MMA (metylmalonsyre)

Mistanke om mangel på vitamin-B12. Mistanke om metylmalonsyreemi pga. metabolsk sykdom. Kontroll av pasienter med metylmalonsyreemi eller pasienter som er behandlet for vitamin-B12-mangel.

Pasientforberedelse

Ingen. Inntak av mat har ingen effekt.

Prøvetaking

Serum 0,5 mL.

Holdbarhet

Bør sendes nedfryst.

< 0,30 µmol/L. Barn i første leveår kan ha høyere verdier.

Avdeling for medisinsk biokjemi, Seksjon for medfødte metabolske sykdommer, Rikshospitalet.

Analysen utføres ca. 1 gang per uke. Forventet svartid: 1-3 uker.

Måleusikkerhet

Vitamin-B12 er et nødvendig forstadium for to koenzymer (metyl- og adenosylkobalamin). Metylkobalamin trengs ved omdannelsen av homocystein og 5-metyltetrahydrofolat til methionin og tetrahydrofolat som katalyseres av methionin syntase, og adenosylkobalamin trengs ved omdannelsen av L-metylmalonyl-CoA til succinyl-CoA (metylmalonyl-CoA mutase). Ved feil i begge reaksjonsveiene (koenzymene mangler) vil plasmakonsentrasjonene av både MMA og og homocystein være forhøyet. Dette skjer både ved alimentær mangel på vitamin-B12, ved nedsatt absorbsjon i tarmen (herunder Imerslund Gräsbäck syndrom), feil i eksport av vitaminet ut av lysozymer (såkalt cblF og cblJ) og defekt i den første cytoplasmatiske prosesseringen av kobalamin (cblC ev. cblX). Neste intracytoplasmatiske reaksjon (cblD) kan gi enten mangel på methylkobalamin (isolert økt homocystein), bare mangel på adenosylkobalamin (isolert økt MMA) eller kombinasjon av begge deler. Videre transport av kobalamin inn i mitokondrier og dannelse av adenosylkobalamin skjer ved hjelp av to proteiner (cblA og cblB). Propionyl-CoA dannes ved nedbrytning av fettsyrer med oddetall C-atomer i kjeden, noen aminosyrer (Val, Ile, Met, Thr) og sidekjeden til kolesterol. Propionyl-CoA omformes til D-metylmalonyl-CoA ved hjelp av en karboksylase. En spesifikk epimerase omdanner D-metylmalonyl-CoA til L-metylmalonyl-CoA som i sin tur overføres til succinyl-CoA ved hjelp av en mutase, der adenosylkobalamin er nødvendig koenzym. Defekt i CblA, CblB, mutasen eller succinyl-CoA syntase gir økt MMA. I tillegg vil feil i epimerasen også kunne gi noe økt MMA. Ved genetiske feil i proteinet ACSF3 (en mitokondriell malonyl-CoA syntetase med kryssreaktivitet overfor MMA) vil også plasma MMA øke (i størrelsesorden ca 10 µmol/L) uten å respondere på vitamintilskudd.

Animalske produkter som melk, kjøtt og egg er vår største vitamin B12 kilde. En vanlig diett vil sørge for at kroppens lagre av vitamin-B12 opprettholdes. Med unntak av streng vegankost vil i i hovedsak vitamin-B12 mangel skyldes problemer med opptaket i kroppen. Kroppens lagre av vitamin-B12 er imidlertid så store i forhold til det daglige behovet, at det kan ta flere år før vitamin-B12 mangelen manifesterer seg.

Høye MMA-konsentrasjoner vil være toksiske og påvirke pasienten metabolsk, mens lett økt MMA trolig ikke har direkte klinisk effekt. Men, ved mangel på vitamin-B12 vil overføringen av metylgruppen fra 5-metyltetrahydrofolat til methionin bli redusert. Metionin er viktig for metyleringsreaksjoner. Noe av 5,10-metylentetrahydrofolat blir normalt omdannet til 5-metyltetrahydrofolat via en ikke reversibel reaksjon, hvilket betyr at folat blir fanget som 5-metyltetrahydrofolat ved vitamin-B12 mangel. Tilgangen på 5,10-metylentetrahydrofolat avtar derfor gradvis, og metylering av uracil for å danne tymin stopper derfor opp. Tymin er en byggekloss i DNA, og tilgangen er spesielt viktig for de cellene som deler seg fort, for eksempel i benmargen og i slimhinner. Pasienter med vitamin-B12 mangel vil derfor kunne utvikle megaloblastisk anemi, i tillegg til forskjellige nevrologiske defekter.

Kun økte konsentrasjoner har betydning. Vitamin-B12 mangel gir valigvis økt MMA. Vitamin B12-mangel gir også typisk økt homocystein, mens folatmangel kun gir økt homocystein, ikke økt MMA. Nedsatt glomerulær filtrasjon vil kunne gi økt MMA (og også homocystein) i plasma. Bakteriell overvekst i tarm kan også gi økt MMA. Andre årsaker til økt MMA er redusert transport over biologiske membraner av vitamin-B12 eller mer sjeldne defekter i intracellulær metabolisme (se ovenfor). For plasma vitamin-B12 er det viktig å huske på at ved rutinemetoder måles total konsentrasjon av vitamin-B12, både den som er bundet til det aktive transportproteinet transkobalamin (ca. 20%) og til passive transportproteiner, de såkalte haptokorriner. Disse kan være patologisk lave uten at det dermed foreligger en vit B12 mangel. De kan også være patologisk høye for eksempel ved leversykdom og destruksjon av leukocytter, og da kan dette maskere en mangel. Økt metylmalonsyre og homocystein kan indikere funksjonell vitamin-B12 mangel, selv om vitamin-B12 konsentrasjonen er i nedre del av referanseområdet. Måling av transkobalamin-bundet vitamin, såkalt aktivt vit B12 eller holotranskobalamin, kan også være avklarende. Vårt laboratorium utfører ikke denne analysen.

Metoden ble etablert i 2001. Den benytter seg av HPLC separasjon etterfulgt av massespektrometrisk deteksjon med deuterert metylmalonsyre (D3-MMA) som internstandard.

Måleusikkerhet