Hypoparatyreoidisme

Hypoparatyreoidisme (HP) defineres som for lite paratyroideahormon (PTH) eller mangelfull virkning av PTH og fører til hypokalsemi. Det er mange og svært ulike årsaker til sykdommen, og tilstanden krever i de fleste tilfeller livslang behandling. Diagnostikk og behandling av HP kan være komplisert, oppfølging og kontroll er basert på skjønn og personlig erfaring da det finnes få studier.

• Vanligst hos voksne etter halskirurgi, oftest total tyroidektomi (0,9-6,6 %), men også etter paratyroidektomi eller utbredt kirurgi pga. kreft eller strålebehandling på halsen.
• Autoimmun årsak som ledd i autoimmun polyendokrin svikt type I (HP er vanligste, og ofte første manifestasjon) eller isolert; de fleste med ukjent årsak (idiopatisk HP).
• Medfødt hypoplasi av kjertlene (DiGeorge syndrom/22q11.2 delesjonssyndrom), andre sjeldne genetiske sykdommer.
• Autosomal dominant hypokalsemi (ADH). Skyldes aktiverende mutasjon i kalsiumsensing reseptor (CaSR).
• Infiltrasjon eller avleiringssykdommer i paratyroidea ved hemokromatose, thalassemi, Wilson sykdom, granulomatøs betennelse eller metastaser
• Magnesiummangel: Svært lav magnesium gir redusert utskillelse av PTH og redusert vevsrespons av PTH.
• Pseudohypoparatyreoidisme (PTH-resistens)

Anamnese, eller kliniske funn forenlig med operasjon eller strålebehandling på halsen. HP kan oppstå flere år etter halskirurgi/stråling.

Familieanamnese med hensyn til genetisk årsak. Andre manifestasjoner med hensyn til syndromer.

Labprøver: fritt kalsium, total kalsium, albumin, fosfat, PTH, 25-OH vitamin D, kreatinin, eGFR, magnesium, kalsium/kreatinin ratio i spot-urin eller kalsium i døgnurin (høy ved ADH).

Vurder test på genetisk årsak: CaSR, 22q11.2 delesjon, AIRE mutasjon, pseudohypoparatyreoidisme. Andre årsaker er svært sjeldne.

Symptomatologien domineres av periorale og akro-parestesier, muskelkramper og karpopedal spasme. Generaliserte kramper kan sees. Symptomer er avhengig av hvor fort kalsium har falt. Akutt hypokalsemi, slik den kan sees etter operasjon for primær hyperparatyreoidisme, kan gi massive symptomer ved total kalsium på 1,9 mmol/L og fritt kalsium på 1,0 mmol/L, mens kronisk, langsomt utviklende, svær hypokalsemi kan være nesten symptomfri ned til total kalsium på 1,6 mmol/L og fritt kalsium på 0,7 mmol/L. Vær oppmerksom på hungry bone syndrom etter operasjon for hyperparatyreoidisme som har stått lenge og tømt beinet for kalsium og magnesium, se Reernæringssyndrom. Mange pasienter med kronisk HP har nedsatt livskvalitet med blant annet kronisk tretthet, intermitterende parestesier, kronisk krampetendens i ekstremiteter og hukommelsesvansker.

For behandling av akutt hypokalsemi, se Hypokalsemi.

Kronisk hypoparatyreoidisme:

Tilpass behandlingen individuelt og i forhold til bakgrunnen for HP (se under).

• Kalsiumtilskudd 1 g fordelt på 2-4 doser, maks 2 gram. (søk individuell refusjon)
• Aktivt vitamin D: Alfakalsidol (Etalpha), kapsler 0,25 og 0,5 µg. Startdose 0,5-2 µg, vanlig vedlikeholdsdose 1,0-3 µg, helst fordelt på 2 doser. Eller kalsitriol (Rocaltrol) som er ca. dobbelt så potent som alfakalsidol. Startdose 0,25-1 µg, vanlig vedlikeholdsdose 0,5-2 µg, helst fordelt på 2 doser.
• Kalsiferol (Vitamin D2/D3): Klinisk erfaring tilsier at kalsiumnivåene stabiliseres bedre dersom man i tillegg gir en liten dose cholekalsiferol eller ergokalsiferol, antatt som følge av at vitamin-D derivatene ikke dekker alle funksjonene til vitamin D og har lenger halveringstid. Det tilstrebes S-25-OH vitamin D > 75 nmol/L.
• Magnesiumtilskudd: 300-900 mg daglig. Øvre dose bestemmes av diarètendens. Det tilstrebes s-Mg > 0,80 mmol/L hvis mulig.

