Hypoparatyreoidisme

Hypoparatyreoidisme (HP) defineres som hypokalsemi pga. utilstrekkelig sekresjon eller virkning av paratyreoideahormon (PTH). Det er mange og svært ulike årsaker til sykdommen, og behandlingen er oftest livslang. Diagnostikk og behandling av HP kan være komplisert, oppfølging og kontroll er basert på skjønn og personlig erfaring da det finnes få studier.

• Vanligst hos voksne etter halskirurgi (60-80%), oftest total tyroidektomi (4-16%), men også etter paratyroidektomi eller utbredt kirurgi pga. kreft eller strålebehandling på halsen.
• Autoimmun årsak, isolert, eller som ledd i autoimmun polyendokrin svikt type I (HP er vanligste, og ofte første manifestasjon)
• Medfødt hypoplasi av kjertlene (DiGeorge syndrom/22q11.2 delesjonssyndrom), andre sjeldne genetiske sykdommer.
• Autosomal dominant hypokalsemi (ADH). Skyldes aktiverende mutasjon i kalsiumsensing reseptor (CaSR).
• Infiltrasjon eller avleiringssykdommer i paratyroidea ved hemokromatose, thalassemi, Wilson sykdom, granulomatøs betennelse eller metastaser er sjeldne årsaker.
• Magnesiumforstyrrelser: Uttalt hypomagnesemi gir redusert utskillelse av PTH og redusert vevsrespons av PTH. Uttalt hypermagnesemi kan også medføre HP.
• Pseudohypoparatyreoidisme (PTH-resistens, hos disse er PTH forhøyet)
• Idiopatisk HP.

Anamnese, eller kliniske funn forenlig med operasjon eller strålebehandling på halsen. HP kan oppstå flere år etter halskirurgi/stråling.

Familieanamnese med hensyn til genetisk årsak. Andre manifestasjoner med hensyn til syndromer.

Labprøver: fritt kalsium, total kalsium, albumin, fosfat, PTH, 25-OH vitamin D, kreatinin, magnesium, kalsium/kreatinin ratio i spot-urin eller kalsium i døgnurin (kan være høy ved ADH).

Genetisk testing anbefales hos følgende pasienter:

• HP med forekomst av HP/hypokalsemi i familien
• Mistanke om hypoparatyreoidisme som ledd i et syndrom.
• Alder < 40 år

• Hos pasienter med non-syndromisk (isolert) hypoparatyreoidisme eller familiær tilstand er det viktigste genet: CASR (aktiverende mutasjoner).
• Ved andre tilstander som passer med APS1 anbefales AIRE.
• Ved mistanke om DiGeorge syndrom tas gentest med tanke på 22q11.2 delesjon, samt kopitallsanalyse.
• Ved PTH resistens (pseudohypoparatyreoidisme, høy PTH og lav fritt kalsium): anbefales sekvensering og MLPA analyse for metyleringsavvik av GNAS lokus inklusive STX16).
• Ved syndrom-mistanke eller hypomagnesemi samt hypoparatyreoidisme kan testing av mange flere gener, inklusive mitochondriesykdommer være indisert.

I genetikkportalen finnes informasjon om genpaneler (under utarbeidelse) for hypoparatyreoidisme som inneholder: AIRE, 22q11.2, CASR, GNA11, GSM2, PTH, GATA3.

Symptomatologien domineres av periorale og akro-parestesier, muskelkramper og karpopedal spasme. Generaliserte kramper kan ses. Symptomer er avhengig av hvor fort kalsium har falt. Akutt hypokalsemi, slik den kan ses etter operasjon for primær hyperparatyreoidisme, kan gi uttalte symptomer ved fritt kalsium < 1,0 mmol/L eller total kalsium under 1,9 mmol/L, mens kronisk, langsomt utviklende, svær hypokalsemi kan være nesten symptomfri ned til fritt kalsium på 0,8 mmol/L eller total kalsium under 1,6 mmol/L. Noen pasienter med kronisk HP har nedsatt livskvalitet med blant annet kronisk tretthet, intermitterende parestesier, kronisk krampetendens i ekstremiteter og hukommelsesvansker.

For behandling av akutt hypokalsemi, se Hypokalsemi.

Kronisk hypoparatyreoidisme:

Tilpass behandlingen individuelt og i forhold til bakgrunnen for HP (se under).

• Kalsiumtilskudd 1 g fordelt på 2-4 doser, maks 2 gram, gjerne til måltid (søk individuell refusjon). Pasientens kalsiuminntak igjennom kosten bør tas med i betraktning. Noen pasienter (ved bruk av protonpumpehemmere, atrofisk gastritt, obstipasjon) kan ha bedre nytte av kalsiumsitrat enn kalsiumkarbonat.
• Aktivt vitamin D: Alfakalsidol (Etalpha), kapsler 0,25 og 0,5 µg. Startdose 0,5-2 µg, vanlig vedlikeholdsdose 1-3 µg, helst fordelt på 2 doser. Eller kalsitriol (Rocaltrol) som er ca. dobbelt så potent som alfakalsidol. Startdose 0,25-1 µg, vanlig vedlikeholdsdose 0,5-2 µg, helst fordelt på 2 doser.
• Kalsiferol (Vitamin D2/D3): Klinisk erfaring tilsier at kalsiumnivåene stabiliseres bedre dersom man i tillegg gir en liten dose kolekalsiferol eller ergokalsiferol, antatt som følge av at vitamin-D derivatene ikke dekker alle funksjonene til vitamin D og har lengre halveringstid. Det tilstrebes s-25-OH vitamin D > 75 nmol/L.
• Magnesiumtilskudd: 300-900 mg daglig. Øvre dose bestemmes av diarètendens og nyrefunksjon. Det tilstrebes s-magnesium > 0,80 mmol/L hvis mulig.

