Osteoporose etter fedmekirurgi

Hensikt

Sikre adekvat vurdering og behandling av osteoporose etter fedmekirurgi hos personer < 50 år*.

*Personer > 50 år og postmenopausale vurderes i hovedsak som andre. Se under angående spesielle hensyn som må tas hos alle fedmeopererte.

Fedmekirurgiske prosedyrer gir stort vekttap de første 1-2 årene og påfølgende betydelig bentap. Benomsetningen er økt postoperativt. Bruddrisikoen synes å øke fra 2-4 år etter operasjon. Meta-analyser viser økning i risiko for brudd med en faktor 1,3-2,3 og risiko øker med tid etter operasjon. Langtidsdata etter gastrisk bypass tyder på fortsatt fall etter vektstabiliseringen.

Bentap etter bariatrisk kirurgi er i stor grad knyttet til utvikling av sekundær hyperparatyreoidisme som følge av redusert kalsium absorpsjon. Kalsium absorpsjonen reduseres pga. mindre absorptiv overflate og reduserte D-vitamin nivåer som følge av operasjonen. Graden av bentap varierer med graden av malabsorpsjon som følge av operasjons teknikken: den er mest uttalt etter «duodenal switch», mindre etter «gastric bypass» og minst etter «gastric sleeve».

Vanlige risikofaktorer for osteoporose og assosierte sykdommer som kan gi sekundær osteoporose hører med i helhetsvurderingen også for fedmeopererte.

Det er ingen rutinemessig screening for osteoporose etter fedmeoperasjon. Vurderes pre-operativt ved kjent høy bruddrisiko.

DXA inklusivt sidebilde av rygg vurderes hos de som postoperativt blir gående med sekundær hyperparatyroidisme i lengre tid og anbefales hos alle med lavenergibrudd.

Ved alder < 50 år og premenopause, anses bruddrisiko økt ved z-score < = -2,0.

Blodprøver:

Vurdering av personer uten mistanke om annen sekundær osteoporose: kalsium, fritt kalsium, fosfat, natrium, ALP, ALAT, albumin, kreatinin, eGFR, TSH, fritt-T4, PTH og 25-OH-vitamin-D.

Sekundær osteoporose utredes som hos andre.

Ved påvist lav BMD og planlagt behandling tas benmarkører (P1NP og CTX-1).

Postoperativ forebygging av sekundær hyperparatyreoidisme

Sykehuset der operasjonen ble gjort har ansvaret for oppfølgingen de to første årene, femårskontrollen og tiårskontrollen, mens øvrige livslange års kontroller skjer hos fastlegen.

Det er utarbeidet retningslinjer for oppfølging etter inngrepet, kontroller og for tilskudd av vitaminer/mineraler (3).

Ved gastrisk bypass/gastrisk sleeve anbefales: kalsium 500 mg x 2-3, D-vitamin 800 IE/d.

Ved duodenal switch har man ved enkelte sentra god erfaring med: kalsium 500 mg x4 og minimum 25 000 IE vitamin D daglig.

Dosene må tilpasses etter effekt.

Målnivå: Kalsium innenfor referanseområdet.

25(OH)D >= 50-75 nmol/l og normal PTH

25(OH)D >= 75-100 nmol/l anbefales om PTH fortsatt er forhøyet ved vitamin D mellom 50-75 nmol/l og tilstrekkelig kalsiumtilskudd.

Fysisk aktivitet

Vektbærende trening er vist å kunne begrense postoperativt bentap.

Farmakologisk behandling

Vurder behandling hos premenopausale og menn < 50 år, lav BMD med z-score < = -2,0

Dersom ikke gjennomgått lavenergibrudd, anbefales å avvente utvikling med kontroll DXA etter 2 år. Ved signifikant fall i BMD og/ eller lavenergibrudd: vurder farmakologisk behandling.

Postmenopausale kvinner og menn > 50 år behandles etter generelle retningslinjer for primær osteoporose.

Det er ingen studier med brudd som endepunkt som har sett spesifikt på behandling av osteoporose i den aktuelle pasientgruppen. Effekt av antiresorptive og anabole medikamenter antas å være den samme som ved primær osteoporose. Man må imidlertid ta hensyn til følgende:

• Sekundær hyperparatyreoidisme som følge av lav vitamin D og kalsium må korrigeres før evt behandling (se over).
• Parenteral behandling med bisfosfonater anbefales fremfor peroral pga usikker absorpsjon.
• Østrogenbehandling til postmenopausale < 60 år kan vurderes. (Vekttap senker østrogennivå).