Rhabdomyolyse M 62.8

Skade på muskler gir nekrose av muskelvev med frigjøring av intracellulære substanser i blodbanen.

Creatin kinase (CK) i blodbanen kan øke kraftig og myoglobin påvises i urinen. Alvorlighetsgraden varierer fra asymptomatisk påvisning av intracellulære muskelenzymer i blodprøver til ekstreme enzymnivåer, elektrolyttforstyrrelser og akutt nyresvikt. Anslagsvis 400 tilfeller årlig i Norge

85% av multitraumepasienter får en grad av rhabdomyolyse og av disse utvikler 10-50% akutt nyresvikt. 60% har flere årsaker. 10% har muskulære myopatier og muskulære metabolske forstyrrelser. Hos disse er residivfrekvensen høy.

• Felles for alle utløsende årsaker er at direkte skade på cellemembranen eller forstyrrelse av ATPase-pumpene fører til en økning i fritt, intracellulært Ca²⁺.
• Økningen i Ca²⁺ aktiverer proteaser, øker muskelcellenes kontraktilitet, forstyrrer mitokondrieaktiviteten og danner oksygenradikaler.
• Dette skader ATP-produksjonen ytterligere som videre forverrer dysfunksjonen i ATPase pumpene.
• Ca²⁺ strømmer ukontrollert inn i cellene og bidrar til kontinuerlig muskelfiberkontraksjon, nedbrytning av proteiner og destruksjon av cellen.
• Intracellulært K⁺, fosfat, proteinet myoglobin, creatin kinase (CK) og urat frigjøres til blodbanen

Anstrengelsesutløst rhabdomyolyse

• Kan sees hos friske mennesker uten myopatier
• Oftest utrente personer →
• Store kraftanstrengelser med dårlig muskeloksygenering
• Forverres av dehydrering og salttap/svetting
• Subklinisk myoglobinemi, myoglobinuri og øket CK

1. Muskel/leddsmerter (særlig proksimalt i skuldre/hofter)
2. Muskelsvakhet
3. Mørk urin (pigmenturi) (myoglobinmuri)

I tillegg kan man oppleve

• Kvalme/oppkast
• Tachycardi
• Arytmier (EKG)
• Magesmerter
• Endret bevissthet (alkohol/narkotika/traume/elektrolyttforstyrrelser)
• Palpasjonsømhet i muskulatur
• Ødemer
• Blemmer/misfarging (grunnet ischemi) (< 10 %)

Akutt nyresvikt

• Vanlig ved rhabdomyolyse
• Nyreskade kan forekomme ved CK > 10 000 U/L
• Risikoen for nyresvikt er lavere ved CK < 20 000 U/L
• Riskikoen for nyresvikt øker ved dehydrering sepsis og acidose, og kan da også sees ved lavere CK-verdier.
• Myoglobin gir nyresvikt ved at de store proteinene tetter nyretbuli, toksisk skader nyreceller direkte og gir vasokonstriksjon.
• Selv om myoglobin er toksisk for nyrecellene er dette normalt ikke noe problem før dehydrering, acidose og ischemi er til stede samtidig.
• Nyresvikt ved rhabdomyolyse har en dødelighet på 20 %.

Se etter

1. Misfarget, rosa/mørk urin
2. Stigende kreatinin og urea (karbamid)
3. Synkende urinproduksjon

Creatin kinase (CK)

Stiger 2-12 timer etter start av muskelskade og når maksimum i løpet av 24 til 72 timer.

CK har en halveringstid på 1,5 dager og blodverdiene synker normalt 3-5 dager etter muskelskaden. Der verdiene ikke synker må man mistenke vedvarende muskelskade eller compartmentsyndrom. Ved symptomatisk rhabdomyloyse er CK oftest minst 5 x referanseverdien, men verdier sees fra 1500 U/L til over 100 000 U/L. Det er ingen absolutt CK-grense for rhabdomyolyse.

Myoglobinuri

• Proteinet myoglobin frihjøres fra ødelagt muskulatur og skilles hurtig ut i urinen.
• Myoglobin skilles ut i urinen når plasmakonsentrasjonen stiger over 1,5 mg/DL og er synlig ved plasmaverdier over 100-300 mg/DL
• Myoglobin har en halveringstid på 2-3 timer, altså mye kortere enn CK. CK kan derfor være forhøyet lenge etter at myoglobin har normalisert seg og U-stix er negativ.
• Siden 25-50% av rhabdomyolysepasientene har normal u-stix for myoglobin har denne testen for lav sensitivfitet til å være diagnostisk alene.

Proteinuri

Sammen med myoglobin frigjøres mange andre proteiner fra ødelagte muskelceller. 45 % av pasientene vil derfor ha utslag på proteiner i urinen på U-stix.

Urinsyre

• Frigjøring av puriner fra ødelagte celler øker mengden urinsyre (urat, ionisert form) i blodet.
• Økningen kan forverres av nyresvikt som vil hindre utskillelsen.

Metabolsk acidose

Metabolsk acidose er vanlig og da gjerne med øket anion gap (som tegn på øket mengde laktat og/ller nyresvikt)

I tillegg tas

Leukocytter m/diff, trombocytter, leverprøver, glukose og PT (prothrombin tid)

Væsketerapi

Mål: Behandle sjokk og bevare nyrefunksjonen

Elektrolyttforstyrrelsene vil gi pollakisuri og rask dehydrering noe som forverrer nyretoksisiteten fra selve rhabdomyolysen.

• 6-12 liter 0,9 % NaCl per døgn.
• Sikre diurese > 250 ml/time
• Behandlingen kan stoppe når CK < 5000 U/L

Monitorere elektrolytter

Forsert alkalisk diurese

Effekten er omdiskutert. Reduserer den toksiske effekten av myoglobin samt utfellingen.

• Først 1000ml NaHCO3 167mmol/l eller 300ml NaHCO3 500mmol/l i.v. over 15-20minutter
• Deretter NaHCO3 167mmol/l, 50-150ml/t i.v. eller NaHCO3 500mmol/l 20-50ml/time i.v.

Dialyse

Behandler hyperkalemien, acidosen og hyperfosfatemi.

• Prognosen er avhengig av bakenforliggende årsak, og graden av elektrolyttforstyrrelser og nyresvikt.
• CK-verdi alene er ikke en god parameter for prognosen. De fleste med anstrengelsesutløst rhabdomyolyse gjenvinner normale nyre- og muskelfunksjoner over tid.

Alvorlig rhabdomyolyse etter skade med behov for intensivbehandling har en dødelighet på 20%.