Ved behandling med aktivt vitamin D og kalsium, bør fritt kalsium ligge omkring nedre referansegrense for å unngå konkrementer i urinveiene pga. hyperkalsuri og nefrokalsinose med påfølgende nyresvikt. Fosfat bør være under øvre referansegrense. Det er ofte bedre å redusere på kalsiuminntaket enn dosen aktivt vitamin D hvis fritt kalsium er over målområdet.

Andre tiltak

• Ved forhøyet urin-kalsium i gjentatte prøver (24 timers kalsium ekskresjon i urin > 7,5 mmol/døgn (menn), 6,25 mmol/døgn (kvinner) eller u-kalsium/u-kreatinin > 0,5 mmol/mmol i spoturin); legg til tiaziddiuretikum (hemmer kalsiumutskillelsen), dose 25-100 mg per døgn. Reduksjon av salt i kost kan gi bedring av hyperkalsiuri. Fosfatfattig kost eller fosfatbinder er sjelden nødvendig.

• PTH-behandling kan være aktuelt ved vanskelig behandlingsbar hypoparatyreoidisme, behov for høye doser kalsium og aktivt vitamin D, hyperfosfatemi, redusert nyrefunksjon, nyresten, malabsorpsjon, og signifikant redusert livskvalitet. Injeksjoner av PTH i full lengde (1-84) og aktiv del (1-34) har i studier vist å gi mer stabile kalsium-nivåer, mindre kalsium-utskillelse i urin, økning i benmarkører og i en studie også bedret livskvalitet. PTH 1-84 (Natpar) er godkjent for behandling av HP hvor standardbehandling ikke har tilstrekkelig effekt men preparatet går ut av produksjon i løpet av 2024. Således anbefales ikke oppstart med dette medikamentet pr. idag. Som et alternativ kan PTH 1-34 (Teriparatid 1-34) administrert 20 mcg x 2/dag søkes om på individuell refusjon. Ved fortsatt svære symptomer tross PTH substitusjon kan kontinuerlig tilførsel på insulinpumpe overveies (eksperimentell behandling).

Spesielle grupper

• Graviditet/amming
  Graviditet og amming gir særlige utfordringer i kalsium-reguleringen pga. dannelse av PTH-relatert peptid (PTHrp) i placenta og mammae. Under graviditet anbefales det å følge den gravide ca. hver 4. uke med måling av fritt kalsium, fosfat, magnesium og kreatinin. Under graviditet anbefales kalsiumverdier i nedre til midtre del av referanseområdet. Ved amming stiger PTHrP ytterligere, og pasienten må følges tett de første måneder pga risiko for hyperkalsemi. Hos de som har hatt store doseendringer gjennom svangerskapet, kan det være behov for ukentlige målinger og dosejusteringer. Brå avslutning av amming kan medføre maternell hypokalsemi. Fosteret er utsatt for sekundær hyperparatyroidisme og demineralisering av skjelettet om mor har hypokalsemi, og hypokalsemi (pga. supprimert føtal PTH) om mor er hyperkalsemisk. Hos barnet bør derfor fritt kalsium måles hver 2.dag den første uken etter fødsel.

• Autosomal dominant hypokalsemi
  Kun pasienter som har symptomgivende hypokalsemi skal ha behandling med kalsium og aktivt vitamin D, da behandlingen øker kalsium-ekskresjon med økt risiko for nefrokalsinose/nyrestein. Mange kan klare seg uten behandling.

• DiGeorge syndrom
  Mange har kun lett hypokalsemi pga. dårlig PTH-reserve. Det er viktig at pasientene ikke har vitamin D-mangel da de ikke kan kompensere med å øke PTH-sekresjon. Pasientene vil da ofte kun ha behov for tilskudd av kalsium i perioder med økt forbruk, for eksempel i forbindelse med intermitterende infeksjon. Ved etablert HP gis behandling som skissert ovenfor.

• Når behandlingen er velinnstilt kontrolleres fritt kalsium (ev. p-kalsium), fosfat, magnesium, kreatinin og 25-OH-vitamin D hver 3.-6. måned.
• I tillegg bør urinutskillelsen av kalsium i døgnurinen eller spoturin kontrolleres regelmessig (årlig, oftere ved forhøyet utskillelse eller behandlingsjusteringer). Det ønskes 24 timers kalsium ekskresjon i urin < 7,5 mmol/døgn hos menn og < 6.25 mmol/l hos kvinner, eller u-kalsium/u-kreatinin < 0,5 mmol/mmol i spoturin.
• Ved forhøyet kalsiumutskillelse i urinen bør behandlingen justeres, ev. kan man supplere med et tiazid. Lavdose CT eller ultralyd urinveier bør tas ved redusert nyrefunksjon eller symptomer på nyrestein.

• Alle pasienter med hypoparatyreodisme bør tilbys inklusjon i det nasjonale helseregisteret, Register for organspesifikke autoimmune sykdommer. (Se Reigsteret for organspesifikke autoimmune sykdommer-ROAS.).