Ferritin

Konsentrasjonen av ferritin i plasma er tilnærmet proporsjonal med størrelsen på kroppens jernlagre defirnert som non-hem jern og for det meste bestående av ferritin i makrofager og hepatocytter. S-ferritin er derfor en obligatorisk analyse ved utredning av sykdom som kan gi jernmangel eller jernoverskudd. Ferritin er et stort, globulært protein (MW ca. 450 kDa) med et sentralt hulrom hvor det kan deponeres inntil 4500 Fe(III)-atomer. Hovedoppgaven er å lagre overflødige jernatomer som ikke umiddelbart utnyttes funksjonelt som kofaktor i syntese av hemoglobin, enzymer, o.l. Derved unngåes akkumulering av fritt jern og små, reaktive jernkomplekser som katalyserer dannelse av skadelige radikaler. Motsatt kompenseres nedsatt jerntilførsel ved at jern frigies fra ferritin og om nødvendig tømmes jernlagrene helt for i det lengste å opprettholde normal jernhomøostase. En viss andel av intracellulært ferritin, proporsjonalt med totalmengden, blir normalt glykosylert og utskilt til plasma hvor det sirkulerer med en halveringstid på ca. 50 timer. Små og tomme jernlagre er den eneste kjente årsak til lav s-ferritin. Tolkning av lave ferritinsvar som tegn på jernmangel er derfor uproblematisk. Høyt s-ferritin-nivå, synonymt med stabil «hyperferritinemi", er patognomonisk for jernoverskudd definert som økning av total mengde jern i kroppen (> 3-4 gram). Diagnostisk spesifisitet er imidlertid lav fordi mange vanlige sykdommer med akuttfasereaksjon og inflammatorisk aktivitet påvirker den systemiske jernbalansen slik at funksjonelt jern omfordeles til jernlagrene som derved vokser uten at total mengde kroppsjern øker. Samtidig øker s-ferritin pga. økt utskillelse av glykosylert ferritin fra intakte jernlagerceller. Ved akuttfasereaksjon øker s-ferritin hurtig på linje med andre akuttfasereaktanter, mens kronisk sykdom kan gi en langvarig hyperferritinemi som samvarierer med inflammatorisk sykdomsaktivitet. Parenkymal celleskade, som ved akutt hepatitt, kan føre til lekkasje av ikke-glykosylert ferritin som pga. kort halveringstid på kun 9-10 minutter i plasma gir et kortvarig patologisk s-ferritin-mønster tilsvarende det en ser for tradisjonelle celleskademarkører som s-ALAT.

Diagnostisk er det hensiktsmessig å skille mellom «primær hyperferritinemi forårsaket av økt mengde kroppsjern", og «sekundær hyperferritinemi forårsaket av sykdom som ikke endrer kroppens jerninnhold". Primær hyperferritinemi er stabil og langsomt økende over måneder og år. Sekundær hyperferritinemi er forbigående og samvarierer med sykdomsaktivitet. Analysemetoden for s-ferritin skiller ikke mellom glykosylert og ikke-glykosylert ferritin.

Diagnostikk av jernmangel, jernoverskudd og kontroll av behandling med hhv. jerntilskudd og venesectio. Observasjon over tid for å skille mellom primær og sekundær hyperferritinemi. Ved mistanke om sjeldne genetiske sykdommer som f.eks. katarakt-hyperferritinemisyndrom hos barn og unge med katarakt, og enkelte nevrodgenerative sykdommer. Eventuelt som markør for å bedømme og monitorere inflammatorisk aktivitet ved revmatiske og andre kroniske sykdommer, og som celleskademarkør ved hepatitt, særlig akutt alkoholhepatitt.

Prøvemateriale

Serum (eventuelt heparin- eller EDTA-plasma)

Prøvetaking

Serumrør med gel

Unngå langvarig stase

Prøvebehandling

Blodet blandes ved å vende røret minimum 8 ganger straks etter prøvetaking. Prøven oppbevares stående i minst 30 minutter og sentrifugeres innen 2 timer.

Prøvevolum

Ønsket: 1,5 mL serum/tilsendt helt fylt serumrør med gel

Minimumsvolum: 0,5 mL avpip.serum

Holdbarhet og oppbevaring:

Romtemperatur: 7 døgn

Kjøleskap: 7 døgn

Oppbevares 5 døgn på laboratoriet

Analysen utføres ved:

Medisinsk biokjemi, SI

Analysekode

FERR

Utføres

Øyeblikkelig hjelp

Daglig

Laboratoriet benytter Abbott Alinity som analysemetode og beslutningsgrensene er basert på det.

Ferritin er et akuttfaseprotein og de foreslåtte beslutningsgrensene forutsetter derfor at det ikke foreligger inflammasjon.

