmol indikerer ubehandlet hypoparatyreoidisme, vitamin D-mangel, lavt kalsiuminntak. Ratio over 0,5 mmol/mmol indikerer hyperkalsiuri (nefrogent tap av kalsium) som ved bruk av slyngediuretika.

Ved hypoparatyreoidisme og pseudohypoparatyreoidisme er fritt kalsium lav og p-fosfat høy. PTH er lav ved

hypoparatyreoidisme og høy ved pseudohypoparatyreoidisme. Ved Vitamin D mangel er både fritt kalsium og p-fosfat lave og 25-OH-vitamin D lav. Høy ALP kan tyde på osteomalasi. Kreatinin og karbamid er viktig for å vurdere om det er nyresvikt som ligger bak. Ved akutt respiratorisk alkalose, faller fritt kalsium med ca. 0,04 mmol/L for hver stigning i pH med 0,1 enhet.

Chvosteks tegn

Lett slag mot nervus facialis rett foran øret fører til kontraksjon.

Trousseaus' tegn

Blodtrykksmansjetten med trykk over systolisk blodtrykk i 3–5 minutter gir krampe i hånden. Disse testene er positive hos minst 10 % med normal fritt kalsium og er i dag lite brukt.

Vurderes ut fra grunnlidelsen, utviklingshastigheten og symptomer. Ønsket nivå er aktuell fritt kalsium lavt i referanseområdet.

Akutt hypokalsemi med symptomer:

• Kalsiumglukonat 10 % (ampuller på 10 ml som inneholder 940 mg kalsiumglukonat = 2,25 mmol kalsium eller 0,23 mmol/ml): 20 ml (4,6 mmol) injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentralt venekateter eller i stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 4 ml (0,9 mmol)/minutt i.v.). Dette kan gjentas ved behov etter 5 minutter. Doseforslag for kontinuerlig infusjon: 0,3 mmol/kg/ over 6 timer. Vanlig infusjonshastighet 3,3 mmol/time. Kan tilsettes 1000 ml NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Gjentas ved behov.

• Alternativt: Kalsiumklorid (Calciumklorid 1 mmol/ml, har gått ut av produksjon og kan være utilgjengelig): 5 mmol injiseres langsomt i.v. over 5–10 minutter ufortynnet i sentralt vene eller stor perifer vene (maks injeksjonshastighet: 1 ml (1 mmol)/minutt. i.v. Dette kan gjentas ved behov etter 5 minutter. Doseforslag for kontinuerlig infusjon: 0,3 mmol/kg over 6 timer. Kan tilsettes 1000 ml infusjonsvæske NaCl 9 mg/ml, Ringer acetat eller glukose 50 mg/ml). Gjentas ved behov. Hos pasienter med arytmi eller pasienter som bruker digitalispreparater bør EKG monitoreres.

Kalsiuminjeksjon vil heve kalsiumkonsentrasjonen kun i 2–3 timer og bør etterfølges av kontinuerlig kalsiuminfusjon. Intravenøst kalsium bør kontinueres inntil pasienten får adekvat peroral tilførsel av kalsium og ev. vitamin D. Når tilstanden tillater det, kan man gå over til peroral kalsiumtilførsel, f. eks. Calcium-Sandoz 500–1500 mg per dag (1–3 brusetabletter).

Ved hypomagnesemi bør magnesiumtilskudd gis, se Hypomagnesemi. Vær spesielt oppmerksom etter operasjon for primær hyperparatyreoidisme der hypomagnesemi og akutt hypokalsemi kan oppstå. Serum-magnesium bør ligge i øvre halvdel av referanseområdet (0,80 mmol/L).

Ved hypoparatyreoidisme bør behandling med paratyroideahormon (Natpar) vurderes, dersom hypokalsemien vedvarer til tross for tilstrekkelig kalsiumtilskudd ( > 2,5 g kalsium/døgn) og aktivert vitamin D ( > 1,5 µg kalcitriol eller > 3,0 µg alfacalcidol per døgn). Natpar kan også vurderes hos pasienter med symptomatisk hypokalsemi etter operasjon eller stråling på halsen som har behov for gjentatte kalsiuminfusjoner over flere dager. Se Hypoparatyreoidisme.