S92.2 Brudd i andre fotrotsben

M 84.3 Tretthetsbrudd, ikke klassifisert annet sted

• Os naviculare er sentral mtp vektbæring i den mediale fotkolonnen samt å opprettholde lengdebuen i foten
• Den vektbærende funksjonen samt blodforsyningen gjør at benet er utsatt mtp stressfrakturer, se bilde nedenfor og forøvrig Generelt om stressfrakturer
• Pasienter som driver med løping eller pivoterende idretter er overrepresentert
• I motsetning til ved akutte frakturer i mellomfoten er stressfrakturer sjeldent assosiert med leddbåndskader men det kan sees bruskskader i de omkringliggende leddene til naviculare
• sees både hos eliteidrettsutøvere og mosjonister og ikke sjeldent hos militært personell
• overrepresentert hos kvinner og i aldersgruppen 25-29 år
• Utgjør 10-35 prosent av alle stressfrakturer 
• Deles inn i

  • Type 1 – Frakturen er begrenset til dorsale cortex

  • Type 2 – Frakturlinjen går inn i den tykke midjen av naviculare

  • Type 3 – Frakturlinjen går gjennom både dorsal og plantar cortex. 

• Fotbuen       Os naviculare, blodforsyning

• Forsinket diagnose i opptil 30 prosent av tilfellene.
• Ettersom pasienten ofte har lavgradige smerter over tid, lite kliniske funn og det er vanskelig å se frakturen på røntgenbilder er det ikke uvanlig å feiltolke tilstanden som en forstuvnig eller en tendinitt

• Typisk er lavgradige smerter i mellomfoten som kommer og går ved belastning over noe tid (uker til måneder). Smertene tiltar ved aktivitet og bedres i hvile men ikke sjeldent kan også nattesmerter forekomme
• Enkelte ganger kommer pasienten  pga en akutt forverring av disse smertene ved et større eller mindre fottraume.
• disponerende faktorer 
  • ensformig mengdetrening på hardt underlag
  • fottøy med dårlig demping
  • uhensiktsmessig løpeteknikk

• smerte når pasienten går på tærne/hopper
• palpatorisk ømhet over os naviculare. Enkelte ganger har pasientene vansker med nøyaktig å lokalisere smerten og peker gjerne smerten til et sted mellom metatarsene og mediale malleol
• minimal/ingen hevelse
• sjeldent hudmisfarging
• Legg merke til evt.disponerende anatomiske varianter
  • Metatarsus adductus (varusstilling i forfoten)
  • Pes cavus eller
  • Kort 1. metatars sammen med lang 2. metatars

  • Naviculare, område for palpatorisk ømhet

• ofte vanskelig å se på røntgen front-, sideprojeksjon 
• røntgen front-, side- og skråprojeksjon med vektbelastning kan bedre avdekke tilstanden, evt med frisk side til sammenlikning
• ved klinisk mistanke og negativt røntgen bør en rekvirere MR

• 6 (type 1) -8 (type 2) uker med støvelgips uten vektbelastning deretter 2 uker (+) med gågips/aircast med delbelastning
• Ved fremdeles palpatoriske smerter over os naviculare eller smerter ved aktiv eller passiv bevegelse av mellomfoten bør gipsetiden forlenges
• Type 3-frakturer bør innlegges for vurdering av ortoped

Vurderes for operativ behandling: 

• Frakturer som går inn i den midtre tredjedel av Naviculare (type 2) eller som involverer cortex på 2 sider (type 3) 
• Pasienter med tilleggsskader i form av andre frakturer eller leddbåndskader i foten
• Frakturer som diagnostiseres over 3 mnd etter symptomdebut
• Frakturer hos eliteidrettsutøvere (kan forkorte tiden før de er tilbake i idrett med noen få mnd)

• Kontroll etter 2 og 6 uker
• Ved fremdeles palpatoriske smerter over os naviculare eller smerter ved aktiv eller passiv bevegelse av mellomfoten etter 6 uker bør gipsetiden forlenges med f.eks 2 ukers intervaller til symptomfrihet
• Vurder MR ved fortsatte symptomer etter 10-12 ukers behandling
• Etter tilheling og avsluttet behandling bør pasienten informeres om at det er økt risiko for refraktur og rådes til å korrigere evt. utløsende årsaker (tilpasse treningsmengden, bedre fottøy, løpe på mykere underlag, tilstrekkelig kaloriinntak, evt. vitamin D-/kalktilskudd, evt innleggssåler dersom anatomien medfører økt belastning på naviculare, øvelser som hindrer økt belastning på naviculare osv.)

Risiko for manglende eller forsinket tilheling selv ved riktig diagnose tidlig i forløpet (10-20%). Risikoen øker ved forsinket diagnose