Lave verdier er et sikkert tegn på jernmangel uavhengig av alder, kjønn og klinisk status. Grenseverdi for tomme jernlagre oppgies i litteraturen mellom 10 og 20 µg/L, til dels begrunnet av analysemetode. Generelt anbefales en grenseverdi for s-ferritin på 15 µg/L. Hos gravide noe lavere grunnet plasmavolumøkning. Anbefalt aksjonsgrense for småbarn ligger mellom 12 - 15 µg/L. I en større nordisk studie har en cut-off verdi på 15 µg/L hos voksne en diagnostisk sensitivitet og spesifisitet på hhv.75 % og 98 % relatert til gullstandarden som er mangel på fargbart jern i benmargsutstryk. 91 % ble korrekt klassifisert mht. å skille mellom mangel og tilstedeværelse av fargbart jern i margen. Ved en høyere cut-off på 35 µg/L økte diagnostisk sensitivitet til 99 %, mens spesifisiteten falt til 62 %. S-ferritin mellom 15 og 30 µg/L er forenlig med små jernlagre. Jernmangel er symptom på blødning, feilernæring eller ernæringssvikt. Uavhengig av alder, kjønn og jernstatus må man ved et uforklarlig fall i s-ferritin over tid alltid utelukke okkult blødning fra mage-tarmkanalen. Ved akuttfasereaksjon med høy s-CRP og dessuten ved kronisk aktiv inflammatorisk sykdom benyttes tradisjonelt en skjønnsmessig grenseverdi på 50 µg/L for sannsynlig jernmangel. Ved slike tilstander bør man imidlertid basere diagnostikk og indikasjon for behandling med jerntilskudd på et bredere prøverepertoar.

Høye verdier De vanligste årsakene til forhøyet ferritin er forhøyet alkoholinntak, inflammasjon, non-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD) og/eller metabolsk syndrom. Hvis disse tilstandene er utelukket og man observerer vedvarende ferritinverdier over normalområdet, bør det tas fastende transferrinmetning. Ved transferrinmetning over >45%) bør hemokromatose vurderes med HFE genotyping. Uten tilstedeværelse av inflammasjon er høye ferritinverdier patognomonisk for jernoverskudd forårsaket av genetisk hemokromatose, transfusjonssiderose etter langvarig behandling med blodtransfusjoner og langvarig, overdrevet peroralt eller parenteralt jerntilskudd.

Transfusjonssiderose og overdrevet jerntilskudd er som regel kjent og er derfor ikke noen diagnostisk utfordring. Ved genetisk HFE-hemokromatose vil jernoverskuddet øke langsomt fra slutten av ungdomstiden og føre til at s-ferritin stiger fra 300-400 µg/L i 25-30-årsalderen til 1000-1500 µg/L 30-40 år senere. Dette er veiledende tall som pga. varierende genetisk penetrans, viser stor interindividuell variasjon både mht. hvor raskt s-ferritin stiger og konsentrasjonsnivået ved ulike alderstrinn. Riktig tolkning forutsetter utelukkelse av andre tilstander med uspesifikk «sekundær hyperferritinemi". De vanligste årsakene er inflammasjon pga. akuttfasereaksjon, kronisk sykdom, overvekt med fettlever og øket alkoholinntak. Akuttfasereaksjon opptrer ved alle banale og alvorlige, akutte infeksjoner og andre akutte sykdommer, multiorgansvikt, traumer og intoksikasjoner med inflammatorisk innslag. Ved enkelte sjeldne sykdommer som f.eks. Still revmatiske sykdom, kan man i aktiv fase få extreme s-ferritinverdier > 30 000 µg/L. Ved kroniske sykdommer i ledd, lever og nyrer; kroniske infeksjonssykdommer (HIV), diabetes mellitus, metabolsk syndrom og enkelte kreftsykdommer (særlig i mage-tarm kanalen), svinger s-ferritin-nivået parallellt med og i en grad som bestemmes av sykdommens inflammatorisk aktivitet med verdier opptil 1000 µg/L eller periodevis høyere. Hematologiske sykdommer som leukemi, lymfom, sideroblastanemi, aplastisk anemi, myelodysplastiske syndromer og hemolyse påvirker hematopoese og cellenes levetid med omfordeling av jern til jernlagrene og sekundær hyperferritinemi som resultat. Ved den sjeldne maligne sykdommen erythrofagocytose kan s-ferritin bli 50 000-60 000 µg/L som er blant de høyest rapporterte s-ferritinverdiene i litteraturen.

Akutt hepatitt og i særlig grad alkoholheptitt med omfattende celleskade og lekkasje av intracellulært ferritin, kan gi verdier på 2000-4000 µg/L eller høyere. Eldre, friske individer kan ha moderat øket s-ferritin mellom 500 og 1000 µg/L uten at man finner noen sikker klinisk eller genetisk årsak.

Katarakt-hyperferritinemisyndromet er en sjelden arvelig tilstand med defekt ferritinsyntese som kan gi s-ferritin over 1000 µg/L, uten jernoverskudd. Det patologiske genproduktet avleires bl.a. i cornea og gir katarakt tidlig i livet.

Første halvår etter fødsel vil s-ferritin være høy med fallende verdier fra rundt 200-300 til 20-30 µg/L pga. nedbrytning av HbF og forsinket utnyttelse av frigitt jern til syntese av HbA.
Gjennomsnittlig s-ferritin hos friske kvinner og menn i 30 års alder er henholdsvis rundt 30 og 90 µg/L. Hos begge kjønn er det tendens til økende s-ferritin med alderen.

se tabell Analytisk og biologisk variasjon