S92.2 Brudd i andre fotrotsben

M 84.3 Tretthetsbrudd, ikke klassifisert annet sted

Forekomst

• Utgjør 10–35 prosent av alle stressfrakturer.

• overrepresentert hos kvinner og i aldersgruppen 25–29 år.

• sees både hos eliteidrettsutøvere og mosjonister og ikke sjeldent hos militært personell.

Inndeling

• Type 1 – Frakturen er begrenset til dorsale cortex

• Type 2 – Frakturlinjen går inn i den tykke midjen av naviculare

• Type 3 – Frakturlinjen går gjennom både dorsal og plantar cortex.

Funksjonell anatomi og patofysiologi

• Os naviculare er sentral mtp vektbæring i den mediale fotkolonnen samt å opprettholde lengdebuen i foten.
• Den vektbærende funksjonen samt blodforsyningen gjør at benet er utsatt mtp stressfrakturer, se bilde nedenfor og forøvrig Generelt om stressfrakturer.
• Pasienter som driver med løping eller pivoterende idretter er overrepresentert.
• I motsetning til ved akutte frakturer i mellomfoten er stressfrakturer sjeldent assosiert med leddbåndskader men det kan sees bruskskader i de omkringliggende leddene til naviculare.

Fotbuen

Os naviculare, blodforsyning

• Forsinket diagnose i opptil 30 prosent av tilfellene.
• Ettersom pasienten ofte har lavgradige smerter over tid, lite kliniske funn og det er vanskelig å se frakturen på røntgenbilder er det ikke uvanlig å feiltolke tilstanden som en forstuvnig eller en tendinitt.
• Os tibiale externum.

• Typisk er lavgradige smerter i mellomfoten som kommer og går ved belastning over noe tid (uker til måneder). Smertene tiltar ved aktivitet og bedres i hvile men ikke sjeldent kan også nattesmerter forekomme.
• Enkelte ganger kommer pasienten pga en akutt forverring av disse smertene ved et større eller mindre fottraume.
• Disponerende faktorer:
  • Ensformig mengdetrening på hardt underlag.
  • Fottøy med dårlig demping.
  • Uhensiktsmessig løpeteknikk.

• Smerte når pasienten går på tærne/hopper.
• Palpatorisk ømhet over os naviculare. Enkelte ganger har pasientene vansker med nøyaktig å lokalisere smerten og peker gjerne smerten til et sted mellom metatarsene og mediale malleol.
• Minimal/ingen hevelse.
• Sjeldent hudmisfarging.
• Legg merke til ev. disponerende anatomiske varianter
  • Metatarsus adductus (varusstilling i forfoten).
  • Pes cavus eller.
  • Kort 1. metatars sammen med lang 2. metatars.

Naviculare, område for palpatorisk ømhet

• Ofte vanskelig å se på røntgen front-, sideprojeksjon.
• Ved klinisk mistanke og negativt røntgen bør en rekvirere MR.

Behandling

• Type 1
  • 6 uker med støvelgips uten vektbelastning deretter 2 (+) uker med gågips/aircast med delbelastning.
• Type 2
  • 8 uker med støvelgips uten vektbelastning deretter 2 (+) uker med gågips/aircast med delbelastning.
• Ved kontroll 6/8 uker
  • Dersom fortsatt smerter ved palpasjon over os naviculare eller smerter ved aktiv eller passiv bevegelse av mellomfoten, bør gipsetiden forlenges.
• Type 3
  • Bør innlegges for vurdering av ortoped.

Vurderes for operativ behandling

• Fraktur går inn i den midtre tredjedel av Naviculare (type 2) eller
• Fraktur involverer cortex på 2 sider (type 3).
• Fraktur diagnostiseres over 3 mnd etter symptomdebut.
• Fraktur hos eliteidrettsutøvere (kan forkorte tiden før de er tilbake i idrett med noen få mnd).

Kontroller

• 2 uker dersom behov for gipsbytte 
• 6/8 uker for hh type 1 og type 2
• Ved fremdeles palpatoriske smerter over os naviculare eller smerter ved aktiv eller passiv bevegelse av mellomfoten etter 6/8 uker, bør gipsetiden forlenges med 2 ukers intervaller til symptomfrihet.
• Vurder MR ved fortsatte symptomer etter 10–12 ukers behandling.
• Etter tilheling og avsluttet behandling bør pasienten informeres om at det er økt risiko for refraktur og rådes til å korrigere evt. utløsende årsaker (tilpasse treningsmengden, bedre fottøy, løpe på mykere underlag, tilstrekkelig kaloriinntak, ev. vitamin D-/kalktilskudd, ev. innleggssåler dersom anatomien medfører økt belastning på naviculare, øvelser som hindrer økt belastning på naviculare osv).

Risiko for manglende eller forsinket tilheling selv ved riktig diagnose tidlig i forløpet (10–20 %). Risikoen øker ved forsinket diagnose.