Ved behandling med aktivt vitamin D og kalsium, bør s-kalsium ligge omking nedre normalgrense (2,15-2,20 mmol/L) for å unngå konkrementer i urinveiene pga. hyperkalsuri og nefrokalsinose med påfølgende nyresvikt. Fosfat bør være under øvre referansegrense. Det ønskes et lavt kalsium-fosfatprodukt < 4,4 mmol²/l².

Graviditet/amming

Graviditet og amming gir særlige utfordringer i kalsium-reguleringen pga dannelse av PTHrP i placenta og mammae. Under graviditet anbefales det å følge den gravide ca hver 4 uke med måling av fritt Ca. Ved amming stiger PTHrP ytterligere, og pasienten må følges tett de første måneder pga risiko for hyperkalsemi.

Andre tiltak

Ved forhøyet urin-kalsium i gjentatte prøver; legg til tiazid-diuretikum (hemmer kalsiumutskillelsen). Dose 25-100 mg pr døgn. Fosfatfattig kost eller fosfatbinder er sjelden nødvendig.

PTH-behandling, må søke individuell refusjon.

PTH-behandling kan være aktuelt primært hos pasienter med ikke målbart PTH. Injeksjoner av PTH i full lengde (1-84) og aktiv del (1-34) har i studier vist å gi mer stabile kalsium-nivåer, mindre kalsium-utskillelse i urin, økning i benmarkører og i en studie også bedret livskvalitet. PTH 1-84 (Natpar) er nylig godkjent for behandling av HP hvor standardbehandling ikke har tilstrekkelig effekt. Oppstart av PTH- behandling bør gjøres i sykehus. Startdose ved injeksjon vanligvis 50 µg x 1 og samtidig halvering av aktivt vitamin D med dosejustering PTH/vitamin D påfølgende dager/uker. PTH 1-34 (Forsteo) er et rimeligere alternativ og har i noen utstrekning vært benyttet som off-label behandling. Pumpebehandling er foreløpig eksperimentelt.

Spesielle grupper

• Autosomal dominant hypokalsemi: Kun pasienter som har symptomgivende hypokalsemi skal ha behandling med kalsium og aktivt vitamin D, da behandlingen øker kalsium-ekskresjon med økt risiko for nefrokalsinose/nyrestein. Mange kan klare seg uten behandling.
• DiGeorge syndrom: Mange har kun lett grad av hypokalsemi pga. dårlig PTH-reserve og har kun behov for tilskudd av kalsium i perioder med økt forbruk, for eksempel i forbindelse med intermitterende infeksjon. Ved etablert HP gis behandling som skissert ovenfor. Det er viktig at de ikke har vanlig vitamin D-mangel fordi de ikke kan kompensere med å øke PTH.

• Når behandlingen er velinnstilt kontrolleres s-kalsium og nyrefunksjon jevnlig, vanligvis hver 3-6 måned.
• I tillegg bør urinutskillelsen av kalsium i døgnurinen eller spot urin kontrolleres regelmessig (årlig, oftere ved forhøyet utskillelse eller behandlingsjusteringer). Det ønskes 24 timers kalsium ekskresjon i urin < 7,5 mmol/døgn, eller u-kalsium/u-kreatinin < 0,5 mmol/mmol i spoturin.
• Ved forhøyet kalsiumutskillelse i urinen bør behandlingen justeres, ev. kan man supplere med et tiazid. Lavdose CT eller Ultralyd urinveier bør tas ved redusert nyrefunksjon.
• Alle pasienter med hypoparatyreodisme bør tilbys inklusjon i det nasjonale helseregisteret, Register for organspesifikke autoimmune sjukdommar. (Se Reigsteret for organspesifikke autoimmune sjukdommar-ROAS.).